腎小球PLA2R檢測(cè)在膜性腎病診斷中的應(yīng)用

許秀華，許樹根，梁 萌， 華錦程

·論 著·

腎小球PLA2R檢測(cè)在膜性腎病診斷中的應(yīng)用

許秀華，許樹根，梁 萌， 華錦程

目的 分析血清抗M型磷脂酶A2受體(PLA2R)抗體、腎小球PLA2R表達(dá)及IgG亞型沉積在膜性腎病中的作用，探討其在膜性腎病中的診斷價(jià)值。 方法 選取經(jīng)腎活檢術(shù)診斷的膜性腎病79例，其中特發(fā)性膜性腎病(IMN)65例，繼發(fā)性膜性腎病(SMN)14例(其中11例Ⅴ型狼瘡腎炎，2例乙型肝炎病毒相關(guān)性膜性腎病,1例梅毒相關(guān)性膜性腎病)。血清抗PLA2R抗體應(yīng)用歐蒙間接免疫熒光實(shí)驗(yàn)(IIFT)檢測(cè)，腎小球PLA2R表達(dá)及IgG亞型沉積采用免疫熒光法，并比較特發(fā)性膜性腎病和繼發(fā)性膜性腎病2組患者臨床資料是否有差異。 結(jié)果 65例IMN患者中,腎小球PLA2R表達(dá)陽性者57例(87.7%)；血清抗PLA2R抗體陽性者47例(72.3%)；IgG4亞型沉積陽性者59例(90.8%)。14例SMN患者腎小球PLA2R表達(dá)均陰性，血清抗PLA2R抗體陽性者2例(14.3%)，IgG4亞型沉積陽性者4例(28.6%)。腎小球PLA2R表達(dá)陽性診斷IMN靈敏度為87.7%，特異度為100%；血清抗PLA2R抗體陽性診斷IMN靈敏度為72.3%，特異度為85.7%。IMN患者中腎小球PLA2R表達(dá)、血清抗PLA2R抗體、IgG4亞型沉積陽性比例高于SMN。2組患者臨床資料在性別構(gòu)成比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，年齡、白蛋白、血肌酐、總膽固醇、24小時(shí)尿蛋白定量、腎小球?yàn)V過率2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 IMN患者中腎小球PLA2R表達(dá)陽性率高，在膜性腎病鑒別診斷中具有優(yōu)勢(shì)作用。

膜性腎病；抗M型磷脂酶A2受體；腎小球PLA2R；IgG4亞型

膜性腎病(membranous nephropathy,MN)是成人腎病綜合征(nephrotic syndrome,NS)常見病因，特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy,IMN)占我國(guó)原發(fā)性NS的25%～30%[1]。Beck等[2]發(fā)現(xiàn)IMN主要靶抗原是抗M型磷脂酶A2受體(serum anti-M-type phospholipase A2 receptor，PLA2R)，對(duì)鑒別診斷膜性腎病起了重要作用。有研究示血清抗PLA2R抗體表達(dá)陽性率52%～78%，同時(shí)顯示在MN鑒別診斷中的不確定性，這種矛盾可能是由下列因素所致，如檢測(cè)前免疫抑制劑的使用、血清抗PLA2R抗體檢測(cè)明顯滯后于腎小球PLA2R表達(dá)檢測(cè)、存在其他未知膜性腎病相關(guān)抗原[2-6]?；谏鲜銮闆r，本研究通過檢測(cè)腎小球PLA2R表達(dá)、血清抗PLA2R抗體及IgG4亞型沉積相關(guān)性，評(píng)價(jià)其在膜性腎病診斷和鑒別診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 解放軍第174醫(yī)院腎內(nèi)科2013年1月至2015年12月腎活檢證實(shí)為膜性腎病79例，其中特發(fā)性膜性腎病(IMN) 65例和繼發(fā)性膜性腎病(secondary membranous nephropathy，SMN)14例。IMN組：男40例，女25例，年齡12～77歲，平均年齡(48.46±15.36)歲；SMN組：男3例，女11例，年齡23～72歲，平均年齡(39.50±14.07)歲。2組患者年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在性別構(gòu)成上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，SMN組患者性別構(gòu)成上以女性為主，男/女比例為0.27，而IMN組比例為1.60。SMN包括Ⅴ型狼瘡腎炎11例、乙型肝炎病毒相關(guān)性膜性腎病(HBV-MN)2例、梅毒感染相關(guān)膜性腎病1例。均無腎毒性藥物應(yīng)用史、未使用激素或免疫抑制劑；無腫瘤及重金屬接觸史；無心、腦、肝和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) IMN：病理診斷為膜性腎病，臨床排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙型肝炎病毒感染、腫瘤、其他自身免疫性疾病和藥物所致的膜性腎病。膜性狼瘡腎炎：依據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1982年修訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematomus,SLE)分類標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，或國(guó)際合作組2012年修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)[9]，病理類型參照文獻(xiàn)[10](國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)ISN/RPS 2003年LN分型Ⅴ型，或Ⅲ型合并Ⅴ型，或Ⅳ型合并Ⅴ型)。HBV-MN診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[11]：①血清乙型肝炎病毒抗原陽性；②病理診斷為不典型膜性腎病，腎組織切片可見HBsAg和(或)HBcAg陽性。感染相關(guān)性MN：①在腎臟病診斷之前、之中、之后明確診斷梅毒感染；②病理診斷為膜性腎病或不典型膜性腎病。

