剖宮產術后兩種鎮痛方法對血清泌乳素的影響

徐 紅

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剖宮產術后兩種鎮痛方法對血清泌乳素的影響

徐 紅

目的 探討剖宮產術后舒芬太尼靜脈鎮痛和雙氯芬酸鈉塞肛兩種止痛方法對血清泌乳素的影響。方法 選取2015-01至2016-12在醫院行剖宮產手術的產婦80例，手術后隨機分為兩組進行鎮痛處理。觀察組給予舒芬太尼自控靜脈鎮痛(PCIA)，對照組用雙氯芬酸鈉塞肛，分別于術前，術后12、24、48 h測定兩組舒芬太尼的血藥濃度和血漿中的泌乳素水平，通過VAS評分評估鎮痛效果，記錄兩組產婦產后的初乳開始時間、24 h哺乳次數并觀察術后是否發生惡心嘔吐等不良反應。結果 對照組12、24、48 h的VAS評分顯著低于觀察組(P<0.05);兩組產婦術后泌乳素水平均較術前明顯升高(P<0.05),觀察組術后12、24、48 h泌乳素分別為(249.32±9.65)mmol/L、(278.33±12.56)mmol/L和(290.29±10.28)mmol/L，明顯高于對照組(213.24±11.34)mmol/L、(224.89±12.34)mmol/L和(236.43±10.09)mmol/L(P<0.05)。觀察組術后惡心、嘔吐的例數明顯少于對照組。結論 剖宮產術后給予舒芬太尼靜脈鎮痛，鎮痛效果好，不良反應少，能夠明顯增加產婦泌乳素的分泌，有利于產后早期的母乳喂養。

舒芬太尼；泌乳素；剖宮產術；鎮痛

母乳是嬰兒最安全、理想的食物，為嬰兒提供全面營養，增加機體抵抗力。近年來，剖宮產的應用比例逐漸上升，術后給產婦造成的疼痛、焦慮、抑郁均會影響乳汁分泌[1]。舒芬太尼是臨床常用的麻醉藥物，屬于高選擇性u受體激動藥，能夠達到產婦所需要的麻醉效果。舒芬太尼鎮痛的給藥方式分為肌內注射與自控靜脈鎮痛技術(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)兩種，因其途徑不同，對產婦血流動力學與機體疼痛的影響不同，靜脈給藥用量少，鎮痛效果確切[2]。本研究對2015-01至2016-12我院婦產科收治的80例行剖宮產手術的產婦，分別采用舒芬太尼自控靜脈鎮痛和雙氯芬酸鈉塞肛兩種方式進行術后鎮痛，觀察鎮痛效果及其血壓、脈搏和血氧飽和度的變化，測定舒芬太尼的血藥濃度及其對血清泌乳素的影響。

1 對象與方法

1.1 納入標準 依據美國麻醉醫師協會體格情況分級Ⅰ～Ⅱ級[3]，擇期在CSEA下行剖宮產術的產婦80例，年齡23～32歲,體重53～63 kg,平均(59.0±2.8)kg,孕周38～41周,平均(39.1±1.5)周。采用隨機數字表法分為兩組，對照組40例，平均(25.0±2.5)歲，體重(58.0±5.6)kg, 孕周(38.0±1.2)周；觀察組40例，平均(26.0±3.5)歲，體重(60.0±4.6)kg, 孕周(39.0±2.2)周；兩組患者的年齡、體重、孕周差異均無統計學意義(P>0.05)。所有產婦妊娠后均無鎮痛、鎮靜藥用藥史，無妊娠并發癥和合并癥且同意入選。

