推開民營醫院發展的“玻璃門”：清除公立醫院的體制性障礙

文/顧昕

推開民營醫院發展的“玻璃門”：清除公立醫院的體制性障礙

文/顧昕

鑒于制度關聯性，民營醫院的發展與公立醫院的改革息息相關。唯有推進公立醫院治理的創新，尤其是在人事制度上的創新，才能清除阻礙民營醫院發展的體制性障礙。

推動社會力量辦醫，發展民營醫院，早已成為新醫改的一項重要內容。為了推動多元辦醫格局的形成，各級政府每年都發布相關文件，從市場準入、優惠扶持、公平競爭等多個維度，制定鼓勵扶持政策。可是，盡管在數量上已經超過了公立醫院，但在資源擁有量和市場占有率上，民營醫院卻依然遠遠落后于公立醫院。鑒于制度關聯性，民營醫院的發展與公立醫院的改革息息相關。唯有推進公立醫院治理的創新，尤其是在人事制度上的創新，才能清除阻礙民營醫院發展的體制性障礙。

自2009年新醫改正式啟動以來，推動社會資本進入醫療領域，大力促進民營醫療機構的發展，就成為一項國策。從國家和地方政策上看，社會資本進入醫療領域貌似沒有什么障礙了，民營醫院理應取得大發展，但實際情況并非如此。盡管在個別地區和細分領域（例如某些專科醫療）有了一定的活躍度，但從全國總體情況來看，民營醫院的發展依然不盡如人意，醫療供給側多元競爭的格局尚未形成。特別是就醫院而言，政府辦的公立醫院，無論是在資源擁有量還是在市場占有率上，都依然占據著主導位置。

由于醫療服務體系由公立醫院所主宰的現有格局并未發生實質性改變，以及各種具有阻礙甚至歧視作用的游戲規則的普遍存在，民營醫院實際上依然處于艱難的生存環境之中。由中國醫院協會民營醫院管理分會主辦的2016中國民營醫院發展年會，在10月23日晚舉辦了一場辯論會，背景板的大字主題竟然是“民營醫院是否迎來發展的春天？”。無論辯論內容和結果如何，這一主題的設定本身，就凸顯出民營醫院發展的艱難性。事實上，以“民營醫院的春天”為主題的報道、演講、博文、辯論，自2009年新醫改啟動以來就從未間斷過，以致醫界新媒體上出現了以“民營醫院的‘春天’多得令人懷疑”為題的評論文章，而《工人日報》的一篇報道，干脆直言“民營醫院‘春風’不斷卻等不來‘春天’”。

民營醫院的發展狀況究竟如何，有關社會力量辦醫的政策環境究竟如何，阻礙醫療供給側多元發展格局形成的體制性因素究竟為何，這些都是值得深究的現實問題。為此，本文將從三方面進行探討。首先，本文對有關社會力量辦醫的政策進行梳理，明確政府施政的既有重點；其次，本文對公立醫院與民營醫院在醫療資源擁有量和醫療市場占有率上的差別進行概述，從而明了民營醫院在醫療供給側既有的地位；最后，本文從制度互補性和嵌入性的視角，著重探討公立醫院改革對于民營醫院健康發展的重要意義，從而辨識出阻礙民營醫院發展的最重要體制性因素。

社會力量辦醫的政策支持力度與范圍

鼓勵和引導社會資本進入醫療領域，通過社會辦醫促進多元辦醫格局的形成，這是新醫改政策中的重要內容之一。在2009年3月頒布的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（簡稱《國家新醫改方案》）的第十條“建立政府主導的多元衛生投入機制”中，有一自然段專門論述了社會辦醫的問題，其內容包括以下幾個方面：

多元辦醫的目標：“積極促進非公醫療衛生機構發展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫體制。”

公平的市場準入：“抓緊制訂和完善有關政策法規，規范社會辦醫療機構包括外資辦醫療機構的準入條件，完善公平公正的行業管理政策。”

非營利組織的發展：“鼓勵社會資金依法興辦非營利性醫療機構。”