1.3 方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 分別應(yīng)用溴鉀酚酯法檢測(cè)患者血清白蛋白，苦味酸法檢測(cè)血肌酐，酶法檢測(cè)總膽固醇，考馬斯亮藍(lán)法檢測(cè)24小時(shí)尿蛋白定量，腎小球?yàn)V過率估算依據(jù)CKD-EPI公式[12]。

1.3.2 腎組織病理檢查 分析入選患者腎臟病理檢查結(jié)果。腎活檢組織均常規(guī)行光鏡、免疫熒光、電鏡病理檢查。

1.3.3 腎小球PLA2R表達(dá)及IgG亞型沉積 采取免疫熒光檢查，根據(jù)熒光信號(hào)強(qiáng)度，分別記錄為(-)至(4+)。

1.3.4 血清抗PLA2R抗體測(cè)定 采用間接免疫熒光法測(cè)定。試劑盒購(gòu)自德國(guó)歐蒙公司，熒光顯微鏡(Olympus BX60)下觀察結(jié)果。

1.4 診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)指標(biāo) 靈敏度：真陽性/(真陽性+假陰性)；特異度：真陰性/(假陽性+真陰性)；陽性預(yù)測(cè)值：真陽性/(真陽性+假陽性)；陰性預(yù)測(cè)值：真陰性/(假陰性+真陰性)；符合率：(真陽性+真陰性)/(真陽性+假陽性+假陰性+真陰性)。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 2組患者血漿白蛋白、血肌酐、總膽固醇、尿蛋白定量、腎小球?yàn)V過率(eGFR)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

項(xiàng)目IMN組(n=65)SMN組(n=14)t值P值白蛋白(g/L)26 48±5 9224 43±6 420 3290 568血肌酐(μmol/L)78 28±19 4278 54±17 900 0000 992總膽固醇(mmol/L)8 48±3 147 96±2 282 4830 119尿蛋白定量(g/24h)4 06±2 013 11±1 192 6600 107腎小球?yàn)V過率[mL/(min·1 73m2)]99 59±21 4596 48±24 401 0840 301

2.2 腎小球PLA2R表達(dá)、IgG4亞型沉積及血清抗PLA2R抗體檢測(cè)結(jié)果 ①IMN組腎小球PLA2R表達(dá)陽性率87.7%(57/65)，8例呈陰性；SMN組均陰性。②IMN組中腎小球IgG亞型沉積以IgG4沉積為主的陽性率90.8%(59/65)，6例陰性；腎小球IgG亞型沉積以IgG1沉積為主的陽性率為7.7%(5/65),9例陰性。SMN組中IgG4沉積為主的陽性率28.6%(4/14)，IgG1沉積為主的陽性率71.4%(10/14)。③血清抗PLA2R抗體：IMN組血清抗PLA2R抗體陽性率72.3%(47/65)，18例呈陰性；SMN組陽性率14.3%(2/14)，12例陰性。2.3 腎小球PLA2R表達(dá)及IgG4亞型沉積與血清抗PLA2R抗體聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果 IMN組三者共陽性者占72.3%，共陰性者占7.7%。SMN組無三者共陽性者。

