Solitaire AB支架取栓術(shù)在急性基底動脈閉塞的治療體會

周 慶， 黃建榮， 韋可聰， 張高煉， 黃 毅， 朱云中

Solitaire AB支架取栓術(shù)在急性基底動脈閉塞的治療體會

周 慶， 黃建榮， 韋可聰， 張高煉， 黃 毅， 朱云中

目的 觀察Solitaire AB支架取栓術(shù)在急性基底動脈閉塞患者治療中的臨床療效。方法 回顧性分析我科在2015年1月-2017年1月期間收治的9例急性基底動脈閉塞患者使用Solitaire AB支架進行器械取栓治療的臨床資料。分析血管再通情況和術(shù)后并發(fā)癥，取栓前后使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)對比，術(shù)后90 d使用改良Rankin評分(mRS)評估臨床愈后。結(jié)果 使用Solitaire AB支架進行器械取栓后血管再通8例，術(shù)后發(fā)生腦內(nèi)出血2例，大面積腦梗死2例，死亡3例；術(shù)后NIHSS評分均值較術(shù)前明顯改善，術(shù)后90 d生存率66.7%，其中mRS為0～2分的良好率為33.3%。結(jié)論 使用Solitaire AB支架取栓是治療急性基底動脈閉塞的有效方法，具有較高的血管再通率，能提高患者搶救生存率及改善生存質(zhì)量。

基底動脈； 血管閉塞； Solitaire AB支架； 機械取栓

腦卒中是導(dǎo)致人類死亡和致殘的主要病因之一，目前腦卒中已成為我國首位致死疾病，約75%的卒中患者伴有不同程度殘疾。而80%的急性卒中患者為缺血性腦卒中，根據(jù)閉塞血管分布，其中又以急性基底動脈閉塞(acute basilar arteryocclusion，ABAO)最為兇險，雖發(fā)生率只占缺血性卒中的3%，但死亡率可高達90%[1]。治療急性缺血性腦卒中的關(guān)鍵在于盡早開通閉塞血管，目前主要方法有靜脈藥物溶栓、動脈溶栓和血管內(nèi)機械取栓術(shù)，現(xiàn)有的研究和指南均集中在治療前循環(huán)的血管閉塞，對于后循環(huán)的急性基底動脈閉塞目前仍未形成治療共識，無安全性指南。近年來隨著介入技術(shù)及材料的發(fā)展，血管內(nèi)機械取栓被認為是早期前循環(huán)血管閉塞再通的最直接有效的方式[2]，我科近兩年來在開展急性腦梗死血管內(nèi)治療基礎(chǔ)上，對急性基底動脈閉塞的患者使用Solitaire AB支架器械取栓治療，取得良好臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準參考2014年《急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國專家共識》[3]：(1)發(fā)病年齡在18～80歲之間，性別不限；(2)突發(fā)起病，發(fā)病時間在24 h之內(nèi)進行血管內(nèi)治療；(3)臨床癥狀診斷考慮急性腦卒中；(4)術(shù)前影像學(xué)CT未見顱內(nèi)出血及早期大面積腦梗征象；(5)NIHSS評分術(shù)前≥ 10；(6)腦血管造影證實基底動脈閉塞或嚴重狹窄；(7)簽署手術(shù)同意書。排除標準：(1)影像學(xué)提示顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗征象患者；(2)凝血功能嚴重異常，有出血傾向者；(3)伴有重要器官衰竭患者；(4)已無自主呼吸患者；(5)腦血管造影證實前后循環(huán)均有血管閉塞的患者；(6)后顱窩嚴重占位性病變者。

1.2 研究對象 回顧分析我科在2015年1月-2017年1月期間，對9例符合納入標準的急性基底動脈閉塞患者使用Solitaire AB支架進行器械取栓治療。其中，男性5例，女性4例；年齡43～78歲。

