重癥超聲與PiCCO監測指導感染性休克液體復蘇的效果比較

王斌　王白永　唐文學+林樂清

[摘要] 目的 探討分析感染性休克患者采用重癥超聲與脈波指示劑連續心排血量法（PiCCO）對比監測指導液體復蘇的效果。 方法 選擇2016年1～10月因嚴重膿毒癥/感染性休克進入我院重癥醫學科且有液體復蘇指征的患者40例作為研究對象，隨機分為兩組：對照組采用PiCCO，試驗組采用重癥超聲。對比兩組監測指導液體復蘇的效果。 結果 兩組患者的一般血流動力學參數差異無統計學意義（P>0.05），兩組患者復蘇6 h后SBP、DBP、MAP、CVP均要比0 h明顯改善（P<0.05）；對照組復蘇6 h、12 h、24 h累計輸注的液體量要明顯多于試驗組，對照組復蘇6 h、12 h的尿量要明顯少于試驗組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組24 h尿量差異無統計學意義（P>0.05），對照組復蘇6 h、12 h、24 h液體正平衡多于試驗組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組在6 h復蘇達標人數方面差異無統計學意義（P>0.05），兩組在血管活性藥物用量、28 d病死率方面差異無統計學意義（P>0.05），對照組需CRRT人數12例（60.0%），明顯高于試驗組的3例（15.0%），差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 重癥超聲監測指導感染性休克液體復蘇臨床價值更加明顯，值得臨床應用。

[關鍵詞] 重癥超聲；PiCCO；感染性休克；液體復蘇

[中圖分類號] R459.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）17-0004-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of critical ultrasound and pulse wave indicator continuous cardiac output （PiCCO） in monitoring and guiding fluid resuscitation of patients with septic shock. Methods A total of 40 patients with severe sepsis/septic shock who had the signs of liquid resuscitation in the Department of Intensive Medicine of our hospital from January to October 2016 were chosen as the study objects. The patients were randomly divided into two groups. The control group was treated with PiCCO， and the experimental group was given critical ultrasound. The effect of monitoring and guiding liquid resuscitation between the two groups was compared. Results There was no statistically significant difference in general hemodynamic parameters between the two groups（P>0.05）. The SBP， DBP， MAP and CVP of the two groups were significantly improved after 6 h resuscitation compared with those at 0 h（P<0.05）. The cumulative amount of the liquid infusion in the control group was significantly higher than that in the experimental group within resuscitation of 6 h， 12 h and 24 h. The urine volume of the control group was significantly lower than that of the experimental group within resuscitation of 6 h and 12 h， and there was significant difference between the two groups（P<0.05）. There was no significant difference in urine 24-hour volume between the two groups（P>0.05）. The positive balance of the liquid in the control group was more than that in the experimental group at resuscitation of 6 h， 12 h and 24 h， and the difference between the two groups was significant（P<0.05）. There was no significant difference in the number of standards at 6 hours of resuscitation between the two groups（P>0.05）. There were no significant differences in the number of vasoactive drugs and the 28-day mortality between the two groups（P>0.05）. The number of CRRT needed was 12 cases （60.0%） in the control group， significantly higher than 3 caess（15.0%） of the experimental group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The critical ultrasound has more obvious clinical value in monitoring and guiding the liquid resuscitation of septic shock and deserves clinical application.

[Key words] Critical ultrasound； PiCCO； Septic shock； Liquid resuscitation

目前臨床中，針對臨床液體復蘇監測比較認可的是采用脈波指示劑連續心排血量法（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）[1]，但是這種方式屬于有創方法，存在一定的臨床局限性[2]。而隨著床旁超聲技術的不斷發展，重癥超聲在臨床的應用效果越來越明顯，本文對40例研究對象采取不同的方式進行監測，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年1～10月因嚴重膿毒癥/感染性休克進入我院ICU的患者40例作為研究對象，納入標準：①感染性休克診斷標準、液體復蘇指征均符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》推薦意見[3]；②患者了解本次試驗并簽署知情同意書。排除標準：①惡性腫瘤、急性肝功能衰竭[4]；②存在PiCCO置管禁忌證者[5]；③無法進行超聲檢查者。40例研究對象采用隨機數字表法分為對照組和試驗組。對照組20例，男13例（65.0%），女7例（35.0%）；年齡56～79歲，平均（72.36±8.43）歲。試驗組20例，男14例（70.0%），女6例（30.0%），年齡59～85歲，平均（73.02±8.53）歲。兩組研究對象在年齡、性別等一般資料方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用PiCCO監測：20例研究對象均平臥，經顱內或鎖骨下靜脈留置深靜脈導管，經股動脈置入PiCCO導管，將導管電機連接至帶有PiCCO模塊的監護儀，深靜脈監測中心靜脈壓端連接PiCCO溫度傳感器。根據PiCCO監測結果進行液體復蘇等。

