胃癌高危人群胃鏡監測策略的衛生經濟學評價*

徐州醫科大學公共衛生學院(221004)

朱玫燁 薛佳殷 李 萍 黃水平△

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胃癌高危人群胃鏡監測策略的衛生經濟學評價*

徐州醫科大學公共衛生學院(221004)

朱玫燁 薛佳殷 李 萍 黃水平△

目的 基于年齡和性別，評價胃癌高危人群胃鏡監測的衛生經濟學效果，確定目前經濟水平下對胃癌高危人群進行長期胃鏡監測的最優策略。方法 構建基于胃癌自然史的Markov模型，模擬評估兩種篩查方案：每年篩查一次和每兩年篩查一次，并將沒有胃鏡篩查作為對照方案，計算質量調整壽命年、增量成本效果比等經濟學指標。結果 篩查起始年齡為40歲、45歲、50歲時，每年篩查一次的增量成本效果比(ICER)(元/QALYs)分別為23604.7、31287.4、44439.2,均小于支付意愿52000，且每年篩查一次的質量調整壽命年(QALYs)均大于每兩年篩查一次和不篩查策略，故胃鏡監測的最優策略為每年篩查一次。篩查年齡55歲時，每年篩查一次和每兩年篩查一次的ICER(元/QALYs)分別為71382.3、60537.6，不具有成本效果，故55歲后篩查效果較差。不同性別分組不改變最優策略的選擇。結論 隨著篩查年齡的不斷增大，三種策略的成本和效果均不斷降低，55歲前每年篩查一次為胃鏡監測的最優策略。

胃癌高危人群 胃鏡 衛生經濟學評價

胃癌(gastric cancer，GC)是全球范圍內最常見的惡性腫瘤之一，據世界衛生組織《全球癌癥報告2014》報道，中國新增的胃癌發病率和死亡率均居世界首位，占比均已超過40%[1]。因此，降低胃癌的發病率和死亡率是我國目前亟需解決的重大公共衛生問題。研究發現，針對胃癌高危人群進行一次性的篩查能夠產生較好的效果，同時對該人群進行一定周期的胃鏡復查是十分必要的。但國內尚未見對胃癌高危人群進行胃鏡監測的策略研究，其經濟上的可行性值得進一步探索。本研究利用Markov模型進行預測，并從衛生經濟學角度進行評價，為制定最優篩查策略提供科學依據。

資料與方法

1.研究人群

本研究將存在胃癌癌前疾病或癌前病變的人群定義為胃癌高危人群。我國人群的胃癌死亡率和發病率從40歲左右開始逐漸上升，故40歲初，研究對象進入Markov模型，全部進入胃癌高危人群狀態，假設分別實施三種不同的監測策略。

2.篩查方案

研究采取胃鏡病理活檢作為胃癌高危人群的監測手段，擬定三種監測策略：(1)不進行任何篩查，即對胃癌高危人群不采取事先確定的胃鏡檢查周期；(2)每年篩查一次，即對胃癌高危人群每年做一次胃鏡病理檢查；(3)每兩年篩查一次，即對胃癌高危人群每隔一年做一次胃鏡病理檢查。由于胃鏡檢查為有創性檢查，隨著患者年齡增大，其依從性和風險性升高，故從可行性角度出發，將循環周期定為30年。

3.模型建立

Markov模型的原理是將所研究的疾病按其對健康的影響程度劃分為不同的健康狀態，根據各狀態在某段時間內相互轉化的概率，結合健康效用值和資源消耗，通過多次循環計算，估計疾病發展的結局和費用[2]。

三種策略分別建立三個Markov模型，同時將三個Markov模型放入決策模型中進行比較。以每5歲為一個年齡組，共擬合5萬名40～60歲胃癌高危人群，根據胃癌自然發展史，將研究人群分為胃癌高危狀態、胃癌Ⅰ期、胃癌Ⅱ期、胃癌Ⅲ期、胃癌Ⅳ期和死亡6個狀態。利用TreeAge Pro2011軟件建立胃癌高危人群生命歷程，將各狀態發病率、生存率、病死率等轉化概率和費用數據等參數帶入模型，模擬其后發生胃癌及死亡的過程，以每一年為周期，計算出成本和效果、效用。

4.胃癌監測費用

門診掛號、胃鏡檢查、病理活檢等費用數據通過調查徐州市5所三級醫院獲得。胃癌各分期治療費用通過調取2010年至2015年7月間胃癌住院患者的病案資料并向長期從事胃癌相關治療的專家進行咨詢來估算。項目活動成本指為實施胃鏡監測策略而產生的成本，根據本課題前期應用人工神經網絡模型篩查胃癌高危人群的研究結果[3-4],擬定項目活動成本為46.5元/人。詳見表1。因分析期限較長，在費用計算時采用年貼現率3%，按公式V0=Vt/(1+r)t計算相當于第一年的費用，其中r為貼現率，V0為分析開始時的費用，Vt為在時間t時的費用。所有成本費用按2015年進行貼現，且由于費用數據的不確定性，設置了敏感性分析范圍，以保證研究結論的可靠性。敏感性變化范圍為1%～5%。