1.3 治療方法 根據(jù)患者狀態(tài)選擇麻醉方式，首選局部麻醉，若患者躁動明顯可適當給予鎮(zhèn)靜藥物。平臥位下采取Seldinger法經(jīng)皮穿刺右股動脈，置入6F導(dǎo)管鞘后送入5F單彎行全腦血管造影，確定基底動脈閉塞后用微導(dǎo)管配合導(dǎo)絲通過閉塞遠端血管，造影明確導(dǎo)絲位置及閉塞血管長度、管徑大小，將Solitaire AB支架經(jīng)微導(dǎo)管置入，支架到位后將其完全打開，停留3～5 min后將支架與微導(dǎo)管回撤入導(dǎo)引管并拉出體外。操作過程手法需輕柔，可使用負壓抽吸導(dǎo)管，以減少碎裂血栓堵塞遠端血管床的風(fēng)險。每次取栓后通過立即造影評估血管開通情況，如反復(fù)使用Solitaire支架取栓操作6次后，血管造影提示仍持續(xù)閉塞或伴有高度管腔狹窄(狹窄率≥50%)，則可采用將支架完全釋放進行血管內(nèi)成形術(shù)(或根據(jù)術(shù)中情況選擇其他支架釋放)和(或)球囊成形術(shù)。對于采用支架植入患者，除應(yīng)術(shù)后立即服用阿司匹林和氯吡格雷各300 mg外，仍需術(shù)中導(dǎo)管內(nèi)推注欣維寧8～10 ml，然后以6～8 ml/h靜脈持續(xù)泵入維持4 h。術(shù)后患者均進入NICU病房監(jiān)護至少24 h。

1.4 臨床資料收集 收集患者基本信息，基礎(chǔ)疾病，治療前GCS評分及NIHSS評分，記錄發(fā)病至完成血管造影時間，完成血管開通時間，記錄術(shù)中拉栓次數(shù)及是否使用輔助措施(球囊擴張或支架植入)(見表1)。

1.5 療效評估 術(shù)后72 h內(nèi)進行影像學(xué)(頭部CT和或磁共振)排查腦出血或大面積腦梗死，采用NIHSS評分記錄患者術(shù)后7 d后情況。采用mRS評分評估患者術(shù)后90 d預(yù)后情況(見表1)。

2 結(jié) 果

9例使用Solitaire支架取栓的急性基底動脈閉塞患者中，1例患者盡管使用球囊輔助及支架植入，術(shù)中仍無法將血管開通，余8例患者術(shù)中造影均證實血管開通滿意，血管開通率占88.9%，術(shù)后7 d生存患者，NIHSS評分由術(shù)前平均21.6分下降至11.5分，90 d后的生存率為66.7%，其中3例mRS評分為0～2分為良好，良好率達33.3%(見表1)，死亡3例，占總患者的33.3%，1例術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)出血，2例出現(xiàn)大面積腦梗死(其中1例為術(shù)中無法將基底動脈開通，1例考慮患者因房顫心臟栓子脫落造成大面積腦梗死)。

