鼻空腸管營養支持在食管癌術后護理中的應用研究

康 莉, 李 晶, 王 芳

(西安交通大學第一附屬醫院 胸外科, 陜西 西安, 710061)

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鼻空腸管營養支持在食管癌術后護理中的應用研究

康 莉, 李 晶, 王 芳

(西安交通大學第一附屬醫院 胸外科, 陜西 西安, 710061)

目的探討鼻空腸管營養支持在食管癌術后護理中的應用效果。方法本院對32例食管癌手術患者為觀察組，術后采用鼻空腸管營養支持。選取同期收治的30例食管癌手術患者為對照組，術后采用鼻胃管營養支持，比較2組的營養支持的耐受性、營養情況、營養期間體質量的變化及不良反應。結果觀察組營養7 d后的白蛋白、前白蛋白均高于對照組，淋巴細胞計數多于對照組; 觀察組腸內營養支持的耐受性高于對照組，營養第7天時體質量下降小于對照組，吸入性肺炎、胃潴留、嘔吐等發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論鼻空腸管營養支持能夠提高食管癌患者術后腸內營養的耐受性，改善營養水平，減少不良反應。

鼻空腸管; 鼻胃管; 食管癌; 術后護理

食管癌是比較常見的消化系統惡性腫瘤，術前一般存在進食不足、癌腫消耗的情況，機體存在組織的蛋白質分解亢進、負氮平衡、代謝紊亂的現象。食管癌術后受手術應激、長期禁食的影響，營養不良的情況將會進一步加重，增加術后并發癥的發生率，影響患者術后的康復和后續治療。腸內營養是臨床提倡的營養方式，可保護腸黏膜，且具有方便、費用低廉、安全的特點[1]。鼻胃管和鼻空腸管是腸內營養的兩種鼻飼方法。近來研究[1]發現，經鼻空腸管腸內營養可避免腸內營養液對胃、十二指腸的刺激，使其保持靜止修復狀態，提高腸內營養的耐受性。本科對食管癌患者的術后護理中采用鼻內腸管營養支持，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月—2016年2月收治的32例食管癌手術為觀察組，給予胃空腸管腸內支持，納入標準: 患者或家屬均對研究內容知情，且簽署《知情同意書》; 年齡>18歲; 均采用手術治療; 未合并有胃腸道病; 無其他合并癥; 胃腸道營養時間≥7d; 無嚴重的營養不良。排除標準: 存在肝、腎功能異常及合并內分泌、代謝疾病; 合并有肺部感染; 合并有上消化道出血、麻痹性腸梗阻、腹瀉急性期等不宜進行胃腸道營養支持的患者; 低蛋白血癥者; 妊娠及哺乳期婦女; 既往曾經有過腦血管病或者咽喉部疾病。其中男17例，女15例; 年齡35～75歲，平均(50.8±13.5)歲; 體質量45.6～66.9 kg, 平均(50.3±7.1)kg; 病理類型: 鱗癌24例，腺癌8例; TNM分期: Ⅰ期15例，Ⅱ10例，Ⅲ7例。選取同期收治的30例食管癌患者為對照組，給予鼻胃管腸內支持，其中男16例，女14例; 年齡34～77歲，平均(51.2±14.2)歲; 體質量(44.2～68.5) kg, 平均(50.8±8.5) kg。病理類型: 鱗癌23例，腺癌7例。TNM分期: Ⅰ期13例，Ⅱ11例，Ⅲ6例。2組的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者均在同一組醫師、同一組護理人員下實施食管癌根治手術，氣管插管全麻。術后均給予腸內營養支持。對照組采用鼻胃管、觀察組采用鼻空腸管。

1.2.1 置管方法: 鼻胃管和鼻空腸管均為紐迪希亞制藥有限公司生產的12號管。① 鼻胃管留置方法: 留置鼻胃管前，患者取左側臥位或仰臥頭左偏位，對鼻孔進行清潔，潤滑導管，選擇合適的鼻孔緩緩插入。當胃管到達患者咽喉部時(10～15 cm)稍停，囑患者做吞咽動作，隨吞咽動作送管至預定長度。約45～55 cm時，回抽胃液或向胃管內注入空氣時用聽診器聽診判定胃管是否插入胃內。確認好后采用膠布固定。置管后均行床邊X線腹部攝片確認管端位置[2]。接胃腸減壓器或鼻飼液。② 鼻空腸管: 置管前操作步驟同鼻胃管，將導絲由胃鏡的活檢孔插入，置入至空腸上端距Treitz韌帶20～30 cm處[2]，到達空腸后先固定鼻空腸管，拔出導絲和胃鏡固定于鼻邊。記錄插管的時間及深度。采用一次性腸內營養管連接鼻空腸管。在距離鼻孔10 cm處遠端鼻空腸管上放置營養加溫器。