試驗組采用超聲監測：做好前期準備工作，完成超聲心電圖的連接之后使用1～5 MHz的心臟探頭在胸骨左緣第2～4肋間隙，獲得患者胸骨旁長軸切面，了解患者各個心腔大小、心臟收縮功能。調成M模式，并將取樣線置于二尖瓣腱索水平，垂直于室間隔和左室后壁，測量左室舒張末內徑、收縮末內徑。將心臟探頭置于心尖部，將指示點方向朝向患者左肩，獲得患者心尖四腔心切面，并描記患者心內膜界面。利用超聲儀自動計算左室舒張末容積、左室收縮末容積、心輸出量、左室射血分數值。

液體復蘇終止目標：MAP≥65 mmHg；②尿量≥0.5 mL/（kg·h）；③ScvO2≥70%[9]。

1.3 觀察指標

對比兩組一般血流動力學參數、復蘇液體量、尿量；比較兩組6 h復蘇達標人數；對比兩組終點事件，包括血管活性藥物用量、需CRRT人數、28 d病死率。

1.4 統計學方法

應用 SPSS 20.0軟件分析數據，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料采用百分比表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般血流動力學參數、復蘇液體量、尿量比較

兩組患者的一般血流動力學參數差異無統計學意義（P>0.05），兩組患者復蘇6 h后SBP、DBP、MAP、CVP均要比0 h明顯改善（P<0.05）。對照組復蘇6 h、12 h、24 h累計輸注的液體量要明顯多于試驗組，對照組復蘇6 h、12 h的尿量要明顯少于試驗組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組24 h尿量差異無統計學意義（P>0.05），對照組在復蘇6 h、12 h、24 h液體正平衡多于試驗組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組6 h復蘇達標人數比較

對比分析發現，對照組6 h復蘇達標人數14例（70.0%），與試驗組6 h復蘇達標15例（75.0%）比較，差異無統計學意義（χ2=0.201，P>0.05）。

2.3 兩組終點事件比較

對比兩組終點事件，兩組在血管活性藥物用量、28 d病死率方面差異無統計學意義（P>0.05）；對照組需CRRT人數12例（60.0%），明顯高于試驗組的3例（15.0%），差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

感染性休克在臨床中也被稱為膿毒性休克。臨床中感染性休克患者的病死率達到30%～60%，是ICU危重患者死亡的主要原因[6，7]。有相關研究顯示嚴重感染和感染性休克患者在6 h內完成早期目標性液體復蘇治療（early goal-directed therapy，EGDT），其病死率可降低16%[8，9]。也有相關研究顯示全新舒張末期容積指數（golbal end-diastolic volume index，GEDI）能夠精確指導全麻患者及膿毒性休克患者容量管理，避免盲目復蘇，減少機械通氣時間，縮短住ICU時間[10-12]。隨著老齡化社會的進展，感染性休克患者在臨床上會越來越多，關于感染性休克患者的液體復蘇這個臨床棘手的問題也會日益突出，需要簡便有效的措施指導臨床。國內外指南中將中心靜脈壓（CVP）作為感染性休克患者液體復蘇的初始目標之一[13]。液體復蘇的目的是增加患者心輸出量，改善患者組織灌注水平和增加氧輸送[14]。但是，如何避免出現液體過度治療的情況，就需要在液體復蘇的過程中能夠建立起一個實時、客觀、準確、有效并且可以在床邊操作的容量與心功能監測方法[15]。

PiCCO監測儀采用的方法結合了經肺溫度稀釋技術和動脈脈搏波型曲線下面積分析技術[16]，將血流動力學的監測由壓力監測發展到容量監測[17]。這種方式創傷比較小，能夠獲得肺水等多個血流動力學參數[18]，在臨床中的應用越來越廣泛。PiCCO監測儀中使用到的熱稀釋技術能夠獲得患者非連續性的CO等容量參數[19]，而動脈脈搏波型曲線下面積分析技術則能夠獲得心輸出量等參數，多項臨床研究顯示針對感染性休克患者采用PiCCO監測儀指導液體復蘇能夠減少患者住ICU時間[20]。

重癥超聲比傳統超聲檢查的優勢在于更加注重對某一個臟器病變的檢查與描述[21]。重癥超聲能夠在患者血流動力學發生改變的當下就進行超聲檢查，減少了中間時間的延遲，能夠將整個檢查過程貫穿至整個治療過程中，重癥超聲在鑒別休克類型、評估容量狀態方面有著重要臨床意義。重癥超聲是床旁超聲檢查，這種檢查方式可實現反復進行，根據評估的結果調整治療方案，可實現連續、動態監測，優化心臟功能[22]，從而達到目標導向的超聲評估。特別是在鑒別呼吸困難的原因、評估容量狀態及容量反應性、指導液體復蘇、引導血管穿刺等方面具有重要價值，加上超聲的快捷、無創、無輻射、低成本，已經成為重癥醫學中非常重要的輔助檢查技術。

通過對本次試驗研究結果進行對比分析發現，重癥超聲顯現出更加明顯的臨床優勢，但是兩種方式都無法改善28 d病死率。

綜上所述，重癥超聲監測指導感染性休克液體復蘇具有更加明顯的臨床價值，值得臨床應用。本次研究的不足之處在于納入樣本量較小，在后續的相關研究中仍然需要大樣本的研究。

[參考文獻]

[1] 鄭喜勝，張海洋，倪猛，等. 老年重癥感染性休克患者PICCO監測儀應用的研究[J]. 中華醫院感染學雜志，2016， （6）：1247-1249.

