連續硬膜外分娩鎮痛對初產婦產后壓力性尿失禁的影響

李媚芳　張遠軍　黃媛

[摘要] 目的 探討連續硬膜外分娩鎮痛對初產婦產后壓力性尿失禁的影響。 方法 選取2015年1月～2016年12月在我院住院分娩的初產婦200例為研究對象，根據分娩方式分為分娩鎮痛組（92例）與無分娩鎮痛組（108例）。分娩鎮痛組給予連續硬膜外分娩鎮痛，無分娩鎮痛組未給予干預措施。比較兩組疼痛評分、產程、壓力性尿失禁發生率、盆底電生理指標（Ⅰ、Ⅱ類纖維的肌力和疲勞度）和盆腹動力學（陰道動態壓力、陰道張力）。 結果 分娩鎮痛組會陰側切率為14.13%，無分娩鎮痛組為31.48%，有顯著差異（P<0.05）。分娩鎮痛組疼痛評分顯著低于無分娩鎮痛組（P<0.05），產程顯著短于無分娩鎮痛組（P<0.05）。分娩鎮痛組產后壓力型尿失禁發生率為8.70%，無分娩鎮痛組為19.44%，有顯著差異（P<0.05）。分娩鎮痛組Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力分級顯著優于無分娩鎮痛組（P<0.05）。分娩鎮痛組陰道動態壓力值、盆底肌靜態張力以及Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維疲勞度顯著高于無分娩鎮痛組（P<0.05），盆底肌閉合收縮力顯著低于無分娩鎮痛組（P<0.05）。 結論 連續硬膜外分娩鎮痛可以避免產婦盆底功能損傷，預防產后壓力性尿失禁的發生，值得推廣。

[關鍵詞] 初產婦；分娩鎮痛；連續硬膜外麻醉；壓力性尿失禁

[中圖分類號] R714.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）17-0102-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of continuous epidural labor analgesia on postpartum stress urinary incontinence in primipara. Methods A total of 200 primiparous women with hospital delivery in our hospital from January 2015 to December 2016 were chosen and divided into labor analgesia group（n=92） and non-labor analgesia group（n=108）according to the mode of delivery. Labor analgesia group was given continuous epidural labor analgesia， and non-labor analgesia group was not given intervention. The pain scores， labor course， incidence of stress urinary incontinence， electrophysiological indices of pelvic floor（muscle strength and fatigue of typeⅠ and Ⅱ fibers） and pelvic-abdominal kinetics（vaginal dynamic pressure， vaginal tension） were compared between the two groups. Results The rate of lateral episiotomy was 14.13% in the labor analgesia group and 31.48% in the non-labor analgesia group， and the difference was significant（P<0.05）. The pain score of labor analgesia group was significantly lower than that of non-labor analgesia group（P<0.05）， and the labor course of the labor analgesia group was significantly shorter than that of non-labor analgesia group（P<0.05）. The incidence of postpartum stress urinary incontinence was 8.70% in the labor analgesia group and 19.44% in the labor analgesia group， and the difference between the two groups was significant（P<0.05）. The muscle strength grading of typeⅠ and Ⅱ muscle fibers in labor analgesia group was significantly better than that in non-labor analgesia group（P<0.05）. The vaginal dynamic pressure value， pelvic floor static tension and typeⅠ，Ⅱ muscle fiber fatigue in the labor analgesia group were higher than those in the non-labor analgesia group（P<0.05）. The pelvic floor muscle closure contractility in the labor analgesia group was significantly lower than that of the non-labor analgesia group（P<0.05）. Conclusion Continuous epidural labor analgesia can void maternal pelvic floor function damage and prevent the occurrence of postpartum stress urinary incontinence， which is worthy of promotion.

