論農村醫療衛生服務的合作供給

鐘裕民 曹國平

論農村醫療衛生服務的合作供給

鐘裕民 曹國平

市場失靈和政府失靈的存在，要求政府、市場、社會等多元主體合作供給農村醫療衛生服務。合作治理理論強調治理主體的多元化、治理目標的共識性、治理過程的協商性和治理責任的共擔性，對于優化農村醫療衛生服務供給具有很強的啟發意義。實現農村醫療衛生服務的高效供給，需要建立政府為主導的政府、市場、社會合作互動的供給模式，即明確農村醫療衛生服務主體的角色定位，發展農村醫療衛生服務提供的公私合營模式，建立健全分級診療和雙向轉診的合作機制。

農村；醫療衛生服務；合作供給

農村醫療衛生服務供給的傳統模式可以分為兩種，一種是政府主導供給模式；另一種是市場主導供給模式。新中國成立后，為迅速提高人民的健康水平，中國政府在城市建立了旨在解決城市居民基本醫療保障的公費醫療和勞保醫療框架，而在農村則建立了以公益性為目標的低水平、廣覆蓋的農村合作醫療網絡。由于政府投入的嚴重不足以及缺乏競爭機制，致使農村醫療衛生服務水平不高，難以適應農村及農民日益增長的防病治病需求。為提高效率，中國政府在1985至2003間確立了以市場主導的農村醫療衛生服務供給模式，逐步確立了以藥養醫的醫療機構補償機制，這種機制直接導致百姓看病貴問題日益凸顯。歷史證明，農村醫療衛生服務的高效供給既不能單靠政府，也不能單靠市場，只能走政府、市場、社會合作供給的道路。

一、合作治理理論及其在醫療衛生服務領域的適用性

“合作治理”一詞已經成為近年公共行政研究文獻中的一個常用術語，但學者們對其的界定尚未達成統一的認識。學者們從不同的角度對其進行了定義。有的從公私伙伴關系視角將合作治理定義為“共同決定目標，基于協同和共識的決策過程，組織架構和過程是水平式而非垂直式的，基于信任的正式或非正式關系，合作方之間協作互動，對產出和結果共同負責”［1］。Anse11和Dash認為，合作治理可界定為“一個或多個公共部門與非政府部門一起參與正式的、以共識為導向的，旨在制定或執行公共政策的治理安排”［2］。有的從協作性公共管理視角指出，合作治理就是“為了實現一個公共目的，使人們有建設性地參與跨公共、私人、公民團體的公共政策制定和管理的過程和結構”［3］。有的從治理理論視角出發進行闡釋，如，多元合作治理是指政府、企業、社會組織以及公民等在相互認同之基礎上相互協調，協同合作，處理公共事務問題，實現最大公共利益的集體行為。［4］有的從治理范式角度認為，合作治理是“政府部門與私營部門、第三部門或公民個人等其他主體以平等主體間的自愿行為，通過權力共享與相互合作的方式共同管理社會公共事務的過程，是一種打破且超越政府過程公眾參與的中心主義結構的行為范式，是對參與治理和社會自治兩種社會治理模式的揚棄?！保?］

綜上，學者雖然對合作治理的界定存在分歧，但也存在共同點。

1.治理主體的多元性。與統治不同，治理的主體強調多元。多元合作的核心在于合作，多元主體之間的諒解、信任和合作是這種模式有效運行的基礎。馬克.E.沃倫認為，一個合作性共同體通常包括以下要素：第一，雙方相互依賴。第二，通過有代表性的社團整合利益。第三，這些集體行動者能夠相互接觸、相互交流、相互讓步。［6］

2.治理過程的協商性。合作治理是一個協商的過程。協商過程往往以對話為特征，多元主體能夠就共同利益進行討論，而不是就各種私利展開競爭。因此，在多元共治中，平等對話機制處于核心位置。在公共治理的過程中建立較為包容、平等、自由的對話機制，可以達成社會成員廣泛接受的共識，促成合作治理。

3.以共識為導向。合作治理是一個以共識為導向的決策過程。多元的治理主體必然代表了各自的立場和態度，我們不能將所有主體的利益都化為一致，但針對某一具體事務，治理的各個主體所要尋求的目標卻是共同的。共同的治理目標使得各主體的行動無需太多剛性的限制，而是自覺主動地形成習慣和秩序。