2.4 腎小球PLA2R表達(dá)及IgG4亞型沉積與血清抗PLA2R抗體的診斷價(jià)值 腎小球PLA2R表達(dá)陽性診斷IMN靈敏度為87.7%，特異度為100%；血清抗PLA2R抗體陽性診斷IMN靈敏度為72.3%，特異度為85.7%；腎小球PLA2R表達(dá)、血清抗PLA2R抗體及IgG4亞型沉積均陽性靈敏度為72.3%，特異度為100%，顯示了單純腎小球PLA2R表達(dá)陽性在膜性腎病鑒別診斷中的優(yōu)勢(shì)作用，見表2。腎小球PLA2R表達(dá)和血清抗PLA2R抗體診斷的曲線面積為0.980(95%CI為0.949～1.000)。見圖1。

圖1 腎小球PLA2R表達(dá)和血清抗PLA2R抗體診斷的ROC曲線

表2 腎小球PLA2R表達(dá)及IgG4亞型沉積與血清抗PLA2R抗體診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果

項(xiàng)目IMNSMN是否是否靈敏度特異度陽性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值符合率腎PLA2R+5780140 8771 0001 0000 6360 899血PLA2R+47182120 7230 8570 9590 4000 747腎IgG4+5964100 9080 7140 9370 6250 873腎PLA2R+或抗PLA2R+或腎IgG4+614680 9380 5710 9100 6670 873腎PLA2R+和抗PLA2R+和腎IgG4+47180140 7231 0001 0000 4360 772

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性膜性腎病是一種免疫性疾病，存在自身抗原，M型PLA2R可能是成人特發(fā)性膜性腎病重要的靶抗原，而繼發(fā)性膜性腎病可能與外來抗原相關(guān)[2，13]。還有研究發(fā)現(xiàn)，患者的病情、治療情況對(duì)抗體陽性率有影響，低蛋白血癥、eGFR受損程度越重、腎病范疇蛋白尿比例越高，即病情越活動(dòng)、檢測(cè)前未使用免疫抑制劑治療的抗體陽性率越高，提示抗PLA2R抗體可反映特發(fā)性膜性腎病的活動(dòng)性[14-15]。

有研究顯示，抗PLA2R抗體的特異性在89%以上，但在狼瘡性腎炎中幾乎100%陰性[16-18]。我院采用免疫熒光法測(cè)定腎小球PLA2R表達(dá)情況，IMN陽性率為87.7%，SMN未見陽性病例，但有研究發(fā)現(xiàn)SMN存在腎小球PLA2R表達(dá)和IgG4亞型沉積均陽性現(xiàn)象，不排除MN與另一種疾病并存現(xiàn)象[19]。因本結(jié)果樣本量較少，且SMN以系統(tǒng)性紅斑狼瘡為主，其中膜性狼瘡腎炎(MLN)11例，SMN共14例，不排除繼發(fā)因素病種集中于單一疾病所致結(jié)果偏差，考慮這也是導(dǎo)致雙組病例在性別構(gòu)成比存在差異的原因。

本研究旨在評(píng)估腎小球PLA2R表達(dá)及IgG4亞型沉積與血清抗PLA2R抗體的檢測(cè)在MN中的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示了單純腎小球PLA2R表達(dá)陽性在膜性腎病鑒別診斷中優(yōu)于三者聯(lián)合檢測(cè)，有部分研究與本結(jié)果存在矛盾[14]，在接下來的臨床工作中將繼續(xù)收集病例進(jìn)行相關(guān)分析。

