頸動(dòng)脈超聲造影與人血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2在動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死預(yù)后判定中的應(yīng)用

于 明, 楊 溢, 何 悅, 趙 峰

頸動(dòng)脈超聲造影與人血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2在動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死預(yù)后判定中的應(yīng)用

于 明1, 楊 溢1, 何 悅1, 趙 峰2

目的 探討頸動(dòng)脈彩色超聲造影和人血漿蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lp-PLA2)在動(dòng)脈粥樣硬化血栓性腦梗死(ATCI)診斷和預(yù)后判定中的應(yīng)用價(jià)值。方法 利用彩色超聲造影技術(shù)對(duì)30例ATCI患者和30例TIA患者的頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)行評(píng)估，采用增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定Lp-PLA2含量，并與30例健康者進(jìn)行比較。結(jié)果 (1)ATCI組和TIA組患者的頸動(dòng)脈穩(wěn)定粥樣斑塊發(fā)生率和頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均高于正常對(duì)照組(P<0.05)；3組不穩(wěn)定斑塊發(fā)生率和Lp-PLA2水平比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(2)ATCI組中隨著患者NIHSS評(píng)分的增加，頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生率和Lp-PLA2水平均隨之升高(P<0.05)。結(jié)論 頸動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)和Lp-PLA2與ATCI有一定的相關(guān)性；Lp-PLA2能較準(zhǔn)確地反映頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性,兩種檢查相聯(lián)合可在一定程度上預(yù)測(cè)ATCI患者的預(yù)后。

腦梗死； 頸動(dòng)脈彩色超聲造影； 脂蛋白磷脂酶A2

大量研究證實(shí)，頸動(dòng)脈粥樣硬化是腦梗死的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[1]。頸動(dòng)脈粥樣硬化程度越嚴(yán)重，越容易發(fā)生腦梗死。近年來(lái)超聲造影應(yīng)用于臨床，取得良好的效果。研究顯示[2]，與彩色多普勒超聲相比，超聲造影劑(ultrasound contrast agent,UCSA)在動(dòng)脈粥樣硬化所致動(dòng)脈閉塞中的應(yīng)用能夠明顯的提高診斷準(zhǔn)確率。人血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2,Lp-PLA2)是與心腦血管疾病相關(guān)的一種炎癥標(biāo)志物。研究證實(shí)人的粥樣硬化病變中存在著Lp-PLA2，提示Lp-PLA2參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成[3]。本研究旨在探討頸動(dòng)脈彩色超聲造影和Lp-PLA2在腦梗死診斷中的應(yīng)用價(jià)值，從而為早期診治腦梗死和判定其預(yù)后提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年1月-2016年6月在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的30例經(jīng)頭部MRI證實(shí)的腦梗死患者，年齡45～86歲，平均年齡(65.4±7.8)歲，其中糖尿病13例、高血壓病27例；選取同期住院的TIA患者30例，頭部MRI檢查未見(jiàn)責(zé)任病灶，年齡53～79歲，平均年齡(62.8±6.5)歲，其中糖尿病9例、高血壓病26例。存在下列疾病的患者也排除在外：有嚴(yán)重肝、腎或心功能不全病史者；有惡性腫瘤病史者；有嚴(yán)重的全身感染或發(fā)病前4 w有潛在感染的體征及癥狀者；有外科手術(shù)及風(fēng)濕性心臟病、房顫病史者。同時(shí)選取30例健康者為正常對(duì)照組，年齡52～75歲，平均(59.8±6.4)歲，其中糖尿病1例、高血壓6例，既往無(wú)腦血管疾病史，頭部MRI檢查未見(jiàn)異常。

1.2 研究方法

1.2.1 頸動(dòng)脈彩色超聲造影方法 采用GE公司生產(chǎn)的Logiq 9彩色超聲儀，L9-3線陣式探頭，探頭頻率8～14 MHz。USCA選用Bracco公司生產(chǎn)的注射用六氟化硫微泡造影劑(Sono Vue聲諾維)。受檢者取仰臥位，雙肩墊枕，充分暴露頸部。抽取配置好的聲諾維混懸液2.4 ml經(jīng)患者肘前靜脈注入，以5 ml 0.9%氯化鈉注射液沖洗。團(tuán)注造影劑即刻同步計(jì)時(shí)，觀察造影全過(guò)程。超聲造影圖片保存至PIH超聲造影軟件及QLAB定量分析軟件。造影結(jié)束后解除靜脈通道，囑患者靜坐或靜臥觀察15 min。所有患者檢查前均簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 頸動(dòng)脈IMT增厚和斑塊的診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)：根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)協(xié)作組(NASCET)評(píng)價(jià)狹窄程度和分級(jí)，IMT≥1.0 mm、頸動(dòng)脈分叉部IMT≥1.2 mm定義為IMT增厚。(2)根據(jù)斑塊回聲圖像特點(diǎn)將斑塊分為3種類(lèi)型。Ⅰ型：軟斑，斑塊內(nèi)回聲低于血管壁回聲、后方無(wú)聲影(包括潰瘍)；Ⅱ型：硬斑，斑塊回聲接近或強(qiáng)于血管壁回聲、后方伴或不伴聲影(包括鈣化)；Ⅲ型：混合斑，斑塊內(nèi)既有低回聲又有強(qiáng)回聲、后方伴或不伴聲影。