表1 9例急性基底動脈閉塞Solitaire支架取栓患者臨床資料

3 討 論

基底動脈是椎-基底動脈系統(tǒng)中一條主干動脈，全長約3 cm，由左右兩條椎動脈在腦橋下緣匯合而成，起于橋延溝中點并上行于腦橋基底溝中，至橋腳溝中點分為左右大腦后動脈。主要分支有腦橋支、內(nèi)聽動脈、小腦前下動脈、小腦上動脈及大腦后動脈，負責包括腦干、小腦、丘腦及顳枕葉等大腦后部血液供給，早期閉塞可出現(xiàn)眩暈、復(fù)視、軸性共濟失調(diào)、視野缺損、感覺或運動障礙等癥狀，在有效的時間內(nèi)血流一旦得不到恢復(fù)則往往會造成災(zāi)難性后果[4,5]。如何及時有效開通閉塞的血管，恢復(fù)血流動力學(xué)，挽救腦缺血半暗帶為治療缺血性腦卒中關(guān)鍵[6]。機械取栓治療是通過介入的方式使用支架等裝置進行血管內(nèi)取栓，使血流再通，具有血管再通率高，介入直視下完成，所需時間短，可無需術(shù)前使用溶栓藥物，時間窗也較靜脈和動脈溶栓長等優(yōu)點[7]。機械取栓作為血管內(nèi)治療的有效方式在國外多中心研究及2014年中國急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中已得到眾多專家共識[3,8]，2015年版急性缺血性卒中中國指南里給出藥物治療、靜脈溶栓、動脈溶栓及血管內(nèi)治療各自在前循環(huán)急性腦卒中的治療地位并給出指導(dǎo)性意見，在前循環(huán)中使用支架取栓裝置進行機械取栓(Ⅰ類推薦，A級證據(jù))；可酌情使用當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)批準的其他取栓或抽吸取栓裝置(Ⅱb類推薦，B級證據(jù))；而對于后循環(huán)急性基底動脈閉塞目前仍缺乏前瞻性隨機對照研究，機械取栓為(Ⅱa類推薦，B級證據(jù))[9]。

Solitaire支架是由EV3公司生產(chǎn)的，最早用于栓塞腦動脈瘤彈簧圈輔助治療，可重復(fù)釋放和回收的特點使其具有血栓回收作用，并得到美國FDA批準作為取栓器械用于治療閉塞性卒中。新型的Solitaire AB支架具有更佳的操控性和可塑性，使血栓回收更高效安全，并有效防止血栓碎片掉落至其他血管分支形成新的栓塞[10]。目前在大腦中動脈閉塞取栓治療中運用最為成熟，報道較多，血管開通率較高，其安全性和可操控性已得到國內(nèi)外學(xué)者一致認同[11,12]，但在基底動脈閉塞取栓中現(xiàn)有報道較少，且無多中心對比數(shù)據(jù)。目前我國報道病例數(shù)最多的是北京天壇醫(yī)院，共完成36例基底動脈閉塞患者Solitaire支架取栓，初步證實該技術(shù)能夠提高急性基底動脈閉塞患者血管開通率及具有相對良好預(yù)后率可降低死亡率[13]。