公立醫院的轉制：“國家制定公立醫院改制的指導性意見，積極引導社會資金以多種方式參與包括國有企業所辦醫院在內的部分公立醫院改制重組。”

公立醫院比重的降低：“穩步推進公立醫院改制的試點，適度降低公立醫療機構比重，形成公立醫院與非公立醫院相互促進、共同發展的格局。”

鼓勵民營診所開辦：“支持有資質人員依法開業，方便群眾就醫。”

稅收政策優惠：“完善醫療機構分類管理政策和稅收優惠政策。”

強化監管：“依法加強對社會力量辦醫的監管。”

可以說，對于促進民營醫療機構發展的重要因素，《國家新醫改方案》給出了提綱挈領式的方向性論述。按照慣例，在綱領性頒布之后，相關政府部門應該盡快制定配套性的政策實施文件。可是，延遲了一年半，中央級配套文件才正式發布。2010年11月26日，國務院辦公廳轉發了發展改革委、衛生部、財政部、商務部和人力資源社會保障部聯合簽署的《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》（國辦發〔2010〕58號）。

這份文件的確贏得廣泛的關注，在相當大的程度上產生了國務院辦公廳轉發通知中所期望的結果，即“引導社會各界正確認識非公立醫療機構在醫療衛生服務體系中的重要地位和作用，為社會資本舉辦醫療機構營造良好氛圍”。然而，從內容上看，這份文件基本上是《國家新醫改方案》綱要性論述的拓展，依然具有方向性的特點，關于政策目標或愿景的表述很多，關于政策的實施，要么延續了以往的游戲規則，要么缺乏實質性內容。例如，在價格上，國辦發〔2010〕58號規定民辦非營利醫療機構的“醫療服務和藥品執行政府規定的相關價格政策”，即同公立醫療機構一樣接受價格管制。這實際上是既有政策的再述。再如，國辦發〔2010〕58號提出“鼓勵醫務人員在公立和非公立醫療機構間合理流動，有關單位和部門應按有關規定辦理執業變更、人事勞動關系銜接、社會保險關系轉移、檔案轉接等手續”。可是，這一陳述僅具有方向性，對于如何鼓勵，即便是指導性的政策措施，都未給出。

在此之后，中央政府相關部委幾乎每一年都發布以促進民營醫療機構發展為主題的專項文件；即便沒有發布專項文件，也在有關深化醫改的文件中設置專節論述多元化辦醫格局的促進。由此可見，國家對于促進社會辦醫不可謂不重視。這些文件從不同方面逐步細化并修正了不少政策內容，但既有政策的修訂和頒布過程呈現出擠牙膏一般的漸進性特征，從未呈現過一次性的綜合改革態勢。例如，對于外資進入醫療領域的限制，從2010年的保留限制到2013年的全面放開；在價格上，從2010年民辦非營利性醫院與公立醫院一樣受制于價格管制，到2013年所有民營醫院執行市場調節價；在民營醫療機構的準入上，從2010-2013年間強調納入區域衛生規劃到2016年明確指出在規劃中取消對民營醫療機構數量和地點上的限制。可以說，對于民營醫療機構的市場準入和價格管制，國家政策的確走上了漸進式的放松軌道。對于財政和稅收等方面的優惠扶持，也朝著與公立醫療機構一視同仁的方向緩步前行。與此同時，相關政策文件也提出了控制公立醫院擴大規模、推進公立醫院改制的政策目標，以期為民營醫院的發展開拓足夠的空間。

在2009-2010年間，由于促進民營醫療機構發展的中央配套文件遲遲沒有發布，多數省份自然對相關配套政策的制定采取按兵不動的態勢。只有四川省、廣東省、山東省和貴州省是例外。在中央配套文件（即國辦發〔2010〕58號）發布之后，各省政府才從左顧右盼的境地擺脫出來，開始陸續頒布地方性民營醫療機構促發展政策的配套文件。最為集中的發布時間為2011年7月，比中央配套文件發布的時間晚了8個月。但有14個省、自治區、直轄市是在更晚的時間才發布相關文件的，有些省份晚到了2014年（江西）和2016年（新疆）。

