不同尿管留置時機對全身麻醉男性手術患者蘇醒期躁動影響研究*

張會娟，李 雪，張少博，田妍靜，李思遠

西安交通大學第二附屬醫院麻醉科(西安 710004)

·臨床護理·

不同尿管留置時機對全身麻醉男性手術患者蘇醒期躁動影響研究*

張會娟，李 雪，張少博，田妍靜，李思遠△

西安交通大學第二附屬醫院麻醉科(西安 710004)

目的：探討不同尿管留置時機對全身麻醉男性手術患者蘇醒期躁動的影響。方法：采用隊列研究方法，將擬實行全麻手術男性患者300例隨機分為：術前病房尿管留置組(A組，n=100)、麻醉前手術室尿管留置組(B組，n=100)和麻醉后尿管留置組(C組，n=100)三組。A組患者在清醒狀況下于病房完成尿管留置操作，B組患者在進入手術室，經尿道注入5ml 2%利多卡因后完成尿管留置操作，C組患者在手術室中，完成氣管插管全身麻醉后進行尿管留置操作。分析比較三組患者一次性尿管置入成功率、尿液中紅細胞檢出率、患者血流動力學變化情況、全身麻醉蘇醒期躁動評分。結果：三組患者一次性尿管留置成功率分別為88%、94%和95%，三組比較無統計學差異；A組尿液中紅細胞檢出率高于C組(P?0.05)，A組與B組，B組與C組間比較無統計學差異(P?0.05)；A組尿管留置時MAP、HR顯著升高或加快(P?0.05)，B組僅HR顯著增快(P?0.05)，C組均無顯著變化(P?0.05)；三組全身麻醉蘇醒期躁動發生率比較無統計學差異(P?0.05)，C組躁動評分顯著高于A、B兩組(P?0.05)。結論：全身麻醉前給予局部麻醉鎮痛藥物利多卡因可以提高置管成功率，降低患者尿道損傷風險，減輕應激反應，增加患者滿意度。

留置導尿是全身麻醉手術前一項重要護理措施，其主要目的是使患者膀胱排空，有利于暴露手術視野和手術期間液體管理[1]。由于缺乏操作指南，目前在臨床實踐中三種不同時機尿管留置方式均存在，給病房護理管理帶來極大困擾[2]。本研究的目的是通過前瞻性隊列研究，探索不同導尿時機的優缺點，為建立尿管留置臨床應用指南提供證據支持。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015-2016年在我院行全麻手術進行尿管留置的普外科男性患者300例，年齡18～80歲, 美國麻醉學會分級I-II級，意識清楚，能配合各項操作。所有患者無精神病史，無泌尿系統、中樞神經系統疾病，無術后蘇醒延遲、術后躁動病史，無情感創傷史，無濫用藥物史。利用數字隨機表法將患者分為三組：術前病房留置組(A組，n=100)、麻醉前手術室留置組(B組，n=100)和麻醉后留置組(C組，n=100)。各組患者均遵循標準操作流程進行操作[1]，所使用的材料均為駝人一次性無菌導尿包(規格16F)。

2 尿管留置方式 A組：手術前2h，在患者清醒狀況下，于病房完成尿管留置操作。B組：患者進入手術室，經尿道注入5ml 2%利多卡因后完成尿管留置操作。C組：患者在麻醉誘導后10min進行尿管留置操作。

3 觀察指標

3.1 尿管留置一次成功率比較：在尿管留置操作過程中，另外一名護士進行尿管留置成功率評判。操作成功：一次性尿管留置成功,無置管困難,無反復操作,無肉眼可見的尿道損傷存在；否則就判定為操作不成功。

3.2 尿管留置對于尿道損傷的影響：手術當日晨進行尿常規檢查,若檢查中發現尿潛血則該患者排除出本研究。尿管留置操作完成后，從尿管末端收集尿液并進行尿常規檢查。若尿常規檢查中發現非腎性紅細胞，則判斷為尿道黏膜損傷。