1.2.3 血漿Lp-PLA2檢測(cè)方法 所有受試對(duì)象均于空腹?fàn)顟B(tài)下采靜脈血4 ml，加肝素抗凝，離心后取血漿測(cè)定Lp-PLA2。測(cè)定中使用增強(qiáng)免疫比濁法，測(cè)定儀器為南京諾爾曼比濁儀，試劑由該公司配套提供。

2 結(jié) 果

2.1 3組受檢者頸動(dòng)脈超聲造影檢查結(jié)果比較 (1)IMT：ATCI組與TIA組的頸動(dòng)脈IMT間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩組的頸動(dòng)脈IMT與正常對(duì)照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1);(2)斑塊：ATCI組與TIA組的頸動(dòng)脈穩(wěn)定斑塊發(fā)生率無(wú)差異(P>0.05)，但均高于正常對(duì)照組(P<0.05)；3組的不穩(wěn)定斑塊發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ATCI組高于TIA組(P<0.05)、TIA組高于正常對(duì)照組(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

2.2 3組受檢者血漿Lp-PLA2的比較 3組患者血漿Lp-PLA2水平均有差異，ATCI組高于TIA組(P<0.05)、TIA組高于正常對(duì)照組(P<0.05)；以Lp-PLA2>175 ng/ml為異常，3組間Lp-PLA2異常率兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

2.3 不同性質(zhì)頸動(dòng)脈斑塊患者血漿Lp-PLA2水平的比較 對(duì)所有受試對(duì)象頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性與血漿Lp-PLA2水平進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示，穩(wěn)定斑塊患者Lp-PLA2水平明顯低于不穩(wěn)定斑塊患者Lp-PLA2水平(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

2.4 ATCI患者嚴(yán)重程度及對(duì)應(yīng)的不穩(wěn)定斑塊發(fā)生率和Lp-PLA2水平 根據(jù)NIHSS評(píng)分將ATCI患者分為輕度(0～4分)、中度(5～20分)和重度(>20分)3組，觀察不同嚴(yán)重程度ATCI患者的不穩(wěn)定斑塊發(fā)生率和Lp-PLA2水平。結(jié)果顯示，中度ATCI患者不穩(wěn)定斑塊發(fā)生率顯著高于輕度ATCI患者(P<0.05)，但與重度ATCI患者相比無(wú)明顯差異(P>0.05)；隨著患者NIHSS評(píng)分的增加，Lp-PLA2水平也隨之升高，各級(jí)之間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表5)。

表1 3組受檢者頸動(dòng)脈超聲造影IMT檢查結(jié)果

與正常對(duì)照組比較*P<0.05

表2 3組受檢者穩(wěn)定斑塊及不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生率[n(%)]

與正常對(duì)照組比較*P<0.05;與TIA組比較 #P<0.05

表3 3組受檢者血漿Lp-PLA2水平及異常率比較

與正常對(duì)照組比較*P<0.05;與TIA組比較#P<0.05

表4 不同性質(zhì)頸動(dòng)脈斑塊患者血漿Lp-PLA2水平的比較

與穩(wěn)定斑塊比較*P<0.05

表5 ATCI患者嚴(yán)重程度及對(duì)應(yīng)的不穩(wěn)定斑塊 發(fā)生率和Lp-PLA2水平

與輕度ATCI比較*P<0.05

3 討 論

頸動(dòng)脈斑塊破裂是導(dǎo)致急性腦血管事件的最重要原因，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊會(huì)導(dǎo)致局部腦組織血流量灌注不足，進(jìn)而造成局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生缺血性腦血管疾病[4]。頸動(dòng)脈是粥樣硬化最易累及的血管之一，其粥樣硬化程度可間接反映全身動(dòng)脈粥樣硬化的程度[5]。IMT能反映動(dòng)脈血管壁的增厚情況，IMT增厚是動(dòng)脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)。人們一直在探索無(wú)創(chuàng)性檢查的方法，其中超聲的應(yīng)用較為廣泛。常規(guī)超聲一般可確診疾病，但是對(duì)腦血管疾病的責(zé)任血管無(wú)法提供更多的信息[6]。彩色超聲造影技術(shù)可反映正常頸動(dòng)脈血流的時(shí)相性和脈動(dòng)性變化，顯影清晰、準(zhǔn)確，提供了強(qiáng)大的血管成像功能，已成為診斷血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”并被廣泛應(yīng)用于各系統(tǒng)的血管疾病診斷[7,8]。已有研究表明，炎癥與氧化應(yīng)激在動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展中發(fā)揮重要作用[9]。研究證實(shí)Lp-PLA2參與斑塊破裂及血栓形成的諸多過(guò)程，目前己被確認(rèn)為預(yù)測(cè)缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的敏感指標(biāo)[10]。Lp-PLA2可以水解血管內(nèi)皮下的氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)，產(chǎn)生游離溶血卵磷脂和氧化型游離脂肪酸，這兩種產(chǎn)物可以損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，并促進(jìn)血液中單核細(xì)胞聚集并衍生為巨噬細(xì)胞，隨后吞噬ox-LDL，從而轉(zhuǎn)變成泡沫細(xì)胞，最終形成粥樣硬化性斑塊。斑塊隨即釋放某些細(xì)胞因子和基質(zhì)金屬蛋白酶，降解纖維帽中的平滑肌細(xì)胞，從而使斑塊變得脆弱易破裂，最終導(dǎo)致腦血管事件的發(fā)生。第二十六屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議上，由中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)師分會(huì)心腦血管病專家委員會(huì)主導(dǎo)制定的“脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2臨床應(yīng)用中國(guó)專家建議”正式發(fā)布，這是我國(guó)首個(gè)預(yù)測(cè)缺血性腦卒中發(fā)生的生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用專家建議[11]。

