23G高速玻璃體切除術聯合抗病毒藥物對急性視網膜壞死綜合征的治療

鄭 惠

·論 著·

23G高速玻璃體切除術聯合抗病毒藥物對急性視網膜壞死綜合征的治療

鄭 惠

目的 分析23G高速玻璃體切除術聯合全身抗病毒藥物對急性視網膜壞死綜合征(acute retinal necrosis syndrome,ARN)的治療方法及治療效果。 方法 回顧性分析2012年6月至2015年1月北京華德眼科醫院收治的16例(16眼)ARN患者臨床資料。視力:光感-指數/眼前9眼,4眼0.03～0.07,3眼0.1～0.3。16例患者來院前均未確診。玻璃體均灰黃色致密混濁，6眼隱約見視網膜灰白的壞死灶、視網膜片狀出血、視網膜血管閉塞，周邊部視網膜成篩網狀裂孔，1眼上方視網膜缺失、脈絡膜暴露，9眼眼底窺不入。6眼牽拉性視網膜脫離，1眼伴有黃斑區裂孔。入院后均常規給予抗病毒及激素治療。16眼均行微創23G高速玻璃體切除手術治療，其中15眼聯合玻璃體內硅油充填，1眼聯合全氟丙烷(C3F8)充填。 結果 術后隨訪1年,16眼中光感2眼，指數/眼前2眼，8眼視力0.05～0.1,4眼視力0.1～0.5。16眼中有1例虹膜炎癥反復發作。聯合硅油充填的15眼均不同程度并發白內障，10眼術后6～8個月行硅油取出聯合白內障超聲乳化人工晶體植入術。16例患者術中、術后均未發生玻璃體手術并發癥。 結論 23G微切口高速玻璃體切除手術聯合全身抗病毒及激素治療可有效控制病情的發展，視力有不同程度的提高。同時23G微切口手術聯合高速玻切行急性視網膜壞死綜合征的玻璃體切除可有效預防術中、術后并發癥的發生。

視網膜壞死；玻璃體混濁；玻璃體切除；23G；高速

急性視網膜壞死綜合征(acute retinal necrosis syndrome，ARN)是一種由水痘-帶狀皰疹病毒和單純皰疹病毒感染引起的眼部疾病，病理主要表現為視網膜壞死、視網膜血管炎、玻璃體混濁、視網膜脫離等[1-2]。在臨床表現上，周邊視網膜有單個或多個不連續的病灶；如不經抗病毒治療，病灶進展迅速，病變沿周邊擴大[3-4]。ARN的治療比較復雜，必須根據病因、病情及玻璃體視網膜病變的發展情況進行個性化治療[5-6]。本文探討了23G高速玻璃體切除術聯合抗病毒藥物對ARN的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年6月至2015年1月北京華德眼科醫院眼科收治的16例(16眼)ARN患者。16例患者均無全身疾病史，發病年齡34～50歲，平均39.6歲。男10例,女6例。病程16 d～9個月。視力:光感-指數/眼前9眼,4眼0.03～0.07,3眼0.1～0.3。16例患者中有14例早期診斷為“前葡萄膜炎”，局部給予激素眼液點眼，未全身抗病毒及激素治療，2例發病早期未給予治療。16例患者來我院前均未確診?；颊呷朐汉笮幸暳?、眼壓、裂隙燈、散瞳查眼底、眼部彩超(圖1)、眼部B超(圖2)、光學相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)等檢查，裂隙燈顯微鏡檢查見所有患者眼前節均睫狀充血，房水Tyndall現象陽性8眼，角膜后沉積物11眼，角膜后羊脂樣沉著物2眼。16眼均不同程度的玻璃體灰黃色混濁，9眼眼底窺不入，6眼隱約見視網膜灰白色壞死灶、視網膜片狀出血、視網膜血管閉塞。1眼見周邊視網膜呈篩網狀，上方視網膜缺失、脈絡膜暴露。6眼牽拉性視網膜脫離，OCT示：7眼黃斑區不同程度的水腫，1眼黃斑裂孔。

