直視插入連續灌流式尿道膀胱鏡對預防膀胱痙攣的護理觀察

戴瑋 黃永斌 車兆平 盧明曼 張海濤 劉兆飛 徐向軍

(南京中醫藥大學附屬連云港醫院 連云港市中醫院，1.手術室；2.泌尿外科，江蘇 連云港 220000)

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直視插入連續灌流式尿道膀胱鏡對預防膀胱痙攣的護理觀察

戴瑋1黃永斌2車兆平1盧明曼1張海濤2劉兆飛2徐向軍2

(南京中醫藥大學附屬連云港醫院 連云港市中醫院，1.手術室；2.泌尿外科，江蘇 連云港 220000)

目的 探討直視插入連續灌流式尿道膀胱鏡檢查的護理方法和預防膀胱痙攣的臨床效果。方法 直視插入連續灌流式尿道膀胱鏡是在原硬性膀胱鏡的基礎上，將閉孔器和操作器加以改造，使之成為在進水時可同時出水的新型膀胱鏡。將173例患者隨機分成兩組，觀察組(直視插入連續灌流式尿道膀胱鏡88例)和對照組(傳統尿道膀胱鏡組85例)，并分別行膀胱鏡檢查和相關治療。術前準備好3L袋裝溫鹽水，術中根據需要調節沖洗液壓力，并測定和記錄患者疼痛評分及手術時間。結果 觀察組全部成功實施相關檢查和治療，對照組失敗13例。兩組手術時間、疼痛評分和膀胱痙攣、尿道損傷患者配合及失敗發生率差異明顯(P=0.00)。結論 該器械設計合理，視野清晰，術中護理方便，安全實用，有很好的臨床推廣應用價值。

膀胱鏡; 膀胱痙攣； 護理

Cystoscope； Bladder spasm； Nursing

膀胱鏡是泌尿外科檢查和手術的必備器械。然而，目前使用的膀胱鏡不方便直視插入，且沖進膀胱的液體不能同時排出，盲插又容易導致尿道損傷，以及膀胱過度充盈時引起疼痛、膀胱痙攣、檢查和手術時間延長等，甚至導致膀胱鏡檢查失敗。我院2010年5月自行研制了直視插入連續灌流式尿道膀胱鏡，至2016年10月，應用于臨床88例，與傳統膀胱鏡比較，檢查和治療效果明顯優于傳統膀胱鏡。介紹如下。

1 資料與方法

1.1 器械介紹 其器械由鞘、連續灌流式可視閉孔器和連續灌流式操作器三部分組成。與傳統的硬性尿道膀胱鏡有四個結構特點：(1)連續灌流式可視閉孔器和連續灌流式操作器分別為與18Fr、21 Fr 和24 Fr硬性膀胱鏡鞘相匹配的三種型號。鞘與閉孔器和操作器適配后的間隙為出水通道，在100 cmH2O的沖洗壓力下，進水量和出水量平衡。(2)連續灌流式可視閉孔器是由金屬管組成的啞鈴型腔道，形成進水并兼插入器械的工作通道，該通道和窺鏡鞘通道合為一個公用腔道，后端分別有進水接頭和工作通道開關及窺鏡鎖定裝置。(3)連續灌流式操作器在原硬性膀胱鏡操作器的基礎上，增加進水并兼有插管等檢查和治療功能的工作通道，其后端分別有進水接口與進水開關和單或雙插管的工作通道開關、窺鏡鎖定裝置，見圖1。