1.2 病例排除標準 孕婦有精神疾病史，有阿片類藥物依賴史，患者或其家屬不愿合作，對術中麻醉效果不滿意。

1.3 治療方法 行剖宮產孕婦80例施行L2～3連續硬膜外麻醉，局部麻醉藥物為0.75%布比卡因，用量1.5～2 ml。術中麻醉效果滿意，不用輔助藥，手術順利，術畢拔出硬膜外導管。觀察組采用美國百特微電腦AP-Ⅱ型鎮痛泵，藥液配伍為舒芬太尼(批號：國藥準字H20030200，宜昌人福藥業有限責任公司)100 mg+托烷司瓊5 mg，加0.9%氯化鈉注射液至100 ml。手術結束時連接靜脈三通管并啟動鎮痛泵。背景流量2 ml，單次按壓自控量為2 ml，鎖定時間20～30 min。鎮痛時間48 h。對照組患者術后1 h使用雙氯芬酸鈉50 mg塞肛。

1.4 觀察指標 術前和術后分別記錄產婦的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)，記錄產后48 h內的初乳時間、哺乳次數，觀察術后不良反應的發生情況。以視覺模擬評分(VAS)評估術后12、24、48 h鎮痛效果(0分：無痛，1～3分：輕微疼痛，4～6分：中度疼痛，7～10分：重度疼痛)。用放射免疫法檢測術前、術后12 h、24 h、48 h血漿泌乳素(PRL) 水平。采用高效液相色譜法測定12 h、24 h、48 h的血漿舒芬太尼濃度，每次測定結果均達質控標準。

2 結 果

2.1 術前、術后MAP、HR和SpO2的比較 對照組手術后12 h的MAP和心率值明顯高于術前(P<0.05和P<0.01),而觀察組產婦在術前術后的各項指標均無顯著變化(P>0.05，表1)。

表1 兩組產婦剖宮產術前、術后MAP、HR和SpO2的比較 (n=40；

注：觀察組指舒芬太尼靜脈鎮痛，對照組指雙氯芬酸鈉塞肛鎮痛；與術前比較，①P<0.05，②P<0.01

2.2 術后VAS 的評分 對照組術后12 h、24 h、48 h的VAS值與觀察組比較，差異均有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組剖宮產產婦術后VAS 的評分 (n=40；

注：觀察組指舒芬太尼靜脈鎮痛，對照組指雙氯芬酸鈉塞肛鎮痛

2.3 術前、術后泌乳素水平及術后舒芬太尼血藥濃度 與術前比較，對照組和觀察組產婦于術后12 h、24 h和48 h的泌乳素水平均明顯增高(P<0.05)；與對照組比較，觀察組術后12 h、24 h 和 48 h的泌乳素水平明顯高于對照組(P<0.05)；對照組術前和術后均未檢測到舒芬太尼。觀察組血漿中舒芬太尼的濃度隨著時間的延長而逐漸降低(表3)。

2.4 產婦初乳時間、48 h哺乳次數及惡心嘔吐情況 觀察組的初乳平均時間比對照組短，具有統計學差異(P<0.05),并且觀察組48 h的哺乳次數明顯多于對照組(P<0.01)。兩組患者發生惡心嘔吐等不良反應的例數均較少，差異無統計學意義(表4)。

表3 兩組剖宮產產婦術前、術后泌乳素水平 及術后舒芬太尼血藥濃度的變化 (n=40；±s)

注：觀察組指舒芬太尼靜脈鎮痛，對照組指雙氯芬酸鈉塞肛鎮痛；與術前比較，①P<0.05,與對照組比較，②P<0.05

表4 兩組剖宮產產婦初乳時間、48 h哺乳次數 及惡心嘔吐發生情況對比 (n=40；±s)