1.2.2 護理方法: 術后當天采用20～30 mL生理鹽水沖洗營養管, 2 h/次。術后1 d采用微泵持續泵入20 mL氯化鉀(10%)+150 mL氯化鈉(溫度38～40 ℃)，速度為30 mL/h, 以刺激腸蠕動恢復，若患者感覺無腹部不適，術后第2天泵入能全力500 mL, 速度為40 mL/h, 遵循由少到多，由稀到濃，由慢到快的原則。至術后5 d達到1 000 mL能全力的全量，輸注速度根據患者的耐受程度在60～80 mL/h之間調整。滴注時床頭抬高30～45°, 減少誤吸和反流的發生[3]。每次鼻飼前先進行抽吸，若胃內或腸內殘留物>200 mL則暫緩鼻飼，加入胃腸動力藥。護理人員定期測量營養管體外部分的長度，避免導管的移位、扭曲或脫落; 比死后采用20 mL溫開水沖洗鼻胃管或鼻空腸管，不改變患者體位，維持30 min后改為舒適姿勢。同時注意做好患者的口腔護理，根據口腔pH選擇口腔護理液，減少口腔感染。

1.3 觀察指標

1.3.1 營養支持的耐受性: 當進行腸內營養出現腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀，加用胃腸動力藥物或停止營養支持后好轉未不耐受。

1.3.2 生化指標: 于置管前及置管后7 d檢測以下指標。① 營養指標: 包括Alb以及前白蛋白(PA)。取患者的外周靜脈血5 mL, 分成2份，放入肝素抗凝管中，1份用于營養指標的檢測。放入離心機中以2 500 r/min離心10 min, 放入-40 ℃冰箱保存后統一檢測。采用日本日立公司的全自動生化分析儀統一檢測。② 淋巴細胞計數: 將1份血液標本采用美國 B. D流式細胞儀檢測。統一質控標準，所有檢測試劑均在有效期內，按照《全國臨床檢驗操作規程》進行。

1.3.3 營養第7天時體質量的變化: 營養第1天體質量到營養第7天時的體質量。

1.3.4 不良反應: 統計患者發生嘔吐、誤吸、胃潴留的情況，其中當患者空腹8 h以上或嘔吐出4～6 h以前攝入食物，胃內殘留量>200 mL提示有胃潴留。

2 結 果

觀察組腸內營養支持的耐受性高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者營養耐受性比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2組患者置管前的營養指標及淋巴細胞計數無統計學意義(P>0.05), 觀察組營養7 d后的白蛋白、前白蛋白均高于對照組，淋巴細胞計數多于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者營養指標及淋巴細胞計數比較

與對照組比較, *P<0.05。

觀察組營養第7天時體質量下降小于對照組，吸入性肺炎、胃潴留、嘔吐等發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者體質量變化與不良反應比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

早期營養支持是消化道腫瘤患者術后綜合治療的重要組成部分，腸內營養是營養支持的一種重要方式，與腸外營養相比，其更符合機體的生理狀態，可刺激小腸的運動及吸收功能恢復，改善營養狀況，降低患者的病死率和感染率[4-5]。研究[6]報道，腸內營養能夠增強食管癌患者的免疫力和抵抗力，是促進切口愈合劑改善患者術后生存質量的重要保證。

