腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效分析

馬瑞斌　徐彥輝　李學婷　柯穎

[摘要] 目的 探討和分析腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效。 方法 選擇2015年12月～2016年12月我院收治的80例膽囊結石合并膽總管結石患者作為研究對象，均為擇期手術，根據手術方法不同分為兩組，每組40例。觀察組實施腹腔鏡聯合膽道鏡手術，對照組實施開腹手術。比較觀察組與對照組患者的手術時間、出血量、術后肛門排氣時間、住院時間及術后并發癥情況。 結果 觀察組無中轉開腹病例及手術死亡病例。觀察組患者的手術時間長于對照組，但出血量少于對照組，術后肛門排氣時間及住院時間短于對照組，組間比較差異具有顯著性（P<0.05）。觀察組患者術后未發生膽道感染、胰腺炎、膽道殘余結石及胃腸損傷，其并發癥發生率為2.5%，明顯低于對照組的35.0%，組間比較差異具有顯著性（P<0.05）。 結論 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石較開腹手術效果好，值得臨床推廣和應用。

[關鍵詞] 膽囊結石合并膽總管結石；腹腔鏡聯合膽道鏡；并發癥；開腹手術

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）17-0039-03

[Abstract] Objective To investigate and analyze the clinical effect of laparoscopy combined with choledochoscopy in treatment of cholecystolithiasis with choledocholithiasis. Methods From December 2015 to December 2016 in our hospital， 80 cases of cholecystolithiasis and choledocholithiasis patients were selected as the research objects， all for elective surgery， according to the different surgical methods were divided into two groups， 40 cases in each group， the observation group received laparoscopic surgery combined with choledochoscopy， the control group received open surgery. The operation time， blood loss， postoperative anal exhaust time， hospitalization time and postoperative complications were compared between the observation group and the control group. Results There was no conversion to open surgery and death in observation group. The operation time of the observation group was longer than that of the control group， but the amount of bleeding was less than that of the control group， the postoperative anal exhaust time and hospitalization time were shorter than those of the control group， and the difference was significant（P<0.05）. The patients in the observation group did not occur biliary tract infection， pancreatitis， biliary residual stones and gastrointestinal injury after surgery， the incidence rate of complications was 2.5%， was significantly lower than that in the control group（35.0%）， the difference was significant between groups（P<0.05）. Conclusion Laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of cholecystolithiasis with choledocholithiasis has better effect， and is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis； Laparoscopy combined with choledochoscopy； Complication； Open surgery

膽囊結石合并膽總管結石是外科的常見病、多發病，屬于急腹癥范疇，需及時采用手術治療[1]。傳統開腹手術創傷大、出血多、術后并發癥多，患者耐受性差。隨著腹腔鏡技術的不斷發展與進步，微創手術逐漸代替傳統開腹手術越來越廣泛地應用于膽囊結石合并膽總管結石治療中，并取得了較好的效果[2-3]。選擇2015年12月～2016年12月我院應用腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石40例，并與同期應用傳統開腹手術治療的40例膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床效果進行對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年12月～2016年12月我院收治的80例膽囊結石合并膽總管結石患者作為研究對象，均為擇期手術。排除合并嚴重肝腎功能不全、凝血障礙及急性胰腺炎或急性膽管炎、右上腹手術史、妊娠期等患者。其中男50例、女30例，年齡38～72歲。其中發熱16例、寒戰13例、腹痛75例。膽總管直徑（1.3±0.6）cm。根據手術方法不同分為觀察組與對照組，每組40例。兩組膽囊結石合并膽總管結石患者的性別、年齡、病程、合并基礎疾病等臨床資料組間比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。兩組患者的一般資料比較見表1。

1.2手術方法

觀察組實施四孔法腹腔鏡手術，全麻。常規解剖膽囊三角，斷扎膽囊動脈，結扎膽囊管上端后先不急于切斷，助手將膽囊向外上方適度牽拉，暴露膽總管。于膽總管前方縱行切開 0.5～1 cm，吸凈溢出的膽汁。經右鎖骨中線Trocar置入膽道鏡，用取石籃取出結石；對于泥沙樣結石，于膽總管遠端插入導尿管，用生理鹽水沖出結石。較大的結石經劍突下切口直接用膽道取石鉗取出。