除了省級政府之外，許多地級市政府也都在省級配套文件出臺之后，發布了市級配套文件。基本上，這些文件在市場準入放寬、價格管制、稅收優惠、土地優惠、醫保定點等方面的政策措施上進行程度不等的細化，一方面解除了以往存在的一些沒有必要的管制措施，另一方面在政策優惠方面盡量向公立醫療機構看齊，以期為不同類型的醫療機構建立一個公平競爭的制度環境。

在一個文件治國的國度，配套文件的發布時間早晚以及內容，自然對民營醫療機構的發展有所影響。然而，社會資本真正進入醫療服務領域，并推動民營醫療機構取得大的發展，絕非一日之功，也非若干文件的頒布所能促成。很多長期以來根深蒂固的體制性因素，對民營醫療機構的發展構成了障礙。

特別值得注意的是，這些阻礙性的體制因素，一方面是明規則，基本上存在于國家對公立醫院所實施的各種制度之中，即公立醫院嵌入于其中的事業單位體制；另一方面也有不少“潛規則”，尤其體現在有關醫務人員人事、工資和職稱制度之中。這些規則，無論是“明的”還是“潛的”，都構成了民營醫療機構發展的“玻璃門”。

近二十年來在政治科學中得到迅猛發展的歷史制度主義把“強調制度的關聯性特征”作為其主要亮點之一。這提示我們，考察并推動關涉民營醫療機構的制度變革，不能僅限于民營醫療機構，而是應該拓闊視野，在公立醫院的體制中探尋改革的突破之路。公立醫院的改革對于民營醫院的發展，其實是至關重要的，而對于這一點，無論是新醫改政策的決策者還是執行層，都沒有引起高度重視。迄今為止，有關社會辦醫的政策咨詢和決策實施，基本上都處在就民營論民營的視界之中。

公立醫院在醫療供給側的主導性結構依舊沒有變化

公立醫院改革對于民營醫院發展的重要性，緣于幾個因素。其一，公立醫院在醫療供給側占據主導性地位，這一結構性因素若無實質性改變，民營醫院發展的空間相當狹窄；其二，事業單位的體制性因素不僅制約著公立醫院的運營，而且也塑造著民營醫院的制度環境；其三，公立醫院的某些體制性和結構性因素疊加起來，構成了民營醫院吸引資源（尤其是人力資源）進入“玻璃門”。

在我國，政府辦的公立醫療機構，尤其是公立醫院，在醫療服務市場上即便不是占據壟斷地位，也至少占據主導地位。從機構數量來看，政府辦公立醫院自2004年以來就不足醫院總數的一半，但其床位和衛生技術人員的擁有率一直保持在相當高的水平，多年來穩定在73%～80%這一區間。從2004年到2015年，12年過去了，政府辦公立醫院在醫療供給側資源擁有率上的主導性地位，依然故我（參見表1）。需要說明的是，政府辦公立醫院僅僅是狹義的公立醫院，而廣義的公立醫院除了政府辦公立醫院之外，還包括國有企業和事業單位舉辦的醫院以及不少集體所有制的醫院。如果考察廣義的公立醫院，其主導性地位會更加穩固。

表1 政府辦公立醫院的資源擁有率（2003-2015年）

不管采用何種口徑，統計數據顯示，無論是在2009年國家新醫改方案頒布之前還是之后，各級政府發布的有關促進和進一步促進社會辦醫的諸多文件，至少就民營醫院的發展而言，并沒有產生應有的效果。由于集中了大量醫療資源，尤其是在醫療服務中至關重要的人力資源，政府辦公立醫院的服務能力同一般的民營醫院相比自然要高一些，因此，公立醫院在醫療服務市場上的占有率自然也就相當高。

如果將呈現公立醫院主導性的數據反過來看，我們就會發現，民營醫院盡管數量不少，但總體來說，其規模小、人才少，在醫療服務市場中的地位自然也就無足輕重。2015年，寬口徑統計的公立醫院數量首次少于民營醫院，兩者在醫院總數中的占比分別為47.4%和52.6%。這是民營醫院發展進程上的一個里程碑，即民營醫院在數量上首次超過了公立醫院。可是，僅在機構數量上占據了半壁江山，并不表明民營醫院在醫療供給側的重要性開始與公立醫院并駕齊驅。

