不同微創手術方案治療腎結石的療效和安全性比較

馬德爽　何花+薛久巍+苗春興

[摘要] 目的 探討經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）和輸尿管硬鏡鈥激光碎石術治療直徑>2 cm腎結石的療效和安全性。方法 回顧性分析2011年2月～2013年2月收治>2 cm的 70例腎結石患者的臨床資料及其治療方法，A組30例采用經皮腎鏡碎石取石術（PCNL），B組40例采用輸尿管硬鏡鈥激光碎石術治療>2 cm腎結石。比較并分析兩組治療方法的一期手術結石清除率、手術時間、手術中出血量、手術并發癥、總結石的清除率、住院天數及住院費用。 結果 A組和B組一期手術結石清除率分別為86.67%和60.00%（P<0.05）；A組手術時間、術中出血量、輸血率、住院時間、住院費用與并發癥率明顯低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 對于直徑>2 cm腎結石，經皮腎鏡碎石取石術與輸尿管硬鏡鈥激光碎石術療效相近，但經皮腎鏡碎石取石術還具有創傷性小、住院天數短及住院費用低的優勢。

[關鍵詞] 腎結石；經皮腎鏡碎石術；輸尿管硬鏡激光碎石術；安全性

[中圖分類號] R692.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）17-0036-03

[Abstract] Objective To discuss the effect and safety of percutaneous nephrolithotomy （PCNL） and ureteroscope holmium laser lithotripsy （HLL） in treatment of renal calculus >2 cm in diameter. Methods A total of 70 patients with renal calculus treated in our hospital from February 2011 to February 2013 were reviewed. 30 patients in group A were treated by PCNL， and 40 patients in group B were treated by ureteroscope HLL. The clearance rate of calculus at first stage of surgery， operation duration， blood loss during operation， complications after operation， overall clearance rate of calculus， hospital stay duration， and hospitalization cost were compared between two groups. Results The clearance rates of calculus at first stage of surgery were 86.67% and 60.00% in group A and group B （P<0.05）. The operation duration， blood loss during operation， rate of blood transfusion， hospital stay duration， hospitalization cost， and incidence rate of complications were significantly lower in group A than those in group B（P<0.05）. Conclusion For renal calculus >2 cm in diameter， the clinical effects are similar between PCNL and HLL， but PCNL shows smaller invasion， shorter hospital stay， and lower cost.

[Key words] Renal calculus； Percutaneous nephrolithotomy； Ureteroscope holmium laser lithotripsy； Safety

中華醫學會泌尿外科分會認為經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）可推薦為治療直徑>2 cm腎結石的首選方案[1]。目前，隨著近年來臨床上輸尿管鏡設備和技術的不斷進步，輸尿管硬鏡鈥激光碎石術也常用來治療>2 cm的腎結石，本次調查系統性回顧了2011年2月～2013年2月運用PCNL與同期輸尿管硬鏡鈥激光碎石術治療>2 cm的70例腎結石患者的臨床資料，探討最佳微創方法治療腎結石的療效和安全性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究所有研究對象均為腎結石患者，結石直徑>2 cm，排除心、肺功能異常者，均無手術禁忌證。共納入70例患者，其中男56例，女14例；年齡19～75歲，平均（41.5±3.6）歲。按手術方法不同隨機分為PCNL組（A組）和輸尿管硬鏡激光碎石術組（B組）。患者均經過泌尿系統的B超、尿路平片（KUB）、靜脈尿路造影（IVU）及CT掃描等檢查來確診并了解腎積水的程度。A組30例，男24例，女6例；結石大小約（2.06±1.64）cm；多發性腎結石12例，鹿角型結石10例，鑄型結石8例；22例合并中輕度腎積水，8例合并重度腎積水；B組40例，男32例，女8例；結石大小約（2.18±1.26）cm；多發性腎結石18例，鹿角型結石16例，鑄型結石6例；28例合并中輕度腎積水，12例合并重度腎積水；兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 手術方法

