日間手術：多重瓶頸下的自我修煉之路

文/本刊記者 吳佳男

日間手術：多重瓶頸下的自我修煉之路

文/本刊記者 吳佳男

日間手術嘗試已久，廣泛效應卻尚未形成。在如今“硬性指標”已然下達，醫(yī)院自身基礎日益雄厚的情況下，打破醫(yī)保等若干瓶頸，并非想象中的那么難。

“可及，公平和有效——日間手術促進健康全覆蓋”，這是5月8日召開的第12屆國際日間手術大會的主題。

“當前，發(fā)達國家的日間手術開展得較好，但發(fā)展中國家，也要‘可及’，不發(fā)達國家和發(fā)展中國家患者也應當享受到新模式的服務。”中國日間手術合作聯(lián)盟副主席、華西醫(yī)院日間手術中心主任馬洪升告訴《中國醫(yī)院院長》。

相對于“可及，公平和有效”的未來愿景，提及多年、實踐多年的日間手術在過去十幾年的整體收效并不盡如人意。不過，可以欣喜看到的是，自2015年至今僅兩年時間，已典型頻出，眾多醫(yī)院的日間手術中心涌現(xiàn)——數(shù)據(jù)顯示，截至2016年底，我國已有396家醫(yī)療機構設置日間手術中心，同比增加近300家，日間手術占擇期手術的比例達11%。

除政策推動，醫(yī)院動因何在？相關瓶頸是否已打通？廣泛推廣是否正當時？

日間手術因為要求高、安全風險大以及配套不完備，近年來開展得并不普遍。

初衷甚好 政策滯后

“日間手術量占全院擇期手術總量約1/4，隨訪滿意度平均值超過99%，患者住院時間減少約80%，住院費用節(jié)約約20%……”這是華西醫(yī)院2016年年底的數(shù)據(jù)。

“6.77天的平均住院日，超越2015年的7.19天和2014年的6.94天，創(chuàng)三年以來新低。”這是浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院（以下簡稱“邵逸夫醫(yī)院”）公布的2016年平均住院日數(shù)據(jù)。

“這是現(xiàn)代化醫(yī)院的發(fā)展方向。”邵逸夫醫(yī)院院長蔡秀軍告訴《中國醫(yī)院院長》，在邵逸夫醫(yī)院，各臨床科室有一個目標：在保證醫(yī)療質(zhì)量安全前提下，每年減少0.5天住院時間。“有部分患者主動要求‘過度醫(yī)療’、社會救助支持體系還不完善，要實現(xiàn)這一目標并非易事。”

依托于邵逸夫醫(yī)院在日間病房建設方面的優(yōu)勢，浙江省武義縣一院成立了“邵逸夫醫(yī)院浙中微創(chuàng)醫(yī)學中心”，在縣級醫(yī)院率先開展血管、甲乳胸等部分亞專科日間手術試點，僅在2016年1月至9月完成的微創(chuàng)手術例次已達1397臺次，超過2015年全年的1318臺次。

開展日間手術的好處毋庸置疑。

眾所周知，無論國外還是國內(nèi)，規(guī)范開展的日間手術可以縮短住院等候時間、治療時間，可降低醫(yī)源性感染的發(fā)生率和醫(yī)療費用，亦可令醫(yī)院更高效使用有限的衛(wèi)生資源，使更多的患者得到治療，提高醫(yī)院的社會及經(jīng)濟效益。而在國內(nèi)，更因明顯降低醫(yī)療費用這一點，大大緩解醫(yī)保壓力——統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，相對于傳統(tǒng)手術和住院費用，日間手術整體費用可降低20%～30%。

既然如此，為何國內(nèi)醫(yī)院在這一方面進展緩慢？業(yè)界專家表示，這與此前政策的滯后以及醫(yī)療機構遭遇多種瓶頸后的“通盤構思”有關。“相對于日間手術可能帶來的醫(yī)療風險以及和政府機關打交道的麻煩，某些院長會覺得多建病房和讓醫(yī)生加班加點更好操作。”協(xié)和醫(yī)院急診中心一位陳姓副主任對記者直言不諱。

不過，他也表示，相對于前些年的零星試點或默認，近兩年出臺的相關“指導意見”，表明國家逐漸“關照”到了日間手術這一“惠醫(yī)利民”的術種，“相信一段時間以后，狀況會漸漸有所改變。”

2015年5月，國務院辦公廳發(fā)布了《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》，明確提出國家要在規(guī)范日間手術基礎上逐步擴大納入醫(yī)保支付的日間手術等診療技術范圍。此《意見》出臺后，專家普遍認為，日間手術已經(jīng)從國家層面納入了醫(yī)改的重點內(nèi)容。