注：觀察組指舒芬太尼靜脈鎮痛，對照組指雙氯芬酸鈉塞肛鎮痛；與對照組相比，①P<0.05, ②P<0.01

3 討 論

隨著二胎政策的全面放開，高危產婦的比例越來越多，剖宮產分娩的產婦數量在逐漸增加，已達到30%以上。剖宮產術后疼痛會引發代謝紊亂、血壓波動，釋放各種應激激素，影響乳汁分泌，且還會增加產婦血漿醛固酮、去甲腎上腺素等血管活性物質水平，導致心率加快、血壓升高、新陳代謝與耗氧量增加等不良反應，危及患者生命安全[4]。為保障產婦術后盡快恢復，盡早哺乳，手術操作時應提供良好的麻醉效果[5]。舒芬太尼是一種強效阿片類鎮痛藥物，屬于選擇性u受體激動藥，鎮痛作用強、安全域寬、持續時間長且機體內無蓄積作用，已廣泛應用在剖宮產術[6]。由于舒芬太尼的鎮痛方法分為按需肌注與自控靜脈鎮痛術兩種，肌內注射方式雖然能基本滿足剖宮產手術術后鎮痛需求，但對動脈壓、心率、血氧飽和度的穩定性較差，術后仍存在較重的疼痛感，對血清泌乳素的影響效果不顯著[7]。

剖宮產后由于傷口疼痛極易引發焦慮、交感神經興奮，增加血漿兒茶酚胺，抑制乳汁分泌[8]。手術創傷與術后疼痛是影響產婦泌乳的重要因素，因此，利用良好的術后鎮痛藥物，可減少產婦的精神壓力，緩解疼痛應激對泌乳的不利影響[9]。舒芬太尼是芬太尼N-4位取代的衍生物，屬于苯基哌啶類藥物，對神經阻滯鎮痛性高于芬太尼的7倍[10]。舒芬太尼PCIA的起效快，不會對心血管造成較大影響，不抑制心肌收縮力，也不會釋放組胺，對患者激素水平與血流動力學的影響不大，有助于穩定心血管系統功能[11]。

本研究中，對照組患者在術前、術后MAP、HR和SpO2的波動較大，觀察組患者的波動較小。觀察組患者在術后 12 h、24 h 和 48 h 分別測定 VAS 值均低于對照組患者。研究表明，舒芬太尼靜脈鎮痛滿足了產婦鎮痛需求，生命體征穩定，對血流動力學的影響較小，降低機體疼痛，抑制了患者因疼痛引發的交感神經興奮，利于產婦術后機體恢復。觀察組術后12 h、24 h 和 48 h的血漿泌乳素(PRL)水平均高于對照組，舒芬太尼的血漿濃度隨著時間的延長而逐漸降低。這是由于舒芬太尼的脂溶性較高，PCIA給藥后可迅速在腦組織內達到有效的血藥濃度，作用時間較短，藥效分布于脂肪、肌肉等組織， 停藥后24 h仍會起到鎮痛作用，產婦術后可以獲得充分休息，減輕心理壓力，降低兒茶酚胺的釋放，增加乳汁分泌，保證母乳喂養的成功。本研究還發現，觀察組患者的初乳時間短于對照組，48 h哺乳次數高于對照組，惡心嘔吐的發生率低于對照組。這表明剖宮產術后實施自控靜脈鎮痛給予舒芬太尼的臨床療效顯著性優越于雙氯芬酸鈉塞肛，這一結果與文獻[12]的報道相一致。

綜上所述，與雙氯芬酸鈉栓塞肛相比，剖宮產術后采用舒芬太尼靜脈自控鎮痛，能明顯緩解機體疼痛，增加產婦泌乳素的分泌，縮短初乳時間，增加母乳次數，不良反應極少，有利于剖宮產后早期的母乳喂養，是母乳喂養成功的關鍵所在。

[1] 李 娜,冷福建,余 凌,等.左布比卡因復合不同濃度舒芬太尼用于剖宮產術后患者硬膜外自控鎮痛對母兒的影響[J].武漢大學學報(醫學版),2014, 35(3):469-473.

[2] 郭繼龍, 范建偉, 王光磊, 等.不同鎮痛方式對剖宮產術后鎮痛及泌乳素的影響[J].徐州醫學院學報,2014,34(007):456-458.