注：1.鏡鞘；2.連續灌流式操作器；3.直視連續灌流式閉孔器；4.內窺鏡。圖1 直視插入連續灌流式膀胱鏡示意圖

1.2 一般資料 選取2010-2016年我院收治的173例住院患者，男99例，女74例。年齡19～89歲，中位年齡60歲。血尿(鏡下和肉眼血尿)80例，膀胱癌術后狀態20例，輸尿管狹窄或伴結石致腎積水11例，上尿路取石(經皮腎鏡取石和經尿道輸尿管鏡取石)術后狀態62例。將173例患者隨機分成兩組。觀察組(采用直視插入連續灌流式膀胱鏡檢查治療)88例，對照組(采用傳統膀胱鏡檢查治療)85例。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 方法 本研究均采用2%利多卡因尿道黏膜麻醉，沖洗介質采用3L袋裝生理鹽水(高頻電凝止血時采用5%葡萄糖注射液)。患者截石位。護士將預熱至35～37 ℃的沖洗液懸掛吊鉤上，高度為距患者100 cm。術者將2%利多卡因10 mL緩慢注入尿道后，在冠狀溝處用陰莖夾夾住陰莖10 min。術者左手將陰莖向腹側拉直，自尿道遠端向近端輕輕推壓按摩尿道1 min，將尿道內麻藥緩慢按摩推入膀胱。觀察組采用直視插入連續灌流式膀胱鏡檢查治療。術者將已插入鎖緊00鏡的連續灌流可視閉孔器插入鏡鞘，涂石蠟油潤滑；連接光源、攝像裝置，沖洗液接頭接可視閉孔器的進水接頭，打開開關。在100 cmH2O的沖洗壓力下，男性膜部尿道可自行開放。此時，護士和患者交流談話，告訴患者，進鏡時尿道稍有異物感。張口呼吸，放松盆底肌肉利于膀胱鏡插入和減輕不適感。術者自尿道口邊觀察邊進鏡，根據尿道生理彎曲調節進鏡角度，輕柔緩慢操作，直至進入膀胱。當進水200～300 mL時，打開出水開關，沖洗液的水流持續沖刷視野范圍內的膀胱粘膜，出水通道不斷地將液體排出體外。(1)可視閉孔器工作通道的應用：若需活組織鉗取，可直接自可視閉孔器工作通道插入活檢鉗夾取;插入和拔除雙“J”管時，也可經該工作通道進行;在該通道內，也可用等離子體半彎型柱狀電極(珠海司邁公司生產)直接電凝止血，或改用非電解質(5%葡萄糖注射液等)溶液沖洗，行高頻電極電凝止血。(2)連續灌流式操作器的應用：當鉗取膀胱粘膜病變需要調節活檢鉗角度時，更換連續灌流式操作器實施;需要先置入導絲，再放置雙“J”管內引流時，應用該操作器精準調節導絲前端，操作方便;采用軟電極止血時，調節器可調節電極至滿意位置。⑶膀胱出血過多，視野不清者:可采用F18操作器配合F22或F24膀胱鏡鞘，增加出水通道空間，快速進水沖洗，視野可迅即清晰。術中護士要注意觀察手術進展，保持各管道不能扭曲，進出水通暢。注意觀察和調節沖洗液懸掛的高度，根據手術需要予以調節。無出血時，沖洗液調節在50 cm高度。出血或視野不清時，調節至100 cm。對照組采用傳統硬性尿道膀胱鏡檢查治療，檢查方法和術中護理同觀察組。

1.4 觀察指標 準確記錄兩組手術時間，膀胱痙攣、尿道損傷和檢查失敗病例數，并與術后10 min采取視覺評分法進行疼痛評分[2]和患者配合程度評定。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件對所有數據進行統計學處理。計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術資料比較 見表2。

表2 兩組患者手術資料比較 例(%)

2.3 兩組患者治療效果比較 本研究中的觀察組88例均成功實施膀胱鏡相關檢查或(和)治療。手術時間、疼痛評分和膀胱痙攣、尿道損傷、患者配合及失敗率均優于對照組，無手術失敗病例。兩組無膀胱穿孔和尿道嚴重損傷并發癥，術后無尿膿毒癥和尿道狹窄等并發癥發生。部分患者術后疼痛、尿道黏膜擦傷和血尿，給予對癥治療。見表3。

表3 兩組患者檢查配合情況比較 例(%)