[2] Yan WY，Wang LJ. [Pulse indicator continuous cardiac output measurement-guided treatment aids two pediatric patients with severe acute pancreatitis complicated with acute respiratory distress syndrome][J]. Chinese Journal of Pediatrics，2014，52（9）：693-698.

[3] 劉亞林，鄒帥，趙中林，等. PiCCO監測技術在感染性休克患者液體復蘇及血管活性藥物應用中的指導作用[J]. 中華醫院感染學雜志，2016，26（10）：2254-2256.

[4] 梁金鑫，張琪，任曉旭，等. 無創血流動力學監測在感染性休克患兒早期液體復蘇中的應用[J]. 北京醫學，2016，38（7）：698-702.

[5] Telman Gregory，Kouperberg Efim，Sprecher Elliot，et al. Duplex ultrasound verified by angiography in patients with severe primary and restenosis of internal carotid artery[J]. Annals of Vascular Surgery，2006，20（4）：478-481.

[6] Mokhtari-Dizaji Manijhe，Montazeri Mahmood，Saberi Hajir. Differentiation of mild and severe stenosis with motion estimation in ultrasound images[J]. Ultrasound in Medicine & Biology，2006，32（10）：1493-1498.

[7] 伍義，馬月丹，吳壽坤. PICCO容量性指標在感染性休克液體復蘇中的臨床應用[J]. 現代中西醫結合雜志，2013，22（1）：16-17，53.

[8] Aubé Christophe，Winkfield Betsy，Oberti Frédéric，et al. New Doppler ultrasound signs improve the non-invasive diagnosis of cirrhosis or severe liver fibrosis[J]. European Journal of Gastroenterology and Hepatology，2004，16（8）：743-751.

[9] Sreedhar B，Yeung CK，Leung VYF，et al. Ultrasound bladder measurements in children with severe primary nocturnal enuresis：Pretreatment and posttreatment evaluation and its correlation with treatment outcome[J]. The Journal of Urology，2008，179（4）：1568-1572.

[10] 葛鳳，高燕，柳云恩. PICCO在感染性休克合并急性呼吸窘迫綜合征中應用[J]. 創傷與急危重病醫學，2014， 2（6）：357-360.

[11] Jekovec-Vrhovsek Maja，Kocijancic Andreja，Prezelj Janez. Quantitative ultrasound of the calcaneus in children and young adults with severe cerebral palsy[J]. Developmental Medicine and Child Neurology，2005，47（10）：696-698.

[12] 唐宇濤，俞寧. 脈搏指示連續心輸出量監測在感染性休克患者早期液體復蘇中的臨床價值[J]. 檢驗醫學與臨床，2015，12（11）：1508-1510.

[13] Bastek JA，Paré E，Wang E，et al.Limitations of ultrasound in diagnosing intrauterine growth restriction in severe preeclampsia[J]. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine，2010，22 （22）：1039-1044.

[14] Rickes S，Uhle C，Kahl S，et al. Echo enhanced ultrasound：A new valid initial imaging approach for severe acute pancreatitis[J]. Gut，2006 ，55（1）：74.

[15] 劉龍群，張偉文. 生脈注射液對感染性休克患者血清C-反應蛋白、降鈣素原及TNF-α的影響[J]. 中國現代醫生，2013，51（17）：88-90.

[16] 伍海斌，孫小聰，黃河. 不同血管活性藥物對感染性休克患者血流動力學和組織氧代謝的影響[J]. 中國現代醫生，2011，49（21）：63-64，66.

[17] 張博，丁開方，楊東星，等. 床旁超聲在感染性休克患者血流動力學監測中的臨床研究[J]. 河北醫科大學學報，2017，（1）：16-19.

[18] 劉亞林，鄒帥，趙中林，等. PiCCO監測技術在感染性休克患者液體復蘇及血管活性藥物應用中的指導作用[J]. 中華醫院感染學雜志，2016，（10）：2254-2256.

[19] 魏宏義，胡敏紅. PICCO容量性指標在感染性休克液體復蘇中的臨床應用[J]. 轉化醫學電子雜志，2015，（11）：17-18，20.

[20] 唐宇濤，俞寧. 脈搏指示連續心輸出量監測在感染性休克患者早期液體復蘇中的臨床價值[J]. 檢驗醫學與臨床，2015，（11）：1508-1510.

[21] 宋佳. 重癥超聲與PiCCO對比監測指導感染性休克液體復蘇[D].浙江中醫藥大學，2016.

[22] 肖水明，吳京蘭，張海鋼，等. PICCO監測在重癥感染患者早期液體復蘇治療中的臨床應用[J]. 湘南學院學報（醫學版），2012，（4）：15-18.

（收稿日期：2017-04-02）