4.治理責任的共擔性。合作治理強調每個主體都要主動為自己的行為承擔責任。Chris Ansell認為，合作治理不僅需要非政府部門直接參與公共事務的治理過程，還需要各參與者對治理結果負責。［2］

合作治理理論對于分析醫療衛生服務供給具有很強的指導性。

其一，醫療衛生服務領域是合作治理的適用領域。社會醫療衛生服務的總需求具有多元化、多層次特征，不管是哪個主體都無法滿足公眾對醫療衛生服務的需求，這就需要建立公立醫院、非營利性醫院和營利性醫院等多元主體并存、互補的合作體系。就籌資而言,要最大程度地保障醫療衛生服務的供給，既要強化財政對醫療衛生服務的投入，增強醫療衛生服務的公共性；又要鼓勵和引導企業、民間機構對醫療衛生服務的投入，還要對使用者付費的方式作為補充，只有這樣，才能較好地實現醫療衛生服務供給公平和效率的統一。

其二，合作治理理論強調治理過程的協商性，這將有助于破解醫療衛生服務“碎片化”問題。蔡立輝認為，多元化、競爭式、分層次醫療衛生服務提供模式帶來了醫療衛生服務的非整合性問題：一是部門分割導致公共衛生服務、醫療服務、醫療保障和藥品供應之間的彼此分割；二是多元主體之間缺乏協同和互動；三是醫療衛生服務各層級之間缺乏有效的銜接。這種非整合性問題妨礙了醫療衛生資源的合理配置，無法發揮協同效應和整體優勢。［7］合作治理強調建立各治理主體之間的協調機制，強化多元醫療衛生服務主體之間、各層次醫療衛生服務之間的有效協同，從而有效破解醫療衛生服務供給的碎片化問題。

其三，合作治理理論強調共識為導向，這將有助于增進醫療衛生服務的效率。醫療衛生服務提供機構既可以是公立的醫療衛生服務機構，也可以是營利性組織，也可以是非營利性組織。醫療衛生服務的多元主體都有自己不同的利益訴求，從而難以避免在利益上產生沖突，最終降低醫療衛生服務供給的效率。合作治理強調相互之間的競爭與合作，更強調相互之間的協調與共識，共同的價值追求是合作治理的重要要素之一。在合作治理的框架中，為公眾提供優質的醫療衛生服務是多元主體的共同價值追求。這種價值共識有利于調動多元主體供給醫療衛生服務的積極性，從而完成一元主體不可能完全承擔起的任務。

其四，合作治理理論強調治理責任的共擔性，這對于促進醫療衛生服務的高效供給具有很強的啟示意義。合作治理強調政府、市場與社會為提供公共服務要發揮各自的優勢，風險共擔、收益共享。通過各自擔負自己的責任，促進工具理性和價值理性的有效結合，保障醫療衛生服務的高效供給。政府發揮引導、監督職能，把公益性放在醫療衛生服務中的重要位置，保障普通公眾享受到基本的醫療衛生服務，同時還可在一定程度上緩解患者對民營醫院的不信任問題；而私營醫院可以充分發揮自己在資金和管理上的優勢，提高醫療衛生服務提供的效率。

二、農村醫療衛生服務合作供給的應然邏輯

農村衛生醫療服務是指在農村開展以農村居民為對象的基層衛生服務，以滿足基本衛生服務需求為目的，以地區醫院和社區衛生服務中心以條件較好的村衛生室為提供主體，以預防服務、保健服務、康復服務、醫療服務等主要內容的基礎性、連續性和綜合性的醫療衛生服務。主要內容包括：其一，社區預防：主要包括常見病、多發病的防治、衛生宣傳、計劃免疫、疫情報告、防疫保健、衛生監督監測、居民健康狀況評價等；還包括高血壓、腫瘤糖尿病、慢阻肺病人和骨關節病等高危人群的識別與監測等慢性非傳染性疾病管理；其二，社區醫療：遵循預防為主、防治結合的衛生方針，以常見病、多發病及慢性病防治、地方病防治、職業病防治為主，滿足基本醫療需求，開展綜合連續的診療工作；其三，社區保?。褐饕諏ο笫菋D幼及老年人等重點人群，包括兒童保健、婦女保健、老年保健等特殊醫療服務；其四，社區康復：主要包括殘疾康復、殘疾普查、康復訓練、教育康復、職業康復以及對精神病患者、部分殘疾人在專業機構指導下的康復治療。