事實上，無論是從實體資源還是人力資源上看，民營醫院的規模與公立醫院相比一下子就相形見絀了。表2顯示，在2015年，床位數不足100張的超小型民營醫院多達11823家，在民營醫院總數（14518家）中的占比為81.4%；床位數在100～299張的小型民營醫院有2264家，在民營醫院總數中的占比為15.6%；即便是中型規模的民營醫院都不多（僅257家），而大型和超大型民營醫院可謂寥寥無幾。在這一年，盡管民營醫院數量上大增，但是其醫務人員的擁有量，無論是看衛生技術人員總體指標還是看執業醫師和注冊護士的分項指標，都遠不及公立醫院。

不單就規模，民營醫院活躍的領域，主要是在若干專科醫療服務。相當一部分民營醫療機構走上了專科發展之路，這一選擇，一方面出于它們自己的市場定位和營銷策略，另一方面則是公立醫院在醫療供給側主導格局和不公平政策環境聯合驅動的結果。盡管表面上看市場進入的障礙已經所剩無幾，但民營醫療機構在投資、建設、運營、發展的各個方面，均面臨重重障礙。

表2 公立醫院與民營醫院數量與資源擁有量的比較（2015年）

公立醫院的改革與民營醫院的發展

公立醫院在醫療供給側的主導性在客觀上壓縮了民營醫院的生存空間，但更為嚴重的是，民營醫院與公立醫院還處在不公平的市場競爭環境之中。這里的不公平，在很大程度上并非出自專門針對民營醫院的明文法規和政策，而是源自從計劃體制遺傳下來的針對公立醫院（甚至是針對所有事業單位）的種種游戲規則。由于是遺產基因作祟，要找到這些游戲規則的法規出處，已經不大容易了，但這些游戲規則的確深刻影響著公立醫院醫務人員的行為，從而對民營醫院的發展形成一道道“玻璃門”。

最容易看清的一道“玻璃門”，涉及到人力資源。任何醫療機構要取得發展，最為重要的投入其實不是資金，而是人力資源。從表面上看，“社會資本”的擁有者擁有雄厚的資金，理論上能夠招聘到足夠的人才加盟民營醫療機構，但實際情形遠非如此簡單。無論是在調研之中，還是在各種論壇之中，筆者從民營醫院管理層的發言與演講中所獲得的最集中的信息之一，就是缺人才。不僅僅是高端領軍人物，而且包括中堅力量和職場新人，在民營醫院那里都屬于稀缺資源。

正如前文表1所顯示的，在所有醫院之中，公立醫院在衛生技術人員擁有量上的占比近乎80%。值得注意的是，還有相當一部分衛生技術人員在其他類型的公立醫療機構中執業。在這樣的情況下，民營醫療機構要開辦并且取得發展，必定要從公立醫院和其他公立醫療機構中“挖人”。然而，與世界各國有所不同，衛生人力資源在不同類型醫療機構之間的流動，在中國存在著兩大體制性障礙：一是醫師定點執業制度；二是公立醫療機構的人事編制管理制度。

世界上很多國家和地區都對醫師執業實施管制，但管制內容一般為兩項：一是執業資格；二是執業地點數量。執業資格的有效范圍要么局限在國家或地區（如中國香港、中國臺灣），要么局限在亞國家的行政區（如州、省），而執業地點數量管制分為單點執業、雙點執業和多點執業。但值得注意的是，即便實施單點執業管制，只不過是管制醫師在同一個時間內執業地點的數量，并未將其執業地點固定下來。換言之，醫師在執業資格允許的范圍可以自由更換執業地點，其“跳槽”行為僅受勞動合同的制約。