3 討論

影響膀胱鏡檢查的的許多因素中，痙攣是其中重要因素之一[3]。尿道損傷、疼痛、膀胱過度充盈、或/和患者原有的逼尿肌不穩定，都可引起膀胱痙攣性收縮[4]，導致檢查失敗。傳統的硬性尿道膀胱鏡缺乏直視插入閉孔器，憑經驗盲目插入膀胱。尤其是初學者，往往給患者造成尿道損傷、疼痛和相關并發癥。周宏等應用膀胱訓練模型及其練習方法，操作者可快速掌握膀胱鏡檢查技巧，但仍為直視插入。我們研制的直視插入連續灌流式尿道膀胱鏡，增加兼有進水和工作通道的連續灌流可視閉孔器。插入時，先將攝像裝置連接，接上光源和打開灌注沖洗開關，用00窺鏡，邊進水，邊觀察，邊進鏡。護士將3L袋裝溫鹽水調至距患者100 cm高度。在100 cmH2O壓力作用下，尿道自然開放[5]，在進入疼痛最為敏感的、也是最容易損傷的尿道膜部時[6]，膜部尿道自然張開，很容易插入膀胱。大大減少了尿道損傷的發病率，對預防膀胱鏡檢查所致的院內感染起到了積極作用[7]。該閉孔器兼有工作通道，病變活檢、輸尿管插管和取管，三角區、尿道電灼止血等治療也極為方便。

連續灌流式操作器在檢查治療時，主要用于需要調節器調節檢查和治療工具時使用(如活檢鉗、軟電極、導管導絲等)。由于灌注液自進水管噴出，快速沖刷物鏡前方的視野，檢查和治療視野清晰。根據需要，隨時可打開出水開關，渾濁的尿液或血液即被排出體外，無需中斷操作，放出充盈的膀胱內液，膀胱仍呈低壓狀態。對因膀胱過度充盈所導致的膀胱痙攣的預防，起到了很重要作用。由于連續灌流式操作器的工作通道與升降調節器在同一個平面，在進行檢查操作時，活檢鉗、導管、導絲和電凝電極不會偏離視野。特別是斑馬導絲，其前端細而軟，在傳統的膀胱鏡下，很容易偏離視野，操作極為不便。

由于直視插入和連續灌流及操作器的工作通道與升降調節器在同一個平面，極大程度上縮短了手術時間，減少了疼痛、膀胱痙攣、尿道損傷和檢查失敗發生率，患者配合程度也大大提高。

尿道黏膜麻醉是膀胱鏡檢查最常用的麻醉方法。麻醉時間至少要10 min，按摩尿道可增加利多卡因的麻醉效果[2]。35～37 ℃的沖洗液溫度，更接近人體體溫，對預防膀胱痙攣也起到一定的預防作用[3]。

術中護士要密切觀察手術進程，根據需要調節沖洗液高度。如使用高頻電凝止血，更換非電解質沖洗液。對心臟疾病患者，又要注意患者疼痛反應，防止心臟猝死嚴重并發癥的發生[8]。

[1] 黃永斌,沈鳳燕,張海濤,等.直視插入連續灌流式尿道膀胱鏡的臨床應用[J].中華泌尿外科雜志，2011,32(12):858-858.

[2] 嚴璞,崔元善,周鑫.局麻后按摩球部尿道緩解膀胱鏡檢查疼痛的效果評價[J].華南國防醫學雜志,2013,27(10):768-769.

[3] 鄭小芳,吳麗仙,季康玉.加溫沖洗液在膀胱鏡檢查中減少膀胱痙攣的效果觀察[J].護士進修雜志,2014,29(1):44-45.

[4] 曾宏.膀胱痙攣發生原因分析和治療體會[J].重慶醫學,2011,40(21):2179-2180.

[5] 米振國,劉春,劉上螢,等.直視下插入膀胱鏡檢查法的應用[J].中華泌尿外科志,1994,14(2):112-113.

[6] Frend R,hatehett L,Wadhwy NK,et al.Wen does it hurt pain during flexible ecystoscopy in men[J].Urollnt,2006,74(4):301-303.

[8] 宋天榮.膀胱鏡檢發生醫院感染的原因分析及對策[J].中國消毒學雜志,2014,31(2):219-219.

[9] 王維,隋波,劉向東,等.膀胱鏡檢查術中心肌梗死一例[J].臨床麻醉學雜志,2012,28(1):1031.

戴瑋(1982-)，女，江蘇連云港，本科，主管護師,研究方向：手術室護理

R473.6，R694

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.13.026

2016-12-15)

* 國家專利：國家實用新型專利(專利號：201020530243.3； 201020530251.8)