表1 胃癌監測費用

5.評價指標

(1)質量調整壽命年(QALYs)：指由于胃鏡監測干預而挽救的患者生命。在模型分析中，通過設置健康效用值，可直接計算出挽救的生命年數。

(2)增量成本效果比(ICER)：表示單位效果的成本，效果為壽命年或QALYs，則ICER表示每挽救一個壽命年或質量調整壽命年的成本。

增量成本效果比=增量成本/增量QALYs

6.評價方法

本研究采用的衛生經濟學評價方法為增量成本效果分析(incremental cost-effectiveness analysis)，通過比較不同篩查策略間的增量成本效果比，結合決策者的價值判斷和支付意愿，確定不同條件下的選擇[5]。據相關研究顯示[6]，一般設定每挽救一個QALYs的支付意愿為人均國內生產總值。根據國家統計局發布的最新數據，2015年我國人均GDP為5.2萬元，因此本研究的支付意愿為5.2萬元。本研究以每挽救一個生命年或一個QALYs的成本對各篩查策略進行評價和選擇，小于1個GDP即為可選方案。每一種方案與其臨近的成本更低的方案進行比較，計算ICER，如果ICER大于支付意愿則被淘汰，剩下方案中效果最大的方案即為最優方案。

結 果

1.胃癌高危人群不同篩查策略間的效果分析

不同年齡、性別分組的隊列研究結果顯示：隨著初始篩查年齡不斷增大，三種策略的成本和效果均不斷降低；每兩年篩查一次與不篩查相比，其增量成本效果比變大，每年篩查一次與每兩年篩查一次相比，其增量成本效果比也在增加。在支付意愿的前提下，篩查起始年齡為40歲、45歲、50歲時，胃鏡監測的最優策略為每年篩查一次，55歲之后篩查效果較差。不同性別分組不改變最優策略的選擇，女性組比男性組的篩查成本略高，篩查效果也較高，詳見表2～表4。

表2 不同篩查起始年齡策略組間比較

表3 男性不同篩查起始年齡策略組間比較

表4 女性不同篩查起始年齡策略組間比較

2.胃癌高危人群與普通人群不同策略間的分析

為確定胃鏡監測策略在胃癌高危人群中才有經濟學可行性。將模型研究對象設定為40歲普通人群，以便與40歲胃癌高危人群做對比。普通人群三組篩查策略的成本效果分析顯示，與不篩查相比，每年篩查一次、每兩年篩查一次的ICER值高達221956.84元/QALYs，220353.89元/QALYs，均高于支付意愿。詳見表5。

表5 普通人群40歲三組策略間的比較

討 論

本研究對三組策略進行模擬，通過計算增量成本效果比發現，每年篩查一次與另外兩個策略相比，其增量成本效果比均低于支付意愿，因此在40歲組中胃鏡監測的最優策略為每年篩查一次。考慮到研究對象年齡和性別的不同會對結果產生影響，故進行分層研究。資料顯示男性年齡標化發病率是女性的兩倍[7]，因此對男性組的篩查應比女性組的ICER高，這與我們的研究結果一致，但是性別對最優策略的選擇影響不大。

通過對目標人群篩查起始年齡研究發現，篩查起始年齡為40歲、45歲和50歲時，不論是男性組還是女性組，篩查策略組比不篩查策略組的成本效果好，最優策略為每年篩查一次。但是，若篩查起始年齡為55歲及以上時，篩查策略的效果變差，在本研究支付意愿的前提下篩查策略均不是最優策略。其主要原因可能是隨著研究對象年齡的增大，接受胃鏡檢查的依從性及風險性也越高，且胃癌死亡率不斷上升，篩查產生的效果較小。

通過比較胃癌高危人群與普通人群進行胃鏡監測策略發現，對普通人群直接進行胃鏡監測成本巨大，產生的效果很小，可以看出對普通人群直接進行胃鏡監測是不符合經濟學原理的，因此進行胃鏡監測的人群必須首先經過初篩確定為胃癌高危人群。

本研究存在一定的局限性。目前，國內對胃癌高危人群隨訪研究較少，Markov模型的一些參數只能從個別文獻獲得；同時，在實際生活中，經濟條件、社會因素、個體間生存感受等方面存在差異，研究對象的依從性不可能達到100%，通過模型難以全面模擬復雜的現實情況。但本研究建立的Markov模型在一定程度上說明在我國進行胃癌高危人群胃鏡監測能夠獲得一定經濟效益，減少因胃癌發現過晚而造成的死亡，挽救更多的QALYs，為胃癌高危人群長期隨訪策略的選擇提供依據。

[1]Katherine DC,Alfred IN.Epidemiology of gastric cancer.World J Gastroenterol,2006,12(3):354-362.

[2]王倩,金丕煥.Markov模型在衛生經濟評價的應用.中國衛生統計,2000,17(2):86-88.

[3]王慧.人工神經網絡模型在農村胃癌高危人群篩查中的應用.徐州醫學院,2013.

[4]何帥.篩查胃癌高危人群的兩種方法比較.徐州醫學院,2015.

[5]李冬艷.農村子宮肌癌篩查方案的衛生經濟學評價及經濟可行性研究.大連醫科大學,2010.

[6]宗欣,孫利華.成本效果閾值確定方法：靈活預算背景.中國衛生經濟,2012,31(3):70-72.

[7]Ahmedin J,Freddie B,Melissa M,et al.Global Cancer Statistics.CA:A Cancer Journal for Clinicians,2011,61(2):69-90.

(責任編輯：張 悅)

江蘇省科技廳社會發展項目(BE2011647)

△通信作者：黃水平，E-mail：hsp@xzmc.edu.cn