大腦膠質瘤病臨床分析(1例報告并文獻復習)

高丹宇， 趙迎春， 袁 菲， 陳 晟

短篇與個案報告

大腦膠質瘤病臨床分析(1例報告并文獻復習)

高丹宇1， 趙迎春1， 袁 菲2， 陳 晟3

大腦膠質瘤病(gliomatosis cerebri，GC)，又稱彌漫性星形細胞瘤，是一種原發性腦腫瘤，以神經膠質細胞彌漫性增生而原有大體解剖結構保持相對完整為特征[1]，是神經膠質瘤的一種少見形式。其臨床表現復雜多樣，目前對該疾病的研究仍處于探索階段。近年來隨著影像技術的進步，臨床檢出率有所提高，但仍屬少見疾病。而以腦炎癥狀急性起病，病程中出現腫瘤卒中的病例則更為少見。現報道我院神經內科收治的1例以類似腦炎癥狀急性起病的腦膠質瘤病伴瘤卒中的病例，同時通過計算機檢索萬方數據庫，收集1990年1月-2016年12月在我國期刊公開發表的關于“大腦膠質瘤病”的病例報告。分析該疾病的病理特點、臨床表現、影像學特征及治療，從而提高對該疾病的認識。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 通過計算機檢索萬方數據庫，收集1990年1月-2016年12月期間在我國各種期刊公開發表的關于大腦膠質瘤病的病例文獻。以檢索詞為“大腦膠質瘤病”與“病例”，英文為“gliomatosis cerebri”與“case”進行檢索。檢出后通過手工檢索對重復報告、無法提供詳細完整資料的予以排除。

1.2 病例報告 患者，男，62歲。2014年6月曾因“感冒后發熱、癲癇發作伴精神異常2 d”在瑞金醫院神經內科就診。既往有高血壓病史，否認中毒及放射性物質接觸史。入院時查體：嗜睡、雙側瞳孔等大等圓直徑0.3 cm，對光反射存在，頸軟，四肢可見自主活動，四肢腱反射()，雙側病理征陰性。行頭部CT未見明顯異常，行頭部MRI提示右側額顳葉、左側額葉及右側側腦室旁異常信號(見圖1A～1C)。腰穿檢查：170 mmH2O，腦脊液蛋白629 mg/L，糖4.0 mmol/L，細胞4.0×106/L，診斷為病毒性腦炎，給予抗病毒、甲強龍、卡馬西平抗癲癇等治療后，癥狀明顯緩解后出院。出院后停用激素，繼續服用抗癲癇藥物?；颊叱鲈汉? m再次發生雙上肢陣發性抽動伴意識障礙于2014年10月再次收入我科。復查頭部MRI提示右側顳葉、島葉、雙側額葉異常信號灶，T1稍低信號，T2FLAIR高信號，DWI右側顳葉、島葉、雙側額葉略高信號，皮質腫脹。增強后提示：右側顳葉、島葉病灶呈點片樣強化(見圖1D)。復查腰穿提示壓力正常，糖、氯化物正常，蛋白較前有增高?；颊咦陨砻庖咝阅X炎，副腫瘤綜合征相關抗體均陰性。第2次發病后，患者癥狀進行性加重，癲癇發作頻繁，意識障礙進行性加重。患者首次系急性起病，經過抗病毒、激素治療后有好轉，考慮顱內感染；但患者總體病情呈進展趨勢，復查腦脊液蛋白較前有增高，考慮原發中樞淋巴瘤可能，不除外大腦膠質瘤病、血管炎可能。12月15日患者出現意識障礙加重、左側肢體活動減少。急查頭部MRI提示右顳葉出血，雙側額葉異常信號，與前片有進展(見圖1E、1F)。2015年3月16日腦出血吸收后行腦活檢。術后病理回報：顱內占位病變，CD56(+)，GFAP(+)，診斷為星型膠質瘤WHO Ⅲ級，結合患者影像學表現，診斷為大腦膠質瘤病 (見圖2)。家屬自動出院，出院時患者淺昏迷狀態，呼吸淺快。

2 結 果

2.1 一般資料 按照研究目的檢索文獻后，共檢出15例病例，連同文中報告的病例一共16例為研究對象(本文病例為第16例)。本組病例中男性8例，女性7例，男女發病性別上無明顯差異。發病年齡從15歲～62歲，16例大腦膠質瘤病的一般資料及臨床表現(見表1)。

2.2 臨床表現 16例病例自發病到確診期間病程由數天到數年不等。16例患者起病方式復雜多樣，其中以頭痛起病的有7例(43%)，以癲癇發作起病的有3例(18%)，以肢體無力起病的有4例(25%)，以認知功能及智力減退起病的4例(25%)。該組病例中8人行腰穿檢查，其中5人腦脊液壓力升高，3人腦脊液壓力正常。其中有8例患者在疾病初期曾診斷為病毒性腦炎、脫髓鞘疾病、自身免疫性腦炎、蛛網膜下腔出血等疾病。