社區醫療衛生服務作為一種特殊的產品，具有以下鮮明的特點：

1.公益性與私人性并存。在社區醫療衛生服務中，健康教育、環境衛生、食品和藥品的監督執法、環境衛生的監督監測等屬于具有非排他性和非競爭性的純公共產品。而還有一些社區醫療衛生服務本身又是滿足人們日益增長醫療健康需要的私人產品，如一些美容，牙齒護理等高級個性化的醫療服務，這些非基本需求的醫療衛生服務應由居民獨立購買，根據市場規則進行交易，由供求關系決定價格。

2.排他性與外部性并存。在農村醫療衛生服務中，大部分具有排他性特性，即在技術上很容易做到對拒絕為之付款的患者排除在醫療衛生服務的受益范圍之外，如只要不繳納醫療費用，就停止對該患者進行停藥、停診等治療服務。醫療衛生服務的排他性特性意味著醫療衛生比較容易收取醫療費用。有些服務則具有很高的外部效應，如計劃免疫，這類疾病的成功防治，可以減少其他人受傳染的可能性，從而使所有的居民受益。多數醫療衛生服務具有較強的外部性，決定了基層醫療衛生服務的公益性特性。

3.消費的剛性、不可逆性與供給主體的脆弱性并存。醫療消費的剛性是指醫療消費的價格彈性較小，因為人們只要生了病就必須去治病。醫療消費的不可逆性，是指人們在接受醫療服務以后，不管什么后果自己都必須承擔。正因為這種不可逆性，人們生病時都會直接選擇最優、最安全的治療。但是，在我國的農村醫療衛生服務供給主體主要有鎮級醫院和社區健康服務站，而這兩個醫療機構的醫療水平普遍不高，難以滿足農村居民剛性的醫療需求。

農村醫療衛生服務公共產品和私人產品并存、排他性與外部性并存、消費的剛性、不可逆性與供給主體的脆弱性并存等多重屬性，決定了多元化的提供機制比單一化的提供機制更為有效，客觀上要求以合作供給的思路來思考社區醫療衛生服務的供給問題：政府承擔基本醫療衛生服務的主要責任，直接提供具有純公共或外部性很強的準公共產品性質的醫療衛生服務，如健康教育、環境衛生、食品和藥品的監督執法、環境衛生的監督監測、社區計劃生育技術服務以及傳染病預防與控制；這是因為，公共產品的非競爭性和非排他性特征，決定了私人不愿意提供公共產品，而只能靠政府提供，“既然私人部門提供公共產品會產生低效，那就只能依靠公共部門來提供”［8］，同時，間接提供常見病、多發病的基本治療、大病治療等準公共產品，保證人人享有基本的醫療衛生服務。貧困家庭醫療救助、大病醫療救助等準公共醫療衛生服務，可以由非營利性組織來提供。高檔衛生服務（如高檔護理）、特殊醫療服務（如保?。┑人饺水a品由于具有較強的個人消費特性，一般應主要通過市場來提供。（見圖1）

圖1 農村醫療衛生服務合作供給的應然邏輯

三、優化農村醫療衛生服務合作供給的具體路徑

實現合作供給的前提是政府、市場、社會各自發揮積極的作用，形成政府、市場、社會的良性互動。因此，要實現農村醫療衛生服務的高效供給就需要建立政府為主導的政府、市場、社會合作互動的供給模式。