[Key words] Primipara；Labor analgesia；Continuous epidural anesthesia；Stress urinary incontinence

壓力性尿失禁是由于膀胱尿道解剖位置改變或者盆底支持結構損傷出現的盆底功能障礙性疾病，分娩是其危險因素之一[1]。分娩是女性自然的生物學過程，但是妊娠期女性由于神經生理、內分泌、免疫、器官功能等發生變化，使得機體處于特殊的生理狀態，分娩疼痛是分娩過程中子宮肌過度伸展彈性變差引起撕裂誘發的一種主觀感受，臨床上主要由麻醉科與婦產科共同采用麻醉藥物進行分娩鎮痛[2，3]，但是其對產婦盆底功能的影響尚未見報道。本研究選取200例頭位足月單胎的陰道分娩初產婦為研究對象，探討連續硬膜外分娩鎮痛對初產婦產后壓力性尿失禁的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年12月在我院住院分娩的初產婦200例為研究對象，納入標準：①年齡20～35歲；②初產婦、單胎、頭位妊娠；③知情同意；④分娩過程中均無器械助產，產后惡露均干凈；⑤無泌尿系感染及陰道炎，無孕前尿失禁史、盆腔手術史。排除標準：①有甲狀腺功能異常、妊娠期糖尿病等其他嚴重妊娠合并癥者；②重要臟器嚴重功能不全或者嚴重凝血功能異常者；③既往有精神病史者。根據分娩方式分為分娩鎮痛組（92例）與無分娩鎮痛組（108例）：分娩鎮痛組年齡24～35歲，平均（28.7±5.3）歲，孕周35～41周，平均（38.6±1.9）周，體重指數21～36 kg/m2，平均（29.4±3.2）kg/m2，新生兒體重3.0～3.5 kg，平均（3.2±0.2）kg；無分娩鎮痛組年齡23～34歲，平均（29.1±5.0）歲，孕周36～40周，平均（38.5±1.7）周，體重指數22～34 kg/m2，平均（29.1±3.5）kg/m2，新生兒體重3.0～3.4 kg，平均（3.2±0.2）kg。兩組患者年齡、孕周等一般資料比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

無分娩鎮痛組采用自然分娩方式，具體操作：產婦進入分娩室后詳細介紹分娩環境、儀器設備，減輕產婦進入陌生環境帶來的恐懼焦慮，基于普通常識性心理學知識和原理，采取勸導、鼓勵等方式，通過暗示療法使產婦接受醫生及護理人員的觀念，從而解除心理壓力和負擔，充分發揮其主動能動性。加強對產婦生命體征（血壓、脈搏、尿量等）、宮縮程度、羊水性狀及宮口擴張情況進行監護，注意分娩室溫度、濕度對產婦影響，使用保溫毯及恒溫加熱器等加溫設備，根據其狀態指導其進行體位選擇及變換。

分娩鎮痛組在無分娩鎮痛組的基礎上給予麻醉藥物進行分娩鎮痛，具體操作：在宮口開至3 cm時于L3-4間隙行硬膜外穿刺置入硬膜外導管，注入1%利多卡因5 mL試驗劑量確認系硬膜外腔后給予0.1%鹽酸羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼共10 mL首劑，起效后接0.1%鹽酸羅哌卡因持續泵注，背景劑量9 mL/h，追加劑量4 mL/15 min，至宮口開全不停藥。

1.3 觀察指標

統計分析兩組產婦疼痛評分以及產程、會陰側切率、壓力性尿失禁發生率。疼痛評分采用口述5分評分法：1分：無痛，2分：輕度痛，3分：中度痛，4分：重度痛，5分：劇痛。

兩組均于產后6～8周進行盆底功能篩查。采用法國PHENIX USB 2型神經肌肉刺激治療儀，通過配置相應的盆底功能檢測部件可以詳細檢測盆底電生理指標和盆腹動力學指標。根據收集的盆底電生理指標（Ⅰ、Ⅱ類纖維的肌力和疲勞度）和盆腹動力學（陰道動態壓力、陰道張力）等數據以評估產后早期盆底功能。

1.4 統計學方法

研究所得到的數據均以SPSS 18.0統計學軟件進行分析。計數資料例數用（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗或者秩和檢驗。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組疼痛評分、產程及會陰側切率比較

分娩鎮痛組會陰側切13例，發生率為14.13%，無分娩鎮痛組34例，發生率為31.48%，兩組比較，差異具有統計學意義（χ2=8.320，P=0.003）。分娩鎮痛組疼痛評分顯著低于無分娩鎮痛組（P<0.05），產程顯著短于無分娩鎮痛組（P<0.05）。見表1。