[3] 鄭紫磊,唐潤林,孔長青,等.舒芬太尼或芬太尼混合羅哌卡因用于剖宮產術后硬膜外鎮痛的效果比較[J].河北醫藥,2013,35(17):2598-2600.

[4] 權哲峰,周 晨,池 萍,等.剖宮產術患者小劑量舒芬太尼混合布比卡因腰麻的效果[J].中華麻醉學雜志,2013,31(11):1404-1405.

[5] 權哲峰,池 萍,周 晨,等.0.5% 布比卡因混合不同劑量舒芬太尼剖宮產腰麻的ED50 與ED95[J].臨床麻醉學雜志, 2012,28(8):786-787.

[6] 李 娜,余 凌,余錦芬,等.不同濃度舒芬太尼配伍左布比卡因用于剖宮產術后病人自控硬膜外鎮痛效果的比較[J].中華麻醉學雜志,2013,33(9):1102-1105.

[7] 吳建華,黃先杰,張娃蓮.舒芬太尼硬膜外自控鎮痛在剖宮產術后的應用研究[J].浙江創傷外科,2012,17(2):275-277.

[8] 羅小會,廖 琴,孫銘陽,等.0.75%羅哌卡因復合不同劑量舒芬太尼腰麻在剖宮產術中的應用[J].臨床麻醉學雜志,2012,28(6):570-572.

[9] 修玉芳,黃東林,宮美晶,等.剖宮產術后不同鎮痛方法對產婦血清泌乳素的影響[J].中國婦幼保健,2012,27(36):6018-6019.

[10] 陳耿紅.陰道分娩與剖宮產對產婦產后泌乳影響的觀察[J].中國婦幼保健,2012,27(10): 1466-1467.

[11] 張佩軍,張 慶,王建波,等.小量舒芬太尼復合嗎啡用于剖宮產術后硬膜外鎮痛[J].中國中西醫結合外科雜志,2015,1(1):12.

[12] 呂世進,辛宗艷.羅哌卡因復合舒芬太尼用于剖宮產麻醉37例[J].中國藥業,2012, 21(7): 77-78.

(2017-01-17收稿 2017-04-15修回)

(責任編輯 岳建華)

Effect of two analgesic methods on serum prolactin after cesarean section

XU Hong.

Department of Gynecology and Obstetrics，Hubei Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Force, Wuhan 430061，China

Objective To investigate the effect of intravenous sufentanil analgesia and diclofenac sodium on serum prolactin after cesarean section.Methods Eighty cases of maternal cesarean section were treated in our hospital. These patients were randomly divided into two groups for analgesic treatment. The observation group received controlled intravenous sufentanil analgesia (PCIA), while the control group was treated with diclofenac sodium. The plasma concentrations of sufentanil and plasma prolactin levels were measured preoperatively and at 12 h, 24 h and 48 h postoperatively. The analgesic effect was assessed by VAS score. The start time of colostrum and the number of feedings of the two groups were recorded and such adverse reactions as nausea and vomiting were observed.Results The VAS score of the control group at 12 h, 24 h and 48 h was significantly lower than that of the observation group (P<0.05). The levels of prolactin in the two groups were significantly higher after operation (P<0.05), which were (249.32±9.65)mmol、(278.33±12.56)mmol and (290.29±10.28)mmol at 12h, 24 h and 48 h respectively, compared to (213.24±11.34)mmol、(224.89±12.34)mmol and(236.43±10.09)mmol in the control group(P<0.05). Postoperative nausea and vomiting in the observation group were significantly less frequent than in the control group.Conclusions Intravenous analgesia with sufentanil after cesarean section is effective, with fewer adverse reactions, which can obviously increase the secretion of prolactin in mothers and contribute to early postnatal breastfeeding.

sufentanil; prolactin; cesarean section; analgesia

徐 紅，本科學歷，副主任醫師。

430061 武漢，武警湖北總隊醫院婦產科

R714.4