2.3 影像學檢查 所有病例在MRI上均表現為彌漫性改變，T1低信號，T2FLAIR高信號，表現為2個或者2個以上腦葉受累，其中以額顳葉最為常見。本組病例的16例患者中15例有額顳葉受累(占93%)，其他受累及部位為海馬、胼胝體、頂葉、枕葉、丘腦及島葉。增強后，呈多發不規則斑片狀強化或者強化不明顯。

3 討 論

腦膠質瘤病為一種少見的中樞神經系統原發性腫瘤，其發病率低，臨床少見，早期診斷相對困難。目前該病病因尚不明確，其中最為公認的一種假說是由Nevin提出的，他認為由于大腦膠質細胞的發育不完全而導致腦內存在原始神經膠質細胞彌漫性生長，所以先天性因素被認為是導致該病的主要原因[2]。腦膠質瘤病一般多呈彌漫浸潤性擴散，這和普通的星形膠質瘤不同，它至少累及兩個腦葉，大部分累及三、四個腦葉。雙側大腦半球白質、深部灰質、腦干、小腦甚至脊髓都可以受累[3]。腦膠質瘤病分為Ⅰ型和Ⅱ型， Ⅰ型主要表現為彌漫性浸潤性生長，一般無明顯腫塊、結節、囊變等;Ⅱ型可能由Ⅰ型發展而來，表現為在Ⅰ型基礎上出現腫塊、結節、等密度變化區，有高級別膠質瘤特點。腫瘤浸潤區一般表現為：腦組織腫脹，灰質和白質及浸潤區和非浸潤區分界不清。可見各類分化程度不同的瘤細胞沿神經束及血管周圍浸潤性生長，呈橢圓形或梭形，體積小，胞質少，核形態多樣但分裂少見[4]。本文報道的病例病理學分型為星型膠質瘤WHOⅢ級，分析是由Ⅰ型基礎上出現腫塊、壞死、出血，從而演變成Ⅱ型。

大腦膠質瘤病可見于各年齡段，以40至50歲多見，男性患者居多。臨床表現依據腫瘤侵犯的不同部位而表現多樣，無明顯規律性。其臨床表現與損害部位有關，其中以頭痛、癲癇和中樞神經系統局部的神經功能缺損為常見，大多伴有認知功能損害[5]。Taillibert等[6]從ANOCEF的數據庫里抽取了90例及參考文獻中回顧了296例大腦膠質瘤病患者，根據發生頻率由高到低的次序，常見的臨床癥狀包括有癲癇、高顱壓、行為認知異常及局灶神經損害。 Jennings等[7]對85例大腦膠質瘤病患者進行回顧性分析，最常見的臨床癥狀依次是皮質脊髓束受損(58%)、認知功能下降(44%)、頭痛(39%)、癲癇(38%)、顱神經損害(37%)、高顱壓(34%)、腦脊液異常(33%)。如果基底節區受累，患者還可出現運動遲緩、肌強直等帕金森綜合征的癥狀，且進展迅速。錢若兵等[8]統計了26例大腦膠質瘤病患者，頭痛為主要臨床表現的有16例，神志淡漠的有11例。該組文獻報道中病例以頭痛起病的比例最高，其次為智力減退及肢體無力。其中年齡最小的患者以突發嘔吐、失語、呼之不應為主訴，當時就診時曾診斷為蛛網膜下腔出血，以蛛網膜下腔出血樣起病的大腦膠質瘤病例較罕見。該組文獻報告中5例患者顱內壓增高，3例患者的顱內壓正常，顱內壓正常的患者考慮可能和應用脫水劑及糖皮質激素有關。本例病例報告的患者額葉、顳葉、島葉均受累及。以感冒發熱后癲癇及精神障礙等類似腦炎癥狀作為首發表現的起病，這種形式較為少見。隨著腫瘤進展，該患者出現了瘤卒中的表現，在大腦膠質瘤病中則更罕見。該病例也提醒神經科醫生對于腦炎的患者不能忽略長期隨訪，尤其對于影像學發現有顱內多灶病變的患者。

表1 16例大腦膠質瘤病的臨床資料

A～C：2014年6月T2FLAIR中右側額顳葉、左側額葉及右側側腦室旁高信號；D：2014年10月增強MRI中右側顳葉呈點片樣強化；E、F：2014年12月T1FLAIR右側顳葉瘤卒中,左側額葉病變范圍較6 m增大