（一）明確農村醫療衛生服務主體的角色定位

首先，要明確政府在農村醫療衛生服務提供中的角色定位。醫療衛生服務常常會出現供給不足和外部性等市場失靈的問題，政府的角色定位就是要有效克服市場失靈的問題，讓民眾更加公平地享有基本醫療服務?？朔袌鍪ъ`，政府要承擔以下幾個角色：一是承擔出資人角色。按照衛生事業作為公益事業的基本定位，政府通過公共財政支出對環境衛生、健康教育、衛生監管等純公共產品和外部性較強的免疫、傳染病防治等準公共產品承擔出資人角色，實行免費供給。二是監管者角色。一是制定各種準入制度，控制進入市場的衛生資源數量和質量，監控服務價格、防止價格欺詐等不正當競爭行為；二是加強醫療衛生服務的價格監管，對常見病、多發病實行最高限價；三是嚴格控制、監督中間流通環節，嚴厲打擊各種收受回扣等商業賄賂行為；四是監督公立醫院在信息公開、社會監督下進行招標采購供應；五是制定公眾基本健康藥品和診療項目的目錄，實行政府統一采購或財政補貼政策。三是資源配置者角色。一方面，要干預醫療衛生服務的配置重點向鄉村傾斜；另一方面，要進一步扶持社區醫療衛生服務體系的發展。其次，要明確市場在農村醫療衛生服務提供中的作用范圍。在醫療衛生服務領域，市場應主要承擔兩個角色：一是私人性質醫療衛生服務的提供者，特殊衛生服務（如美容、健身、減肥、鑲牙等）和高檔衛生服務（如電話、電視、空調的高檔病房、專家門診與特殊護理等）是具有私人性質的醫療衛生服務，應把帶有這些醫療衛生服務交回給市場，即改變“政府投入醫療費用中，80%是為了850萬以黨政干部為主的群體服務，40萬名干部長期占據了干部病房、干部招待所、度假村”［9］的局面，切實把專家門診、高檔病房等私人醫療衛生服務的費用交給干部個人承擔。二是醫療衛生的合作者角色。政府可以采取社會購買、招標、特許經營、合同外包、政府補助等形式與私人部門合作，滿足不同人群對不同層級的醫療衛生服務的需求。再次，要明確非營利組織在農村醫療衛生服務提供中的角色定位。貧困家庭醫療救助、大病醫療救助、老年人醫療救助等具有很強救濟性質的準公共產品，適合由按照自愿、共識原則進行運作的非營利組織來承擔供給責任。應從法律和政策層面鼓勵非營利組織設立大病救助基金和醫療貧困家庭救助基金，把非營利組織培育成為供給醫療衛生服務的一支重要力量。

（二）發展農村醫療衛生服務提供的公私合營模式

醫療衛生服務提供的公私合營模式（PPP,Public－Private Partnership）指的是公共部門和私營部門共同為公眾提供優質的醫療衛生服務而建立的公私合作伙伴關系。醫療衛生服務的PPP模式強調通過契約劃分雙方的職責和收益，將私營部門引入到醫療衛生服務項目中，達到提高醫療衛生服務水平之目的。在宏觀方面，政府應制定政策鼓勵醫療衛生服務采取PPP模式，推進公立醫院建設。微觀方面，應創造公私合營模式有序運行的體制機制。一是明確公私合營模式的適用范圍。對于計劃免疫、職業衛生、環境衛生和健康教育等純公共產品，是屬于市場主體干不了、干不好或不愿干的領域，不適宜采用PPP模式，而對于那些常見病、多發病等的基本醫療衛生服務和那些具有私人性質的非基本醫療衛生服務，則可引入PPP模式。二是創新PPT的具體運作方式。可發展的具體運作方式主要有：(1)私營部門慈善行動計劃，即私人慈善機構捐款資助社區醫療服務機構，旨在為低收入家庭、大病病人家庭提供救助；(2)醫療機構經營行動計劃，即衛生行政主管部門直接與私營機構立約對公立社區醫療機構進行經營或負責管理農村醫院某些方面的運作，私營機構獲得社區醫院的運營經費；（3）政府購買行動計劃，即政府與私立部門立約以公共經費提供農村醫療衛生服務；(4)社區醫療機構救助計劃，即引入社會資本，私人合作伙伴提供現金和實物資源以補充政府對農村醫療衛生服務機構的資助；（5）農村醫院基礎設施行動計劃，即依據長期性契約，私營部門負責對社區醫院基礎設施的融資、設計和施工以及醫院病房和醫療器械的清潔、維修、修理、安全等服務；（6）農村醫院或診所醫療人員的培訓計劃，即由政府出資，由專業的私營部門對農村赤腳醫生進行醫療資格和能力方面培訓。三是完善PPP模式有效運行的法律制度。PPP模式的正常運行涉及社會資本進入醫療衛生領域的許可、收益及各方主體的權利義務等一系列問題，這些問題都需要從法律層面作出明確清晰的界定。