圖示視神經蒼白，血管閉塞，視網膜片狀出血，中周部視網膜見壞死灶圖1 急性視網膜壞死綜合征彩色眼底照相

圖示玻璃體混濁，玻璃體后脫離，視網膜脫離圖2 急性視網膜壞死綜合征眼部B超圖像

1．2 治療方法 所有患者明確診斷后術前檢查無禁忌，局麻下行常規玻璃體睫狀體平坦部閉合3切口手術，使用Constellation玻切激光一體機，23G微切口，切速5000，吸力500。術中可見玻璃體灰黃色致密混濁，10眼視神經萎縮，視網膜水腫。部分患者視網膜前增殖膜牽拉視網膜脫離，視網膜血管大部分閉塞呈白線狀，周邊部視網膜見大片狀灰白色壞死灶、片狀出血，視網膜大量篩網狀裂孔。3眼黃班區皺褶，1眼黃斑區裂孔。術中切除混濁的玻璃體，盡量避免玻切頭的進出，以免對周邊部視網膜產生牽拉，利用23G玻切頭替代眼內鑷及眼內剪解除視網膜前增殖膜的牽拉，伴有黃斑裂孔及黃斑區皺褶較重的患者不同程度的剝除黃斑區前膜及內界膜，注入重水，激光光凝周邊部壞死的視網膜及封閉視網膜裂孔，氣-液交換后注入硅油或惰性氣體。15眼行玻璃體切除聯合眼內光凝、硅油注入治療，1眼行玻璃體切除聯合眼內光凝、全氟丙烷(C3F8)氣體注入治療。術后給予無環鳥苷注射液500 mg加入500 mL等滲鹽水注射液中緩慢滴注，每8小時1次，連續7 d，然后改為口服此藥，每次200 mg，每6小時1次，連續6周。同時聯合全身激素及抗凝藥物治療，局部給予激素及散瞳藥物控制前房反應、防止瞳孔粘連。

1.3 隨訪 對所有患者均進行門診隨訪，進行散瞳查眼底、視力、眼部B超、彩色眼底照相、OCT等檢查，隨訪時間1年。

2 結 果

術后隨訪1年,16眼中光感2眼，指數/眼前2眼， 8眼視力0.05～0.1，4眼視力0.1～0.5。16眼中有1例虹膜炎癥反復發作。聯合硅油充填的15眼均不同程度并發白內障，10眼術后6～8個月行硅油取出聯合白內障超聲乳化人工晶體植入術。

本組16例ARN患者因利用23G微切口手術，均未發生玻璃體手術并發癥(鋸齒緣離斷和醫源性裂孔)。

3 討 論

ARN主要發生于健康成年人，男女比例約為2∶1，單眼多于雙眼[7-8]。ARN的病因尚未明了，大多數認為與病毒感染有關。多起病隱匿，早期僅覺輕度眼紅、疼痛、怕光、眼前黑影飄動及視物模糊等，易誤診為前葡萄膜炎僅給予局部激素治療[9-10]。

眼部檢查：輕者早期視力正?；騼H有輕、中度下降，隨著病情的進展視力嚴重下降。眼部前節常表現為前葡萄膜炎，睫狀充血，角膜后壁有細小后沉著或羊脂狀沉著，房水Tyadall現象陽性，偶有纖維蛋白滲出或積膿，眼壓也可能增高[11]。隨著病程進展，約2周后出現本病典型眼后節三聯征：①玻璃體炎：玻璃體早期細胞浸潤，短期混濁加重呈塵埃狀，3～4周玻璃體機化膜形成。玻璃體致密混濁致眼底視不清[12]。②視網膜血管炎：視網膜動脈壁有黃白色浸潤，血管白鞘、可累及視神經，表現為視神經充血、水腫、邊界模糊，黃斑部出現皺褶。③周邊視網膜壞死灶：周邊部視網膜出血、黃白色滲出，可擴大到后極部眼底，晚期由于玻璃體混濁加重，機化膜形成，機化膜收縮牽拉已經萎縮變薄的視網膜，形成視網膜脫離，黃斑呈退行性變，也可有黃斑裂孔形成[13]。