一項(xiàng)研究隨機(jī)抽取1822名社區(qū)居民，平均隨訪6.4 y，校正危險(xiǎn)因子后發(fā)現(xiàn)，隨著Lp-PLA2水平的升高，腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高[12]。腦卒中發(fā)生后，Lp-PLA2含量急劇變化，因此通過(guò)檢測(cè)Lp-PLA2可以識(shí)別腦血管事件高發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)患者，以及時(shí)制定預(yù)防治療方案。Elkind等研究顯示[13]，Lp-PLA2活性增高與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)，并且Lp-PLA2水平越高腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)加倍。

本研究結(jié)果顯示，與正常對(duì)照組及TIA組相比較，ATCI組患者的頸動(dòng)脈超聲造影斑塊性質(zhì)和血漿Lp-PLA2水平均有顯著性差異，提示在早期預(yù)測(cè)ATCI方面，頸動(dòng)脈超聲造影聯(lián)合血漿Lp-PLA2檢查具有臨床應(yīng)用價(jià)值，可以為腦卒中的一級(jí)預(yù)防提供依據(jù)。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示中度ATCI患者不穩(wěn)定斑塊發(fā)生率明顯高于輕度ATCI患者；隨著NIHSS評(píng)分的增加，血漿Lp-PLA2水平也隨之增加，表明兩種檢查相聯(lián)合可以在一定程度上作為判定腦梗死患者預(yù)后的手段。總之，頸動(dòng)脈超聲造影和血漿Lp-PLA2的聯(lián)合檢測(cè)具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Application of contrast-enhanced ultrasound in the carotid arteries and level of plasma lipoprotein-associated phospholipase A2 in the prognosis of atherosclerotic cerebral infarction

YUMing,YANGYi,HEYue,etal.

(DepartmentofNeurology,AffiliatedHospitalofJiangsuUniversity,Zhenjiang212001,China)

Objective To determine the significance of the carotid contrast-enhanced ultrasound and lipoprotein-associated phospholipase A2(Lp-PLA2) in patients with atherosclerotic cerebral infarction (ATCI).Methods Totally 30 patients with ATCI,30 patients with transient ischemic attack (TIA) and 30 healthy controls were collected.Carotid contrast-enhanced ultrasound was used to evaluate carotid plaque and the plasma level of Lp-PLA2in each group was detected by particle-enhanced turbidimetric immunoassay.Results The incidences of stable plaque and intima-media thickness in carotid arteries hadn’t difference between the patients with ATCI and these with TIA (P>0.05),which were higher than those in the healthy controls (P<0.05).Incidence of unstable carotid plaque and plasma levels of Lp-PLA2had statistical significance among the three groups (P<0.05).As the NIHSS score increased,the incidence of unstable carotid plaque and the plasma level of Lp-PLA2were also increased in the ATCI group (P<0.05).Conclusions Nature of plaques in carotid arteries and plasma Lp-PLA2level are associated with ATCI and the Lp-PLA2level can accurately reflect the stability of carotid plaques.The combined utilization of the carotid contrast-enhanced ultrasound and plasma Lp-PLA2can be used to estimate the prognosis of ATCI.

Cerebral infraction; Carotid contrast-enhanced ultrasound; Lipoprotein- associated phospholipase A2

1003-2754(2017)06-0532-03

2017-02-09；

2017-05-25 資金項(xiàng)目：鎮(zhèn)江市科技計(jì)劃(社會(huì)發(fā)展)項(xiàng)目(SH2015047)；2015年度鎮(zhèn)江市社會(huì)發(fā)展重點(diǎn)(醫(yī)衛(wèi))項(xiàng)目(SH 2015024)

(1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001;2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

趙 峰,E-mail:peakzhao168@sina.com

R743.3

A