IMN組血清抗PLA2R抗體陽性率為72.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致(52%～74%)[4，19-22]。SMN組共14例，血清抗PLA2R抗體陽性2例，陽性率為14.3%，2012年瑞典學(xué)者采用上述方法測(cè)定25例MLN血清樣本，血清抗PLA2R抗體均陰性。IMN組腎小球IgG4亞型沉積陽性率為90.8%，在血清抗PLA2R抗體陽性的IMN組中，IgG4亞型沉積陽性率為100%。腎小球PLA2R表達(dá)陽性的IMN組中，血清抗PLA2R抗體陽性率為82.5%(47/57)，IgG4亞型沉積陽性率為96.5%(55/57),血清抗PLA2R抗體和IgG4亞型沉積均陽性的所占的比率為72.3%(47/65)，證實(shí)抗PLA2R-IgG4是其主要致病抗體。IMN組中腎小球IgG亞型沉積以IgG4沉積為主的陽性率90.8%(59/65)，而SMN組中IgG1沉積為主的陽性率71.4%(10/14)，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相似[23]。在8例腎小球PLA2R表達(dá)陰性的IMN組中，血清抗PLA2R抗體也均為陰性，而腎小球IgG4亞型沉積陽性病例4例，出現(xiàn)上述現(xiàn)象考慮與疾病自發(fā)緩解、存在未知的繼發(fā)因素有關(guān)。

本結(jié)果示腎小球PLA2R表達(dá)在鑒別IMN和SMN時(shí)，靈敏度為87.7%，特異度為100%，靈敏度及特異度均高于血清抗PLA2R抗體，尤其當(dāng)需要排除繼發(fā)因素影響時(shí)，是一個(gè)很好的指標(biāo)。

本研究雖同時(shí)檢測(cè)血清抗PLA2R抗體、腎小球PLA2R表達(dá)和IgG4亞型沉積三項(xiàng)指標(biāo)，但例數(shù)較少，且繼發(fā)性因素集中于SLE，還需收集更多病例來驗(yàn)證該結(jié)果。

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(本文編輯：葉華珍； 英文編輯：王建東)

Application of glomerular PLA2R in the diagnosis of membranous nephropathy

XU Xiu-hua, XU Shu-gen, LIANG Meng, HUA Jin-cheng

(DepartmentofNephrology,the174thHospitalofPLA,Xiamen361001,Fujian,China)

Objective To analyze serum anti-M-type phospholipase A2 receptor (PLA2R) antibodies and glomerular deposition of PLA2R and IgG subclass in patients with membranous nephropathy (MN), explore its diagnostic value in membranous nephropathy. Methods 79 cases diagnosed by renal biopsy as membranous nephropathy were selected, 65 patients with idiopathic membranous nephropathy and 14 patients with secondary membranous nephropathy (11 cases V-type lupus nephritis, 2 cases of hepatitis B virus-associated membranous nephropathy (HBV-MN), 1 case of syphilis-related membranous nephropathy). Serum anti-PLA2R antibody was detected by indirect immunofluorescence assay (IIFT), glomerular PLA2R and IgG subtclass by immunofluorescence, and clinical data difference of the two groups were compared. Results In 65 cases with IMN, 57 patients were glomerular PLA2R positive, and the positive ratio was 87.7%; 47cases of serum anti PLA2R antibody were positive with the proportion of 72.3%; 59 cases of IgG4 subclass were positive with the positive ratio of 90.8%. 14 cases of glomerular PLA2R were negative. 2 case of serum antibody PLA2R were positive, and the positive ratio was 14.3%. 4 cases of IgG4 subclass were positive and the positive ratio was 28.6%. The sensitivity of glomerular PLA2R in diagnosing IMN was 87.7% and the specificity was 100%. The sensitivity of serum PLA2R in diagnosing IMN was 72.3% and the specificity was 85.7%. Positive ratio of glomerular PLA2R, serum PLA2R, IgG4 subclass in IMN patients was higher than in SMN. There was a statistically significant difference in sex composition between the two groups, Age, albumin, serum creatinine, total cholesterol, 24 hour proteinuria, and glomerular filtration rate were not significantly different. Conclusion Glomerular PLA2R has a high expression in IMN patients, which has a dominant role in the differential diagnosis of membranous nephropathy. [Key words] Membranous nephropathy; Anti PLA2R antibody; Glomerular PLA2R; IgG4 subtype

361001廈門，解放軍第174醫(yī)院腎內(nèi)科

許樹根，E-mail:xushugen1973@sina.com

許秀華，許樹根，梁 萌，等.腎小球PLA2R檢測(cè)在膜性腎病診斷中的應(yīng)用[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2017,19(3): 254-257.

R692

A

1672-271X(2017)03-0254-04

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.03.008

2016-09-26;

2017-04-17)