3.3 尿管留置對于患者血流動力學影響：從患者進行尿管留置操作前10min開始，每隔5min記錄患者的血壓、心率，直至尿管留置完成后10min。

3.4 尿管留置對蘇醒期躁動發生率和嚴重程度的影響： 患者在蘇醒期躁動評分。 0分：安靜、合作； 1分：有對尿管留置的言語抗拒； 2分：存在對于尿管的抗拒動作, 但口頭制止即可； 3分：激烈頭、肢體掙扎, 需要按壓制動。術后躁動評分大于等于1分即認為發生了尿管留置所引起的蘇醒期躁動。

3.5 尿管留置對術后舒適度的影響：患者返回病房24h內按主觀感受對尿管舒適程度進行評分。1分：非常不滿意；2分：不滿意；3分：比較滿意；4分：滿意；5分：非常滿意。

4 統計學方法 采用Graphpad prism 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，采用單因素方差分析，定性資料采用卡方檢驗。P≤0.05時認為有統計學差異。

結 果

1 三組患者年齡、手術方式等一般資料比較 三組比較無統計學差異(P>0.05)。A、B、C三組一次導尿成功率分別為88%、94%和95%，相互比較無統計學差異(P=0.156)。

2 三組患者尿液中紅細胞檢出率比較 A組患者檢出率(62%)顯著高于C組(37%)(P=0.0007)；然而A組檢出率與B組(48%)(P=0.0644)，以及B組與C組(P=0.1524)患者尿液中紅細胞檢出率比較沒有統計學差異(P>0.05)。

3 三組行尿管留置前與其行尿管留置時平均動脈壓(MAP)和心率(HR)的變化 A組患者行尿管留置時MAP顯著升高(P=0.0185)，HR也相應增快(P<0.0001)；B組患者行尿管留置時HR顯著增快(P=0.035)，但MAP沒有顯著變化(P=0.4722)；C組患者進行尿管留置前后無論MAP還是HR都沒有顯著改變(P>0.05),見表1。

表1 各組患者導尿時和導尿前血流動力學變化比較±s)

注：與尿管留置前比較，△P≤0.05

4 各組患者在手術后由于尿管留置所引起的術后躁動評分比較 三組患者全麻蘇醒期躁動發生率比較有統計學差異(P=0.006)；相對于A組(P=0.014)和B組(P=0.006)而言，C組患者蘇醒期躁動發生率顯著升高。此外，C組患者躁動評分要顯著高于A組(P=0.0166)和B組患者(P=0.0032)，見表2。

表2 各組患者與尿管留置相關的術后躁動評分比較

注：與C組比較，△P≤0.05

5 三組患者對于尿管留置操作滿意度評分 A組患者滿意度評分(1.70±0.21)分最低，B組(2.90±0.28)評分較A組評分有所升高(P=0.0014)， 而C組患者滿意度評分(4.4±0.22)又顯著高于A組(P<0.0001)和B組(P=0.0003)。

討 論

目前對于手術患者尿管留置時機沒有統一標準，是因為對不同時機優缺點認識模糊所致。羅明琴等[3]發現麻醉前尿管留置可以顯著改善術后患者舒適度，減少并發癥，促進快速康復。郭鑫等[2]發現，全麻前進行尿管留置可以降低術后患者蘇醒期躁動的發生。然而，也有研究證據認為，全麻后進行尿管留置有益于患者。王婧[4]認為，麻醉后行尿管留置操作可以有效增加成功率和尿道損傷，降低病人不適。蔡虹等[5]認為，全麻后15min后行尿管留置，可以顯著減少患者術后躁動，增加術后尿管舒適度。還有學者提出，為了降低患者的不適感和血流動力學波動，可以在患者進入手術室，麻醉醫生給予少量鎮靜和鎮痛藥物，但尚未開始全麻誘導患者，處于清醒狀態時完成留置導尿。例如，蔣芝英等[6]發現，麻醉前用藥15min后行尿管留置可以降低患者尿道損傷。李玉輝[7]發現，全麻前給予患者少量鎮靜藥物后行尿管留置操作，可以顯著減少蘇醒期躁動發生，并增加患者舒適度。