（三）建立健全分級診療和雙向轉診的合作機制

農村醫療衛生服務的合作不僅包括外部的政府、市場和社會的合作，還包括農村醫療機構之間的內部合作，因此，要完善它們之間的合作機制。一方面，要建立社區醫院與大醫院的垂直分工體系。按醫療衛生服務的層次不同，可以把農村醫療衛生服務的供給主體具體分為社區醫院（包括社區衛生服務中心或鄉鎮醫院和一些社區衛生服務站）和大醫院（包括縣級醫院以上的二三甲醫院）。在醫療衛生服務提供過程中，不同層次的醫療衛生服務機構應承擔不同的任務。大醫院應主要針對急診、需要?？漆t生治療和需要住院治療的重病和一些特殊的疾病而提供非常專業化的特殊護理，而鄉鎮醫院或社區醫院應針對一些非急性的疾病提供一般的門診服務，走大醫院相錯位的方向發展。一是農村醫院要以健康為中心，要通過“患靜醫動”和質優價廉的服務方式實現錯位發展；二是細分市場，找到自己的目標患者群。要把大醫院不愿干或干不好的項目，如疾病診斷、疾病治療、慢病管理、導醫轉診、簡易門診、家庭出診、家庭病房、測血壓、肌肉注射、靜脈點滴、護理指導、理療、針灸、火罐、推拿、臨終關懷、吸氧、院前急診等確定為自己醫療項目，要針對婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等開展肢體康復、糖尿病、高血壓病康復治療、腦血管意外后遺癥、創傷后、骨關節病等專科特色服務。

另一方面，要建立社區醫院與大醫院之間的雙向轉診制度。一是實施社區醫院首診制，將農村醫院納入為醫療保險和醫療救助的定點服務機構，列入財政預算和政府績效考核范圍。二是制定社區醫院與大醫院之間雙向轉診辦法及其實施操作細則，實施鄉鎮醫院首診制，明確鄉鎮醫院是首診醫療機構；如果病情加重就再向縣級醫院或市級三甲醫院轉診，康復期再轉回到鄉鎮醫院治療。三是對不同層級的醫療衛生機構實行不同的收費標準，發揮價格分流公眾的作用。

［1］JenniferM Brinkerhoff，DevickW Brinker-huff. Public-Private Partnerships：Perspectives on Purposes，Publicness，and Good Governance［J］.Public Admin istration and Development，2011，31(1).

［2］C.Ansell,et al.“Collaborative Uovernance in Theory and Practice”,Journal of PuLlic lldministrution，Research and Theory 2008，18（4）.

［3］Kirk Emerson,etal.“An Integrative Framework Ior Collaborative Uovernance”,Journal of PuLlic Administration，Research and Theory Advance Access 2011,(5).

［4］黃靜，張雪.多元協同治理框架下的生態文明建設［J］.宏觀經濟管理，2014，（11）.

［5］張康之.論參與治理、社會自治與合作治理［J］.行政論壇，2008，（6）.

［6］（美）馬克.E.沃倫.民主與信任［M］.北京：華夏出版社，2004.

［7］蔡立輝.醫療衛生服務的整合機制研究［J］.中山大學學報》(社會科學版),2010,(1).

［8］朱柏銘編著.公共經濟學［M］.杭州：浙江大學出版社，2002.

［9］周凱.我國8成政府投人醫療費為黨政干部服務［N］.中國青年報,2006-09-19.

［責任編輯：上官濤］

鐘裕民（1976—），男，南京師范大學公共管理學院副教授、博士，在站博士后研究人員，碩士生導師，研究方向為公共管理與公共政策；(江蘇南京210023)曹國平（1975—），男，江西經濟管理干部學院講師，北京理工大學2014級應用經濟學博士研究生，研究方向為地方智庫。(江西南昌330200)

江蘇省社會科學基金一般項目“農村公共產品與公共服務協同供給機制創新研究”（13ZZB003）；2016年中國博士后科學基金面上資助項目（2016M601846）；2016年度江蘇省博士后科研資助計劃項目（1601185B）