美國重癥支付的走向

編譯/本刊記者 黃柳

美國重癥支付的走向

編譯/本刊記者 黃柳

減少不必要的ICU及住院服務，強化門診功能及社區服務、疾病控制與管理，美國保險及醫療集團已開始全國試點。

當前，事關美國大部分的健康政策議題，共和黨與民主黨都針鋒相對、爭論不休。但是，讓重癥治療的質量提升、費用降低以及增強社區服務能力，卻有望贏得兩黨的共同支持。特朗普政府的醫療提案The Better Way，即包含了要在重癥治療與支付方面改革的決心。

重疾人群花費大、治療不理想

數據顯示，美國罹患4到5種慢性病的患者數量增長快速，這些患者花掉了Mdedicare超過3/4的醫療費用（表1）。

重疾患者往往都是同時具備多種慢病。以美國近年來對急性醫療和護理服務有需求的患者為樣本，統計發現，其中21%的患者有糖尿病，19%的患者有慢阻肺，15%罹患終末期腎臟疾病，13%患充血性心力衰竭，9%有腫瘤，31%為阿茲海默癥或老年癡呆患者。這些人群中，95%有3種及以上并發癥。

如何科學劃分這類人群？Disern Health，一家在重癥服務網絡構筑以及支付創新設計方面頗有建樹的咨詢公司，日前在他們給CMS（醫療保險與救助服務中心）提交的報告中描述，重癥主要有五種體現：威及生命；嚴重創傷；認知功能及日常自理能力受影響；因疾病導致生命預期縮短；臨終期。與此同時，報告還強調，重疾人群的劃分還取決于治療所賴以支撐的醫療資源與服務。

據權威預測，到2030年，超過900萬的美國人將超過85歲，并成為多種慢性病集于一身的患者，Medicare的壓力可想而知。

Disern Health的報告強調，美國支付方式的改革勢在必行。長期以來，按服務項目付費(FFS, Fee-For-Service)，讓醫療提供者注重服務的數量（診斷、程序、住院、門診治療），而不是注重對患者生活質量與健康的影響。

“FFS鼓勵費用高昂的急性醫療服務、集中長期的治療，針對并發癥多的慢病以及某些終身疾病的治療顯得效率低下。”Disern Health的報告還直言，美國一半接受過住院服務的重癥患者表示并沒能得到最優的治療，“重癥患者的重點關切在于疾病癥狀得到控制與管理、盡可能避免情緒以及經濟上的為難。但是相反，許多患者接受著與自身和家庭價值觀不一致的積極治療，導致患者和他們的家庭，包括醫療系統和社會承受巨大負擔。”

鑒于住院和重癥監護往往并不必要，也并不符合患者的選擇偏好，Disern Health表示，在重疾治療的網絡體系搭建中應該尤其偏向居家治療以及以此為中心的社區醫療服務和診所延伸服務。

重癥服務及支付模式的改進方向

“值得欣慰的是，當前重癥醫療服務的支付體系中，都將以社區為基點的重癥相關服務納入了支付范圍；三分之一的模式中包含了居家護理這一塊，這相較于把重點放在機構護理的傳統模式，是最重大的進步。”Disern Health報告如是評價當前美國的重癥服務體系現狀。

Disern Health掃描了美國當前包含重癥醫療內容的31種支付模式（保險產品），并將其劃分為七個系列，分別為全科醫生初診、專科診療、醫院治療、后急性期治療、健康指導、責任醫療組織、全球支付模式。

圍繞這七大系列支付模式的優點與缺陷，Disern Health明確了重癥支付模式必須符合的4項基本原則。

第一，重病人群的細致劃分，即根據不同的疾病及人群特點選擇支付模式（包括激勵機制、額度劃分等）。

第二，實施和傳遞結構具備必要的靈活性，既包含社區醫療支持，也包括多學科的診療。報告闡述，超過1/3的模式中包含了社區服務，但只有不到一半涉及了多學科的診療；另外，涉及“以患者為中心”的服務內容普遍缺乏——比如盡可能考慮患者偏好的健康指導、姑息醫療以及出院計劃。

第三，支付和激勵結構以醫療價值為取向，即以簡潔的方式給予服務提供者必要的資源與靈活性。報告指出，許多的支付模式過于繁瑣、強調細節，導致管理上的困難，醫療服務提供者具有不確定性。

第四，以價值為取向的衡量手段。報告強調以服務質量為取向，評價指標應該包括眾多涉及患者術后生活質量的指標，當然也包括費用、實用性以及患者偏好等。

針對目前具有較高影響力的三種創新支付模式——按月支付（perbeneficiary-per-month, PBPM）、醫療儲蓄分享、捆綁支付，報告給予肯定，表示三種模式不同程度上都給改善質量、減少費用的醫療以獎勵；但同時提出存在以下問題。

● 對于不佳醫療行為的懲罰性措施幾乎沒有。

● 借助多方支付（m u l t i—payer）的比較少。

● 針對醫療全流程的一致性激勵機制接近于無。

報告評價，這給其他支付模式的創新預留了空間。同時指出，改變過去后付獎勵的方式，通過增加支付頻率、預付等方式給予醫療服務提供方更多的靈活性，這類的支付模式漸成趨勢。只是，與之相伴隨的行政管理方面的復雜性可能制約長足發展。

來源：CMS, Medicare慢病支付大數據

案例1：癌癥治療中的PBPM（按月付費）

按月付費(PBPM)由美國國家癌癥生存聯盟（National Coalition for Cancer Survivorship，NCCS)主導設計。該機構CEO在給CMS的公開信中表示，PBPM的設計初衷在于倡導醫學會和醫保支付創新中心重新考慮和設計腫瘤治療的體系與流程，也是為了確保政府有足夠財力促進腫瘤治療模式轉型。

與上述重癥醫療轉型中強調的減少高值住院服務方向一致，NCCS鼓勵醫療機構雇用特殊的導診人員，作為患者可以每周7天每天24小時與合適的醫生取得聯系的“樞紐”，這一環節的服務與支付包含在PBPM中。

NCCS機構負責人Shelley Nasso表示，按月支付（PBPM）的額度大致取決于兩大因素，首先是既定醫療模式的收費標準，其次是對服務提供方參與到模式創新中來具備一定的吸引力。但他表示，“將PBPM當作一套激勵體系予以架構，需要為今后項目的運轉預留一些空間，讓醫療服務的提供方在一段時間內保持動力促進服務模式的轉變。”言下之意，PBPM的初設額度不應過高。

而為了如提供方所愿，提高月付額度，除了遵循腫瘤治療的權威規范外，還需要增加對服務模式轉變以及“以患者為中心”的服務內容方面的衡量與評價。

案例2：慢病管理（IOCP 強化門診服務項目）

患有多種慢病、需要復雜醫療條件的患者，花掉了美國整體醫療費用的60%～85%。基于此，非營利性的健康險公司Regence于2007年開始在皮吉特灣試點IOCP強化門診服務項目。

在運行機制上，初診醫生經過篩選，選擇適合該項目的Regence會員進入IOCP項目。Regence給項目承接診所及醫療機構提供培訓，以支持他們有效地管理參保者的醫療需求，確保患者更趨向于自我管理，朝著健康目標邁進。同時，IOCP項目支持每一家診所雇用一名注冊護士作為經理，專門負責參保人員全天候的郵件詢問、電話咨詢以及個人拜訪。

Regence認為，IOCP模式之所以運轉良好，關鍵在于患者和整個醫療團隊達成了合作，共同努力改善健康成效。