本研究首次對三種尿管留置時機進行了隊列研究分析，結果發現患者術前在病房清醒狀態下進行尿管留置操作尿道黏膜損傷率最高、血流動力學變化最劇烈，且不滿意程度最高。這是因為由于尿道本身有豐富的神經支配，使患者對于痛覺、觸覺刺激非常敏感[3]。因此，患者在操作前后血壓、心率的變化最為劇烈。此外，患者尿液中檢測出紅細胞的比例也最高，提示在清醒狀態下進行操作容易導致尿道黏膜損傷。這些因素都造成患者對尿管留置操作持排斥心理。因此，全麻后操作的滿意度要顯著高于患者清醒狀態時操作。本研究顯示，全麻后尿管留置可以顯著增加患者蘇醒期躁動發生率，這與郭鑫[2]等研究結果一致。這可能是由于麻醉后尿管留置使患者失去了大腦皮層對于尿道刺激癥狀的適應過程，患者在全麻蘇醒期大腦網狀激活系統還未完全恢復，意識尚未完全清醒時機體對于尿道不適感和疼痛刺激的一種自然生理反應。

在手術室內給予患者鎮痛藥后再進行尿管留置操作，蘇醒期躁動評分與在病房操作組類似，顯著低于全麻后操作組，提示全麻前給予鎮痛藥物可以有效減輕尿管留置操作帶給患者的不適感，同時又可以使患者大腦皮層對于這一操作存在一個適應過程，因而降低了蘇醒期躁動的發生。盡管鎮痛藥物可以顯著降低不適感，由于尿管留置操作本身對于患者是一種不愉快的經歷，因此，患者在滿意度調查時仍然存在傾向性，表現為本研究中B組患者滿意度評分顯著高于A組，而低于C組。此外，患者在尿管留置前后血壓和心率變化也反映出患者主觀感受這一因素點影響。在本研究中，B組患者心率在尿管留置操作后顯著升高，但血壓沒有明顯變化，提示預先注射鎮痛藥物已經可以防止尿管操作造成的疼痛應激，但患者還會因為緊張、焦慮等原因導致的心率升快。

綜上所述，全麻前給予局部麻醉鎮痛藥物利多卡因可以提高置管成功率，降低患者尿道損傷風險，減輕應激反應，增加患者滿意度，且不增加患者蘇醒期躁動，值得臨床推廣使用。

[1] 那彥群, 葉章群, 孫穎浩, 等. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2014：36-38.

[2] 郭 鑫, 邱秋英, 萬偉蘭. 全麻前后留置導尿管對男性手術患者蘇醒期躁動及循環的影響[J]. 中國現代醫生, 2011, 49(24):124-126.

[3] 羅明琴, 李曉芳, 張玉清. 男性患者術前留置尿管時機的臨床觀察[J]. 青海醫藥雜志, 2013, 43(8):54-55.

[4] 王 婧. 手術病人術前留置導尿的時機探討[J]. 中國實用神經疾病雜志, 2010, 13(19):79-80.

[5] 蔡 虹. 全麻手術患者不同留置導尿時機臨床效果比較及護理體會[J]. 臨床合理用藥雜志, 2010, 3(18):109-110.

[6] 蔣芝英, 甘明艷, 吳夏云, 等. 手術前病人導尿時機的研究[J]. 護理研究, 2004, 18(9):759-760.

[7] 李玉輝, 李 萍. 手術室護理干預對全麻前留置導尿管男性患者蘇醒期躁動的影響[J]. 當代護士(上旬刊), 2012, (9):36-37.

(收稿：2017-01-03)

*國家自然科學基金資助項目(31300675)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.07.057

△通訊作者