圖1 核磁共振片示大腦膠質瘤病例

A、B：腫瘤細胞異性型明顯，細胞密集，核分裂象可見HE染色×200、染色×400；C： 免疫組化CD56(+)×400；D：免疫組化GFAP(+)×400

圖2 右側顳葉活檢所見病理

在影像學檢查方面，大腦膠質瘤病變彌漫，皮質及皮質下白質均可受累及，無明顯的占位效應，CT可以表現為正常，或病變區域密度略低或者腦組織腫脹等間接征像。MRI具有特異性征象，在常規圖像上病灶主要表現為彌散分布的異常信號，病灶可以累及2個或者2個以上的腦葉。T1呈均勻的低信號；T2FLAIR呈均勻性高信號，提示腫瘤浸潤性生長及繼發性的脫髓鞘損害，這時腫瘤的占位效應輕，增強掃描可無強化或者輕度強化。隨著腫瘤的發展，少數病例可出現結節樣強化，多為繼發性病變，也有文獻提出這是惡性改變的標志，預后較差。張綠明等[9]收集10例膠質瘤病患者，其中9人行MRI檢查，5人行增強MRI檢查。9人均見累及多個腦葉的大片異常信號，其中4人未見明顯強化，1人見部分區域斑片狀強化影。本文報道病例中，患者入院時頭部MRI提示右側額顳葉、左側額葉及左側側腦室旁異常信號。4 m后患者癥狀加重，出現癲癇時復查頭部MRI提示右側顳葉、島葉、雙側額葉多發異常信號灶伴腦回腫脹。增強后提示：右側顳葉、島葉病灶呈點片樣強化。該患者累及雙側額葉、顳葉及島葉，符合病變特點與大腦膠質瘤腦病影像學表現。隨著病情的進展，患者右側顳葉病灶出現占位效應，內部出現條狀強化。分析患者從Ⅰ型轉化為Ⅱ型，惡性程度提高。

由于大腦膠質瘤病有多灶性及廣泛性的特點，早期診斷較為困難，誤診率較高[10]。本組文獻中的病例有一半初診為其他疾病。本例患者以腦炎癥狀急性起病，早期更容易被忽略。在診斷該類疾病注意和以下疾病相鑒別。(1)顱內轉移瘤：多位于灰白質交界區，呈環形或實性強化。病灶周圍水腫明顯，且患者多有原發性腫瘤病史，不難診斷。(2)中樞淋巴瘤病：罕見，多表現為彌漫對稱的腦白質病變，無明顯強化，筆者曾通過病理診斷1例，臨床特征與影像表現與膠質瘤病極為相似，鑒別困難，需要借助病理明確。(3)中樞神經系統脫髓鞘疾?。憾喟l性硬化病程可多有復發、緩解，影像學多位于側腦室，T2呈高信號，結節狀不完整環形或馬蹄形強化是其特征[11]。視神經脊髓炎可以出現腦室周圍大片異常信號，但病灶不會進行性增大，血清AQP-4抗體測定有助于鑒別。(4)自身免疫性腦炎：是一類累及海馬、島葉、及扣帶回皮質的自身免疫性炎癥，臨床表現以記憶力下降、癲癇、精神異常的一類疾病。血清和腦脊液特異性抗體測定可以確診。自身免疫性腦炎顱內受累多對稱，如病灶不對稱，需要排除腫瘤[12]。該病例早期考慮腦炎分析可能有如下原因：患者起病前曾有感冒發熱，第一次發病為急性起病的精神癥狀和癲癇，頭部MRI提示顳葉、額葉皮質腫脹，異常信號，且第一次應用抗病毒及糖皮質激素治療后癥狀迅速好轉，均符合腦炎的特點。由于大腦膠質瘤病發病率低，臨床表現缺乏特異性，早期極易被忽略。對于彌漫性病變的患者，病灶不對稱，無論有無皮質受累均要密切隨訪，必要時病理活檢，以免貽誤病情。

目前，國內外對大腦膠質瘤病的治療尚處于探索階段，關于疾病的治療尚存爭議，沒有共識。其治療手段主要包括手術、藥物療法、放射療法[13]。但手術在大腦膠質瘤病治療中作用有限。因為多數大腦膠質瘤病病變范圍廣，腫瘤浸潤了大腦半球而且沒有明確的邊界。因此，進行瘤體切除且不引起嚴重并發癥是不可能的。Kim等[14]報道15例大腦膠質瘤病患者經外放射治療后，其平均生存期為38.4 m。Wang 等[15]還發現，放療相對于化療可以更快地降低高顱壓。隨著放射治療技術的發展，其已成為治療大腦膠質瘤病的主要手段?；熞彩菍Υ竽X膠質瘤病有效的治療手段。在放射治療基礎上加用替莫唑胺可以將患者2 y的存活率提高到46%。替莫唑胺同步放療聯合輔助化療有望成為新診斷大腦膠質瘤病的標準治療方案[16]。結合放化療治療、分子靶向治療、免疫治療等綜合治療，大腦膠質瘤病的療效得到一定改善[17]。

最后，由于大腦膠質瘤病臨床癥狀復雜多樣、預后差，因此當患者出現精神及性格改變、癲癇、顱內壓升高等表現，MRI提示顱內多發彌漫性病變時應考慮大腦膠質瘤病的可能，必要時行活檢術。早診斷、早治療，以提高患者生存質量和延長生存期。

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1003-2754(2017)06-0548-03

R739.41

2017-04-05；

2017-06-04

國家自然科學基金面上項目(No.81671241)；上海市青年科技啟明星(No.15Q1403000)

(1.上海交通大學附屬第一人民醫院松江分院神經內科，上海 201600；2.上海交通大學附屬瑞金醫院病理科，上海 200025；3.上海交通大學附屬瑞金醫院神經內科，上海 200025)

陳 晟，E-mail：MZTCS@163.com