所有患者皆采取連續硬膜外麻醉或靜脈復合麻醉，PCNL組患者體位采取膀胱截石位，用輸尿管鏡進入患側輸尿管，留置7F輸尿管導管到達腎盂，保持生理鹽水持續灌注，形成人工腎積水。然后患者改為俯臥位，腹部下墊一枕頭，使腰部抬高，使用B超定位選用穿刺針穿刺腎中盞，到達目標腎盞后，拔出針芯，同時推注生理鹽水，如有尿液溢出，證實穿刺成功并置入超硬引導，后使用筋膜擴張器沿導絲擴張通道至18F，留置18F的Peel-way鞘，建立經皮腎鏡碎石取石通道。根據結石硬度，選取氣壓彈道碎石系統或聯合超聲碎石系統，術畢并留置16F腎造瘺管約2 h，拔除腎造瘺管前常規復查KUB，確認引流管位置、碎石情況及有無造影劑外溢的情況，常規給予抗感染治療及對癥治療。B組：取9.8F輸尿管鏡聯合鈦激光碎石，術后患者患側置雙J管，術后第2天復查KUB明確碎石效果及檢查雙J管的位置。

1.3 療效評價[4]

1個月后拔除雙J管復查泌尿系B超、KUB及CT檢查，顯示無殘石或結石殘塊<2 mm，并且無臨床癥狀則判定為碎石成功。

1.4 統計學方法

本研究采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一期手術結石清除率及總結石清除率比較

A組一期手術結石清除率為86.67%（26/30），B組為60.00%（24/40）（P<0.05）；B組總結石清除率為85.00%（34/40），A組一期手術清除率與B組總結石清除率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組術中情況比較

兩組術中情況比較，A組在手術時間、術中出血量、輸血率等方面明顯低于B組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術后情況比較

A組的住院時間、住院費用、并發癥明顯少于B組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

對于直徑>2 cm腎結石，經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）可推薦為治療的首選方案[1]。姜道彬等[2]認為經皮腎鏡取石術（PCNL）是利用先進的影像學聯合腔內操作和各種碎石設備的基礎上治療腎結石，具有創傷性小、高結石清除率、術后恢復較快等優點。Chung BI等[3]也報道了關于利用輸尿管鏡治療1～2 cm的腎結石，結石清除率為67%。隨著輸尿管軟鏡技術的不斷成熟發展，輸尿管鏡已能夠用于更大結石的治療[4-7]。馬德權[8]報道經皮腎鏡取石術治療87例腎結石患者，手術均成功，經皮腎鏡取石術對鹿角形結石及多發性結石等復雜性腎結石的治療效果明顯提高；結石類型是術中和術后出血的主要影響因素，可明顯增加出血的可能性。

研究發現輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療>2 cm的腎結石，一期手術結石的清除率為58.5%，二期手術的結石清除率為87.0%，三期手術的結石清除率為96.7%[9-10]。本研究也有類似結果， PCNL組和輸尿管硬鏡鈥激光碎石術組一期手術結石清除率分別為86.67%、60.00%（P<0.05）；輸尿管硬鏡鈥激光碎石術組總膽結石清除率為85.00%（34/40），A組一期手術清除率與B組總膽結石清除率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。表明經過二期手術后輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的結石清除率與經皮腎鏡碎石取石術效果相同，能有效清除結石[11-14]。楊嗣星等[15]研究報道關于對微創治療直徑<3 cm腎結石，發現輸尿管硬鏡和軟鏡鈦激光碎石組和經皮腎鏡鈦激光碎石取石組手術時間分別為（117.0±36.5）min、（90.0±18.3）min，一期手術的結石清除率分別為94%、92%；血紅蛋白分別下降（0.3±0.1）g/L、（20.6±8.1）g/L；住院天數分別為（5.0±2.4）d、（7.0±3.7）d，組間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。本研究發現PCNL組手術時間、術中出血量、輸血率、住院時間與住院費用明顯低于輸尿管硬鏡鈥激光碎石術組，差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，對于直徑>2 cm腎結石，經皮腎鏡碎石取石術與輸尿管硬鏡鈥激光碎石術療效相近，但經皮腎鏡碎石取石術還具有創傷性小、住院天數短及住院費用低的優勢。而在臨床應用中，具體治療方法的選擇還需要根據患者的具體情況而定，因人而異，綜合考量結石的大小、性質，考慮患者的個人條件等因素進行具體的方案選擇。

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（收稿日期：2017-04-11）