2016年5月，國家衛(wèi)生計生委會同財政部公布了《關于做好2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》，要求“逐步擴大納入新農(nóng)合支付的日間手術范圍，適當提高日間手術等門診診療報銷比例”。

今年1月16日，全國醫(yī)療管理工作會議上，國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局公布的“2017年工作要點”中，包括分級診療、醫(yī)聯(lián)體、日間手術、電子證照等被重點提及。

盡管近年來有了相關政策予以支持，但接受記者采訪的多家醫(yī)院均委婉地表達了一個觀點：相對于國家新醫(yī)改的“良苦用心”，包括醫(yī)保同步，各級監(jiān)管和指導部門的大力配合“很重要”，要以系列的、具體的辦法對接醫(yī)院開展日間手術這一現(xiàn)實需求。

難題多重 突破思維

在打通醫(yī)保報銷這一塊，華西醫(yī)院、邵逸夫醫(yī)院和四川省德陽人民醫(yī)院均經(jīng)歷了多輪“拉鋸”和溝通。

“社保部門最初的擔心是我們把不應該做的做了。”馬洪升告訴記者，華西醫(yī)院2009年就開始運行日間手術系統(tǒng)，起初監(jiān)管比較嚴，溝通過程也比較復雜，甚至雙方簽訂了一個“私下”協(xié)議：手術費用打包，超出不報銷。“我們的日間手術臨床路徑一開始就做到了清楚，和醫(yī)保部門達成了共識。經(jīng)過一年多的運行，他們發(fā)現(xiàn)沒那么麻煩，醫(yī)保支出還少了，就放開了。”運行7年來，華西醫(yī)院與社保單位沒有糾紛發(fā)生，合作愉快。

“我們在這一塊，也不是一步推進的。”邵逸夫醫(yī)院質(zhì)管部主任蔡斌告訴《中國醫(yī)院院長》，2016年之前，邵逸夫醫(yī)院就在與浙江省社保部門“一直溝通”，將日間手術的管理模式、支付體系、費用對比數(shù)據(jù)提交，社保部門再下來調(diào)研。“其實他們最開始的擔憂也正常，畢竟牽連的事情很多。”

“和醫(yī)保達成默契，占到我們前期工作的三分之一。”德陽市人民醫(yī)院日間手術中心主任黃衛(wèi)告訴《中國醫(yī)院院長》。相對于“北上廣”等地，多個省市門診報銷還有“門檻”，越過這個“門檻”，地方醫(yī)院可能要努力更多。“一開始都會很費勁，關鍵在于能否遇到開明的對接機構負責人。”

參照華西醫(yī)院標準，湘雅醫(yī)院近兩年日間手術發(fā)展迅速。

搞定醫(yī)保，是日間手術開展的重要一步，但對醫(yī)院來說，順暢地開展日間手術，醫(yī)院綜合醫(yī)技水平和整體運營能力也同等重要。在馬洪升看來，開展日間手術當下要解決的第一個問題確實是醫(yī)保報銷，包括德陽市人民醫(yī)院和浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院等，可采用“預住院”模式。但接下來的兩個重要問題，則與醫(yī)院的自身實力和綜合運作能力密切相關。

“有醫(yī)院領導問我，我的病床都收不滿，為什么還要開展日間手術？”華西醫(yī)院近兩年開展了多期“日間手術規(guī)范化管理與實踐”培訓班，面對學員的提問，馬洪升回答了第二個問題，“床位多了，可以縮減，但這并不意味著手術床位減了。多出來的床位，可以給透析等慢性病。”馬洪升認為，有空床并不是拒絕開日間手術的理由。

第三個問題是調(diào)動醫(yī)生的積極性。“醫(yī)生此前會考慮患者一天就出院，回家后會擔心后遺癥。但醫(yī)院會有隨訪系統(tǒng)和綠色通道，醫(yī)生不必考慮這個問題。”運行多年，華西醫(yī)院建立了一套較為成熟的隨訪系統(tǒng)，醫(yī)生24小時跟進。“不過做日間手術，確實需要醫(yī)生‘藝高人膽大’，否則那種心理壓力一般人受不了。”