我國則對醫師的執業地點，進一步實施了單定點執業，即他們只能在一個注冊機構執業，每更換一個執業機構，必須重新注冊。這其中，醫師執業地點的變更是最頻繁發生的。每一項行政審批都不無繁瑣之處。醫師首次執業注冊的申請程序本來就不簡單，而變更注冊地點則更為繁瑣，不僅所需時間不短（一般至少需要一個多月），而且還須提供原執業機構意見、原執業機構上級主管部門審批意見、原注冊地點衛生行政部門審批意見、擬執業機構意見等。為此，申請者難免要在多個機構之間往返數次。如果是跨省、自治區、直轄市變更執業注冊事項的，則更是勞碌不堪。

如果將駕照持有者的駕駛行為綁定在其注冊的機動車上，這顯然是荒謬的。醫師單定點執業管制這一措施本身是沒有必要的，也是不得人心的，在現實中其實也是一紙空文，醫師在非注冊機構行醫的現象十分盛行，人稱“走穴”。依照有關法規，醫師“走穴”現象應是非法的，但卻長期普遍存在，禁而不止。

有鑒于此，醫師多點執業成為2009年國家新醫改方案的重要新舉措之一而受到醫界的普遍關注。但在現實中，醫師多點執業政策的落實并非一帆風順。一開始，衛生部規定，一是多點執業必須得到原醫院管理層和衛生行政部門的雙批準。后來，隨著一些地方對審批制的放松，批準逐漸變成了備案。無論如何演變，關于醫師多點執業的新醫改政策實際上并沒有讓醫師（以及大多數其他衛生技術人員）回歸其“自由職業者”（即取得一個區域內自由執業的執照）本質，而是將限于一家工作單位的單點定點執業改為多點定點執業。如果將原來的單點定點執業比擬為束縛醫師們的鳥籠，現在的新政無非是把一個鳥籠變成了一串鳥籠。例如，有些地方已經明確，醫師們只能在三個地方“多點執業”。

就這一點，各級政府實際上是將執業地點數量和執業地點范圍管制混為一談。如果說基于某種考量，政府對醫師執業地點的數量進行管制，例如最多只能在三家醫療機構同時執業，有一定的理據，而對執業地點范圍則沒有必要進行管制。只有解除執業地點范圍的管制，醫師無需進行變更執業地點的申請，才真正擁有了自由執業的空間。

醫師自由執業，直到2015年初夏才露出曙光。是年6月11日，國務院發布了關于促進社會辦醫加快發展的若干政策措施（國辦發〔2015〕45號），其中載入了“鼓勵探索區域注冊和多點執業備案管理試點”的條款。在這里，“區域注冊”四個字具有革命性，與“多點執業備案”相比，更具有將醫生從定點執業制度中解放出來的意義。一旦“區域注冊”這一措施得到實施，這意味著醫師只要在一定區域（例如市、省）注冊為執業醫師，那么他們就可在該區域內所有合規的醫療機構中執業，無需就變更執業地點進行報備。

除了醫師執業地點管制的放松之外，另一個亟待改革的是公立醫院事業單位編制制度。

相當一部分民營醫院招不到足夠的人才，或者已有的人才也會流失，除了這些醫院自身人力資源管理上的欠缺之外，更為重要的制度性原因在于事業單位體制的改革，尤其是其中的人事制度改革，竟然歷經20年卻沒有實質性突破。

對于很多衛生技術人員來說，事業單位的編制情結依然深厚。至于編制情結的根源，則是多元而紛雜的。編制內人員與編制外人員的待遇差別，尤其是退休后的待遇差別，是一個重要因素，但這個因素的重要性近年來隨著編制內外待遇差別的縮小以及退休人員社會化的推進而有所降低。

更為重要的是，事業單位的編制是一種身份，這種身份具有全國通用性，為人們在公共部門就業或再就業設定了一個不高不低的門檻。如果一位原編制內職工喪失了編制身份，這就意味著他或她很難在任何一家事業單位再就業，除非有其他超常之處。很多編制內醫務人員不愿意為加盟民營醫院而徹底放棄編制身份，主要是擔心后路問題。從另一個角度來說，去編制化改革如果在局部地區推進，對于醫務人員跨地區流動的推進，也是不利的，除非流動者都抱有永不回頭的堅定信念。