對照組采取開腹手術治療，全麻下實施膽囊切除，再切開膽總管取出內部結石，常規置管引流。

1.3觀察指標

比較觀察組與對照組患者的手術時間、出血量、術后肛門排氣時間、住院時間及術后并發癥情況。

1.4統計學方法

數據分析應用SPSS20.0統計學軟件，其中計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組各項手術觀察指標比較

實施腹腔鏡手術的觀察組患者結石清除率為100%。觀察組無中轉開腹病例及手術死亡病例。觀察組患者的手術時間為（128.4±13.5）min長于對照組（110.6±12.3）min，但出血量（37.7±6.2）mL少于對照組（78.2±11.7）mL，術后肛門排氣時間（1.81±0.22）d及住院時間（7.2±1.2）d短于對照組（2.90±0.15）d、（12.6±2.6）d，組間比較差異具有顯著性（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術后并發癥比較

觀察組患者術后未發生膽道感染、胰腺炎、膽道殘余結石及胃腸損傷，其并發癥發生率為2.5%，明顯低于對照組的35.0%，組間比較差異具有顯著性（χ2=8.72，P<0.05）。見表3。

3討論

隨著人們生活水平的不斷提高及高脂飲食習慣的增加，使膽囊結石合并膽總管結石的發病率逐年升高。膽囊結石合并膽總管結石常繼發于膽囊結石，膽囊結石患者中7%～21%的患者同時合并有膽總管結石[4]。因此，采用合理有效的手術方法治療可降低術后并發癥的發生率，縮短住院時間，利于患者術后恢復。

以往開腹手術雖然取得較好的手術效果，留置T管可以有效減少患者術后出現膽漏并發癥，并為患者開腹膽囊切除聯合膽總管取石術后膽管內殘余結石的有效治療預留取石的通道，但手術創傷較大，且術后并發癥較多，患者術后恢復慢。且高齡患者及患有其他基礎疾病的患者術中需承擔較大的風險[5]。

近年來隨著微創技術的不斷發展與進步，腹腔鏡技術不斷得到提高，其在肝膽外科的應用越來越廣泛，成為膽囊結石合并膽總管結石首選的治療方法[6-9]。腹腔鏡下膽道鏡檢查視野清晰，可全程探查肝內外膽管，了解膽管直徑及結石的大小、部位及數量，還可檢查膽管有無其他病變，尤其是壺腹部有無狹窄和占位，充分發揮了內鏡治療和微創優勢[10-13]。手術在腹腔鏡下一次性完成，較好地保護了括約肌，對周圍組織損傷小，患者術后痛苦輕，并發癥少，住院時間短，術后恢復快，真正實現了微創理念[14-15]。

鄒治義等[16]將95例膽總管結石患者分為兩組，研究組患者行腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療，對照組行傳統開腹手術治療，結果顯示，研究組患者術中出血量、術后胃腸道恢復時間、住院時間均明顯少于或短于對照組，差異具有顯著性（P<0.05）。研究組患者術后鎮痛率顯著低于對照組，差異具有顯著性（P<0.05），研究組患者術后切口感染率明顯低于對照組，差異具有顯著性（P<0.05），證實腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石安全有效，能夠減少術中出血量，縮短住院時間，降低術后并發癥的發生率，從而有利于促進疾病盡快恢復。

本研究表2、3結果顯示，與對照組比較，觀察組患者的手術時間（128.4±13.5）min較長，出血量（37.7±6.2）mL較少，術后肛門排氣時間（1.81±0.22）d及住院時間（7.2±1.2）d較短，且觀察組患者的并發癥發生率為2.5%，明顯低于對照組的35.0%，差異具有顯著性（P<0.05），與劉卓民[17]報道的觀點是相符的，說明腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石較開腹手術具有出血少、患者術后恢復快、并發癥少等顯著優勢。但通過臨床實踐證實，必須嚴格掌握手術適應證，而且要求醫生必須熟練掌握腹腔鏡和膽道鏡的操作技術[18，19]。

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（收稿日期：2017-03-13）