華西醫(yī)院對日間手術醫(yī)生的激勵機制較為成熟。“肯定比常規(guī)手術績效多不少，對科室和個人都不錯。”馬洪升委婉地告訴記者。

“宣傳日間手術的好處是必要的，其實無論患者還是醫(yī)生，思維一轉天地寬。”黃衛(wèi)告訴記者，德陽市人民醫(yī)院自2014年創(chuàng)建日間手術中心開始，就加大了宣傳力度，門診大廳的手冊、電子屏，反復播放著日間手術的宣傳資料。“要讓患者知道，擔心是多余的。”

多措齊下 自強為先

日間手術的安全問題，在華西醫(yī)院、湘雅醫(yī)院、邵逸夫醫(yī)院等醫(yī)院基本解決，卻又是更多尚未成熟，甚至尚未開展醫(yī)院的難題之一。

華西醫(yī)院日間手術中心幾年前便制定了完整的日間手術醫(yī)療質(zhì)量和安全保障措施，其中包括醫(yī)生、患者、手術術式準入標準，入院前麻醉、出復蘇室、出院等評估標準，以及住院期間、出院后應急預案和出院后隨訪計劃等。

“成熟一個開展一個”，是華西醫(yī)院日間手術準入的核心原則。從“集中收集中治”到“分散收分散治”，再到“集中收分散治”，是隨著該醫(yī)院日間手術量的逐步遞增探索而得出的結論。“現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院適合‘集中管理分散收治’，如果新修日間手術中心，投入很大，還不如共用手術室和病房。”

華西醫(yī)院日間手術的一個重要做法是患者入院前完成術前檢查后，經(jīng)門診麻醉醫(yī)師評估，達到日間手術標準的，方可去日間手術接待中心預約。

日間手術延伸服務模式，是華西醫(yī)院近期探索的重要方向。對符合出院標準，但仍需身體或心理照護的病人，將被轉回到離住所最近的社區(qū)衛(wèi)生服務機構。截至目前，成都市5個主城區(qū)中的3個區(qū)都已與華西醫(yī)院構建了日間手術轉診關系，共涉及39個社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

“不光日間手術，我們醫(yī)院百分之九十的手術前都會做麻醉會診。”蔡斌表示，邵逸夫醫(yī)院術前的麻醉會診領先于國內(nèi)。“傳統(tǒng)醫(yī)院一般是在拿到手術預約單后麻醉師才去，不光效率低，安全風險也大。我們現(xiàn)在是唯一一家配合日間手術，將麻醉放到了術前準備之前的醫(yī)院。”

邵逸夫醫(yī)院日間手術的另一亮點是形成了閉環(huán)：評估關聯(lián)、預約關聯(lián)、日間手術優(yōu)先。“現(xiàn)在我們已開發(fā)了日間手術APP，患者可以看到醫(yī)師團隊的介紹，可以自主選擇團隊，還可以做手術問卷，適合的才上。”

蔡斌還告訴記者，目前浙江省衛(wèi)生計生委正在就名為《浙江省日間手術專用病歷規(guī)范》意見稿向各界征求意見，近期將可出臺。“簡化了病歷，會大大減少醫(yī)生的負荷。這個意見吸取了邵醫(yī)的一些好的做法，日間手術現(xiàn)在國內(nèi)做到30%都很難，國外卻已經(jīng)到80%，差距到底在哪兒？”蔡斌最后發(fā)問。

差別，在于除前行者之外，更多醫(yī)院的及時跟上。根據(jù)近期國家衛(wèi)生計生委相關意見，日間手術將首先在三級醫(yī)院大范圍展開。

據(jù)記者了解，包括華西醫(yī)院、邵逸夫醫(yī)院等，早已突破了此前幾年國家衛(wèi)生計生委于2015年首批推出56個適用于日間手術的病種；而截至2016年底，我國已有396家醫(yī)療機構設置日間手術中心，同比增加近300家，日間手術占擇期手術比例達11%。

“在臨床路徑方面，國家標準不會與地方出現(xiàn)沖突，因為都要本土化，各地不會完全一樣。”蔡斌表示，要做日間手術的醫(yī)院，關鍵是強化內(nèi)功，及時對外“接洽”。

“醫(yī)院做日間手術，要避免‘自娛自樂’。”黃衛(wèi)表示，日間手術的廣泛開展，是系統(tǒng)工程，要國家支持，醫(yī)生愿意干，確保質(zhì)量。“以德陽本地來說，如果醫(yī)療水平和科室協(xié)作不夠，軟件配套不足，是不敢搞的，沉淀不到位不行，必須綜合審視自身的手術水平、科室水平和康復水平。”

按蔡斌的話說則是，“先做好流程和閉環(huán)，成熟了再做，不可能一口吃成一個胖子。”