食管癌患者術后進行腸內營養時需要留置人工管道。鼻胃管和鼻空腸管是腸內營養常見的兩種方式。其中經鼻胃管途徑雖然存在簡單、易行等優點，但其在治療耐受性不如經鼻空腸置管。研究[7]對行腸內營養的住院患者進行鼻空腸管和鼻胃管的比較，發現鼻空腸管進行腸內營養可早期啟動腸內營養，顯著減少肺部感染的發生率，增加患者腸內營養的耐受性，提高療效。本研究結果顯示，采用鼻空腸管進行腸內營養支持的患者耐受性高，營養7 d后的血漿白蛋白、前白蛋白以及淋巴細胞計數的指標好，患者在7 d內的體質量差小，而且并發癥少。考慮與鼻空腸管進行腸內營養支持能夠保護腸黏膜屏障功能、增強免疫力及防止早期腸內細菌及毒素易位等有關[8]。鼻胃管因為胃管頭端置于胃內，患者發生嘔吐時營養受限。而鼻空腸管置于空腸，進而有效避免了為胃管置于胃內導致的惡心、嘔吐、腹瀉等刺激性癥狀[9]。對于鼻胃管的患者可采用胃腸動力藥來提高營養耐受性。但也有研究[10]顯示，采用鼻空腸管可能會增加肝功能異常的發生率，并認為可能與空腸管前段常常位于屈氏韌帶30 cm遠，胃酸難以進入十二指腸，長期應用于腸內營養可降低促胰液的分泌，影響了膽囊的節律性收縮，減少了膽汁分泌，引起膽汁淤積有關。因此，對于腸內營養時間在14 d以上的患者需要加強肝功能進行監測。

[1] 徐微懿. 危重老年患者應用鼻胃管與鼻空腸管療效比較[J]. 溫州醫科大學學報, 2015, 45(3): 215-217.

[2] 王巧, 吳康康. 食管癌術后早期腸內營養兩種途徑的應用比較[J]. 護理與康復, 2014, 13(9): 870-871.

[3] 周紅. ICU危重患者預后與早期胃腸營養支持相關性研究[J]. 齊魯護理雜志, 2015, 21(5): 6-7.

[4] 陳風華. ICU危重患者早期應用鼻腸管行腸內營養的護理體會[J]. 當代護士, 2012(4): 118-120.

[5] 黃曉哲, 杜新慧. 鼻胃管和鼻空腸管在腦卒中球麻痹患者腸內營養中的應用效果[J]. 國際護理學雜志, 2015, 34(16): 2207-2209.

[6] 馬宏慧, 馬曉甜, 田夢, 等. 十二指腸營養管進行食管癌術后早期腸內營養的護理觀察全科護理, 2014, 12(8): 725-726.

[7] 賀秋玲. 食管癌術后患者早期應用腸內營養支持的護理體會[J]. 中國現代醫生, 2012, 50(18): 94-96.

[8] 張曉燕, 劉苗苗, 呂陽梅. 食管癌術后患者應用早期腸內一腸外營養支持的護理體會[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2016, 20(12): 154-155.

[9] 王慶淮, 吳勛寧, 譚寧. 食管癌術后早期腸內營養治療的臨床研究[J]. 實用癌癥雜志, 2013, 28(6): 636-638.

[10] 王紅宇, 焦憲法, 牛杏果. 經鼻空腸管行腸內營養對肝功能的影響[J]. 中華臨床營養雜志, 2015, 23(2): 84-88.

Applicationofnasojejunaltubenutritionalsupportinpostoperativenursingforesophagealcancer

KANGLi,LIJing,WANGFang

(DepartmentofThoracicSurgery,FirstAffiliatedHospitalofXi′anJiaoTongUniversity,Xi′an,Shaanxi, 710061)

ObjectiveTo investigate the application effect of nasojejunal tube nutritional support in nursing of esophageal cancer.MethodsA total of 32 esophageal cancer patients with operation in our hospital were included in observation group, given nasojejunal postoperative nutritional support. Another 30 esophageal cancer patients during the same period were selected as control group, given nasogastric tube nutrition support after operation, the changes of body weight, nutrition tolerance, nutritional status and adverse reactions were compared.ResultsAfter 7 d, the serum albumin and pre albumin in the observation group were higher than that in the control group, the lymphocyte count was more than that in the control group, the differences was statistically significant (P<0.05). The tolerance of enteral nutrition in the observation group was higher, the decreased body weight at 7 d of nutrition was less than that in the control group, aspiration pneumonia, gastric retention, vomiting incidence rate were lower than that in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05).ConclusionNasojejunal nutrition can improve the nutrition tolerance of postoperative enteral nutrition of esophageal carcinoma patients, improve the level of nutrition, and reduce the adverse reaction.

nasojejunal tube; nasogastric tube; esophageal cancer; postoperative nursing

2017-02-21

R 473.73

: A

: 1672-2353(2017)14-094-03

10.7619/jcmp.201714028