“建立符合醫療衛生行業特點的編制人事和薪酬制度”，在2016年末成為深化醫藥衛生體制改革“十三五規劃”的重要內容。在2017年初發布的《十三五規劃》提出：“創新公立醫院編制管理方式，完善編制管理辦法，積極探索開展公立醫院編制管理改革試點。在地方現有編制總量內，確定公立醫院編制總量，逐步實行備案制，在部分大中城市三級甲等公立醫院開展編制管理改革、實行人員總量管理試點……創新衛生人才使用機制，完善崗位設置管理制度，推行公開招聘制度，實行全員聘用制度，實現人員分類管理。”由此，走向全員勞動合同制，亦即去編制化，成為公立醫院人事制度改革的大方向。隨著去編制化的逐漸成形，阻礙民營醫院大發展的“編制玻璃門”將被徹底清除，但這個過程終將是漫長的，因為編制制度所塑造的“編制情結”根深蒂固，短期內是難以消除的。

除了醫師執業地點管制和編制制度之外，民營醫院在專業人員職稱、學術交流、科學技術研究方面，均為衛生行政部門和各類官辦的學術團體另眼相看。這樣一來，即使民營醫院能在短期內吸引一些人才，但也無法穩定。當然，除了人事制度的治理創新之外，民營醫院的發展還與諸多方面的公共治理創新息息相關，例如價格管制改革、醫保付費改革、政府購買創新、產權制度變革等。

當然，同時需要注意的是，公共部門的治理創新對于民營醫院發展的影響，也具有兩面性，即既可能有正面推動作用，也可能有負面阻遏作用。同樣在人力資源管理的范疇之內，去編制化對民營醫院發展有促動作用，但公立醫院薪酬制度的改革對于競爭力不強的民營醫院來說，不啻于噩夢。2017年2月10日，人社部、財政部、衛計委、國家中醫藥管理局印發了《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》，公立醫院擁有了更大范圍的薪酬自主權，薪酬水平提高、績效工資權重加大、管理人員年薪制等納入了改革試點的議程。隨著公立醫院薪酬制度日益走向靈活化，民營醫院由于薪酬自主權而在醫療勞動力市場上的競爭優勢會有所減弱。

鑒于制度關聯性，民營醫院的發展與公立醫院的改革息息相關。

結語

推動社會力量辦醫，發展民營醫院，早已成為新醫改的一項重要內容。為了推動多元辦醫格局的形成，各級政府每年都發布相關文件，從市場準入、優惠扶持、公平競爭等多維度，制定鼓勵性政策。但是，民營醫院盡管在數量上已經超過了公立醫院，但在資源擁有量和市場占有率上，卻依然遠遠落后于公立醫院。鑒于制度關聯性，民營醫院的發展與公立醫院的改革息息相關。唯有在公立醫院改革上推進治理的創新，尤其是在醫師執業范圍管制的解除和人事管理去編制化方面的創新，才能清除阻礙民營醫院發展的體制性障礙。當然，公共部門治理的某些創新，例如薪酬制度的改革，亦有可能強化公立醫院已有的吸引力，從而進一步減弱民營醫院在醫療勞動力市場上的競爭力。

毋庸諱言，當前，民營醫院魚龍混雜，虛假廣告、誘導醫療服務、亂開藥等現象屢有發生，從而陷入“誠信危機”。因此，許多人錯誤地認定民營醫院天生素質不高。實際上，造成這一局面的根本原因，與其說在于民營醫院本身的素質，不如說在于嚴酷的政府管制和不公平的競爭環境。很顯然，在這樣的制度和政策環境中，素質好、規模大、信譽好的民營醫院得不到獎勵，無法發展壯大，不能把素質低劣的民營醫院擠出市場。

一個不獎勵良好行為的惡劣生存環境，無法形成優勝劣汰的局面。劣幣驅逐良幣的結果，則是惡性循環。走出這一惡性循環的格局，還需要從公共治理創新出發，打破種種潛規則，拆掉道道玻璃門，讓醫療服務領域真正走向開放，讓多元辦醫的格局在醫療供給側的改革中早日形成，讓真正具有競爭力的民營醫院發展壯大。

作者為北京大學政府管理學院教授

編輯/本刊記者 徐書賢