4 體 會

我們在對急性基底動脈閉塞患者使用Solitaire AB支架取栓治療中體會到：(1)關(guān)于血管開通時限問題，患者發(fā)病至血管開通時間越短越好，12 h內(nèi)能將血管再通效果相對較好，而時間延長其并發(fā)癥及愈后不良率將上升，超過24 h的基底動脈閉塞目前我們尚不敢嘗試。(2)關(guān)于麻醉問題，我們認為最好能在局部麻醉下完成，其操作簡便，不僅可以明顯縮短血管開通時間，還可以減少插管全麻導(dǎo)致的肺部感染等并發(fā)癥，但如果患者術(shù)中出現(xiàn)躁動情況則會影響手術(shù)操作，放置導(dǎo)管支架過程中極有可能導(dǎo)致位置不佳或出血等風(fēng)險，這時可適當給予靜脈鎮(zhèn)靜以保持患者安靜狀態(tài)。(3)拉栓次數(shù)問題，如果一次拉栓不能將血管開通我們會嘗試重復(fù)拉栓，通常經(jīng)過2～3次拉栓可開通大部分閉塞血管，最多嘗試過一次術(shù)中5次拉栓，每次拉栓后必需血管造影證實通常情況，但隨拉栓次數(shù)增加，術(shù)中出血風(fēng)險及其他不良事件發(fā)生的擔憂明顯增加。(4)關(guān)于血栓脫落問題，拉栓過程一旦發(fā)生血栓脫落必定會造成遠端分支血管堵塞，使用支架時需穿過閉塞血管遠端后才開始釋放，支架充分打開并將血栓完全覆蓋包裹，回收支架和撤管動作需一氣呵成，整個回撤過程需負壓回抽導(dǎo)管末端血流，以便防止細小血栓脫落后造成遠端分支閉塞風(fēng)險。(5)在使用Solitaire AB支架拉栓后，血管開通在50%以上我們認為是可以接受范圍，而對于反復(fù)閉塞或血栓形成部位血管狹窄仍大于50%的患者(排除血管痙攣及腦出血壓迫等)，可考慮使用球囊擴張輔助和(或)支架永久釋放植入，目前均使用在動脈粥樣硬化血管狹窄患者。對于仍無法開通患者我們則認為取栓失敗，這時患者死亡率極高，至于術(shù)后是否需繼續(xù)進行動脈溶栓或給予其他挽救方式，目前尚無心得，我們曾嘗試對1例術(shù)中無法開通患者進行動脈溶栓但患者仍就死亡。(6)基底動脈主干取栓開通但其分支仍閉塞患者，可考慮結(jié)合適當性動脈溶栓，但并發(fā)出血風(fēng)險因素增加，需嚴密監(jiān)測凝血功能變化。 (7)針對遠端栓子脫落型患者除需對閉塞部位血管開通外仍需針對近端病變血管進行處理，特別是不穩(wěn)定斑塊患者以及心源性疾病患者。我們在治療中碰到1例基底動脈閉塞患者，在Solitaire支架取栓及支架血管成形后證實血管開通滿意，術(shù)后第2天通過CT證實無腦出血及大面積腦梗死，在患者癥狀已明顯改善下，于術(shù)后第5天患者在與家屬交談時突發(fā)昏迷伴呼吸驟停，后經(jīng)CT證實一側(cè)大腦半球大面積腦梗死，最終死亡，經(jīng)追問病史得知2 y前患有房顫病史，雖無直接證據(jù)但我們高度認為病情變化與心源性栓子脫落相關(guān)。

5 小 結(jié)

Solitaire AB支架作為一種新的血管內(nèi)取栓裝置其安全性及效能是否與其在前循環(huán)血管閉塞治療中表現(xiàn)一致目前仍不能證實，結(jié)合現(xiàn)有的臨床研究和我科小樣本的臨床運用初步體會，我們認為急性基底動脈患者運用Solitaire AB支架取栓與單純的靜脈溶栓和動脈溶栓相比是相對安全有效的，血管開通率相對較高，近期愈后相對較好，遠期效果仍需求證。但開展此類治療要求較高，建議先在前循環(huán)缺血性卒中治療中獲取一定經(jīng)驗后再逐步運用在后循環(huán)取栓的治療中，嚴格篩選入組病例，要求急診科、神經(jīng)介入和神經(jīng)監(jiān)護以及麻醉等相關(guān)科室有效配合，縮短從開始出現(xiàn)血管閉塞至血管開通的時間，只有這樣才可相對有效的降低并發(fā)癥及不良愈后發(fā)生。我們堅信，隨著介入技術(shù)及材料不斷更新發(fā)展，必定會在急性基底動脈取栓上有所更進一步突破，最終使廣大患者收益。

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A：術(shù)前頭部CT顯示未見明顯梗死及出血灶；B：術(shù)前血管造影正位顯示基底動脈主干閉塞；C：Solitaire支架放置到位；D：支架回收取栓，可見條狀血栓取出；E：取栓后造影，基底動脈主干血流恢復(fù)，遠端分支顯影清晰；F：術(shù)后2 d CT復(fù)查提示左側(cè)小腦半球出現(xiàn)小范圍梗死灶，未見出血灶

圖1 病例1患者臨床影像資料

1003-2754(2017)06-0545-03

2017-02-28；

2017-05-25

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 南寧 530012)

周 慶，E-mail：19841633@qq.com

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