ARN的治療比較復雜，必須根據病因、病情及玻璃體視網膜病變的發展情況進行個性化治療。全身可進行抗病毒、激素及抗凝治療[14]。全身抗病毒治療6周以上可防止另一眼發病，研究證明阿昔洛韋可有效抑制病毒活性而不損害正常細胞。全身糖皮質激素的使用能限制眼內炎癥和玻璃體反應，但一般于抗病毒藥物治療24～48 h后開始使用[15]。正常視網膜和壞死部分交界區可發生篩網裂孔及撕裂孔，應早做激光光凝以阻止病損發展。因玻璃體混濁明顯妨礙有效光凝及玻璃體增殖較重牽拉視網膜裂孔及視網膜脫離者要進行玻璃體手術治療[16]。由于視網膜壞死患者視網膜多發裂孔，硅油充填的患者可延長取油時間，同時因為硅油的術后并發癥，ARN硅油充填術后的患者多數合并白內障的發生。隨著現代顯微外科眼科技術的發展，采用23G微切口手術可造成較小的創傷，術后不適感較小。康復及手術時間縮短，減少術后炎癥反應，提高及加速了術后恢復的潛能，因ARN玻璃體混濁致密，視網膜增值較重，采用23G微切口手術可有效保護玻璃體基底部防止醫源性裂孔及切口處玻璃體嵌頓鋸齒源離斷等并發癥的發生。同時聯合高速玻切，術中眼壓更穩定，特別是術中膜剝除、玻璃體腔內氣-液交換、激光光凝及硅油、長效氣體充填使視網膜復位率得到提高[17-18]。

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(本文編輯：葉華珍；英文編輯：王建東)

23G high-speed vitrectomy combined with antiviral totreat acute retinal necrosis syndrome

ZHENG Hui

(DepartmentofOphthalmology,BeijingHuadeEyeHospital,Beijing100026,China)

Objective To analyze the efficacy of 23G high-speed vitrectomy combined with systemic antiviral drugs as the treatment for acute retinal syndrome (acute retinal necrosis syndrome, ARN). Methods Retrospectively analyzed 16 ARN patients from June 2012 to January 2015 in Beijing Huade Eye Hospital with 16 eyes. Vision: nine in light perception-Index/front, four between 0.03-0.07, three visual 0.1-0.3.16 patients were not diagnosed before adiministration. Vitreums were all pale yellow dense vitreous opacities. 6 cases of retinal had faint gray necrosis, retinal haemorrhage, retinal vascular occlusion, and a mesh-like peripheral retinal hole. One eye missed the top of the retina, with choroid exposure. For nine eyes, fundus could not be seen. Six eyes were traction retinal detached and one eye with a macular hole. After admission, all patients were routinely given anti-viral and hormone therapy. 16 patients underwent minimally invasive 23G vitrectomy surgery, in which 15 combinied intravitreal silicone oil, a joint C3F8 filling.Results 1-year postoperative follow-up was performed with16 eyes, and there were 2 eyes light perception, two index / front, eight visual acuity 0.05-0.1, and four visual acuity 0.1-0.5. Recurrent inflammation of iris occurred in 1 cases. For the 15 eyes combined with silicone oil filling cataract were saw in different grades. Postoperative 6-8 months, oil removal and cataract ultrasonic emulsification and intraocular lens implantation was given to 10 eyes. There were no postoperative complications with vitreous surgery in all 16 eyes. Conclusion 23G high-speed micro-incision vitrectomy combined with systemic anti-viral and hormone therapy can effectively control the disease progresses, and improve vision to varying degrees. Meanwhile, 23G micro-incision vitrectomy combined with high-speed lines to treat acute retinal necrosis syndrome vitrectomy may be effective in preventing intraoperative and postoperative complications.

Retinal necrosis; Vitreous opacities; Vitrectomy; 23G; High speed

100026北京，北京華德眼科醫院眼科

鄭 惠.23G高速玻璃體切除術聯合抗病毒藥物對急性視網膜壞死綜合征的治療[J].東南國防醫藥，2017,19(3): 261-263.

R77

A

1672-271X(2017)03-0261-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.03.010

2016-11-26;

2017-04-20)