2.2兩組壓力性尿失禁發生率及盆底組織肌纖維肌力比較

分娩鎮痛組產后壓力型尿失禁8例，發生率為8.70%，無分娩鎮痛組21例，發生率為19.44%，兩組比較，差異具有統計學意義（χ2=4.630，P=0.024）。分娩鎮痛組Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力分級顯著優于無分娩鎮痛組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組盆底功能比較

分娩鎮痛組陰道動態壓力值、盆底肌靜態張力以及Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維疲勞度顯著高于無分娩鎮痛組（P<0.05），盆底肌閉合收縮力顯著低于無分娩鎮痛組（P<0.05）。見表3。

3 討論

盆底是由盆底肌、肛提肌、尾骨肌等肌肉群以及韌帶、筋膜等結締組織組成的一個三維立體結構，盆底內由前向后依次有尿道、陰道及直腸穿過，因此，其具有維持盆腔器官處于正常位置、協調排便自制活動雙重功能。研究表明[4]，盆底內肌肉群及結締組織的動態平衡是維持其正常功能的基礎，對于女性人群，盆底在分娩中發揮著重要作用，但是分娩會造成盆膈裂孔由菱形變為類橢圓形或者橢圓形，或者恥骨直腸肌從附著點撕脫，打破盆底組成結構之間的動態平衡，超出其內支持結構的自身調節能力，引發尿失禁、盆腔器官脫垂等盆底功能障礙性疾病。調查數據顯示[5]，初產婦壓力性尿失禁的發病率高達30.0%，患者主要表現為不自主溢尿，對其身心健康造成嚴重影響，而及早預防壓力性尿失禁的發生有助于改善產婦生活質量，維護女性健康。

研究表明[6，7]，分娩過程中由于子宮肌肉陣發性收縮，機體傷害性感受器感受到刺激會產生神經沖動，神經沖動沿著傳導速度快的粗直徑有髓鞘的Aδ神經纖維（傳導銳痛、刺痛）及傳導速度慢的細直徑無髓鞘的C類神經纖維（傳導鈍痛、內臟痛）傳遞至脊髓后角，興奮中樞神經系統而產生疼痛感覺。分娩疼痛的發生會刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸引起一系列生理變化（母胎間血氧交換與運送障礙、母體心臟負荷加重等），誘發各種產科并發癥發生，并導致產后出血、新生兒窒息等不良妊娠結局，或者造成初產婦嚴重的畏懼心理，缺乏順產信心，可導致無指征剖宮產率明顯上升[8，9]。目前，臨床上減輕產婦分娩疼痛的方法較多，有藥物鎮痛、音樂療法、改良式呼吸鎮痛法、水中分娩或者自由體位分娩等[10]，其中藥物鎮痛為首選，是指采用具有鎮痛鎮靜作用的藥物，使患者可逆性意識喪失、無痛、遺忘和一定程度的肌肉松弛，避免傷害性刺激作用于機體后所產生的一系列復雜的生理和心理變化，達到緩解或者消滅疼痛的效果[11]。

本研究針對“連續硬膜外分娩鎮痛對初產婦產后壓力性尿失禁的影響”進行分析，發現連續硬膜外分娩鎮痛能夠預防壓力性尿失禁的發生，分析其原因，可能與連續硬膜外分娩鎮痛緩解了產婦分娩疼痛，降低會陰側切率，保證了盆底肌肉組織（肛提肌）的完整性，避免了盆底肌力下降以及會陰神經正常傳導損傷有關[12]。此外，產程越長，盆底肌力受損程度越嚴重，而連續硬膜外分娩鎮痛能夠縮短產婦產程，進而在一定程度上避免了盆底功能受損的發生[13]。文獻報道[14-17]，相較于自然分娩，剖宮產對機體免疫功能及應激反應影響較大，且不同年齡產婦心理狀態存在差異，對分娩疼痛的機體反應存在差異，本研究針對自然生產的初產婦進行研究，且未對不同年齡段進行考察，對于連續硬膜外分娩鎮痛在臨床的實用性，還有待在更大規模的研究中得到進一步驗證和不斷完善。

綜上所述，連續硬膜外分娩鎮痛可以避免產婦盆底功能損傷，預防產后壓力性尿失禁的發生，值得推廣。

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（收稿日期：2017-03-20）