不同斷臍時間對產婦和新生兒結局影響的臨床研究

孫屹梅，劉 艷，杜晨光(.河北省衡水市第二人民醫院產一科，河北 衡水 05000；.河北省棗強縣人民醫院產科，河北 棗強 0500；.河北省衡水市第五人民醫院骨一科，河北 衡水 05000)

·論 著·

不同斷臍時間對產婦和新生兒結局影響的臨床研究

孫屹梅1，劉 艷2，杜晨光3
(1.河北省衡水市第二人民醫院產一科，河北 衡水 053000；2.河北省棗強縣人民醫院產科，河北 棗強 053100；3.河北省衡水市第五人民醫院骨一科，河北 衡水 053000)

目的比較延遲斷臍聯合應用催產素與早斷臍技術對產婦及新生兒圍產期健康及相關并發癥發生率的影響。 方法剖宮產婦及新生兒210例，隨機分為早結扎臍帶(early or immediate cord clamping，ECC)組及延遲結扎臍帶(delayed cord clamping，DCC)組。比較2組產婦年齡、孕周，新生兒體質量，第三產程時間，產后出血量，新生兒Apgar評分，產后2周新生兒黃疸和貧血發生率。結果DCC組產后出血量少于ECC組，產后2周外周血血紅蛋白水平高于ECC組，產后2周貧血發生率低于ECC組，差異均有統計學意義(P<0.05)。2組第三產程時間、新生兒Apgar評分、新生兒出生時臍血平均血紅蛋白值、生理性黃疸發生率差異均無統計學意義(P>0.05)。結論斷臍安全期為新生兒分娩出90～120 s，適當延遲斷臍時間聯合應用催產素可縮短產婦第三產程，減少產后出血量，不增加或加重新生兒黃疸，并減少貧血發生。

臍帶；產程，第三；嬰兒,新生

臍帶結扎的最佳時機一直是一個共同關注且有爭議的話題，是影響母兒雙方圍生期及圍產期相關疾病的重要因素。臨床上臍帶處理包括以下2種方式：新生兒出生后30 s內結扎臍帶即早結扎臍帶(early or immediate cord clamping，ECC)[1]，等待臍帶搏動停止后再結扎臍帶即延遲結扎臍帶(delayed cord clamping，DCC)。本研究旨在分析新生兒斷臍時間對產婦及新生兒健康的影響，從產婦結局與新生兒結局和預后相關方面進行比較，以期發現臍帶結扎的最佳時機，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1—12月河北省衡水市第二人民醫院連續硬膜外麻醉下剖宮產產婦210例，年齡21～35歲，平均(26.5±3.2)歲，孕周38～42周，平均(39.1±1.0)周。均排除雙胎、胎位不正、宮內窘迫、早產、晚產及妊娠并發癥等。將所有產婦及新生兒隨機分為常規早扎臍帶(ECC)組90例及延遲結扎臍帶(DCC)組120例。DCC組產婦年齡(26.5±3.1)歲，孕周(39.0±1.0)周，新生兒體質量(3 873.8±421.5) g；ECC組產婦年齡(26.6±3.5)歲，孕周(39.0±1.0)周，新生兒體質量(3 847.2±409.5) g。2組產婦年齡、孕周及新生兒出生體質量差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 胎兒娩出后首先清理呼吸道。ECC組(30 s內)斷臍，DCC組胎兒在臍帶長度允許的范圍內將新生兒置于胎盤水平之下[2]，在胎兒娩出90～120 s時結扎并斷臍。產后立即應用催產素，斷臍之后的臍部護理等方法2組相同，積極處理第三產程以預防產婦產后出血[3]，減少第三產程中產婦的失血量。

1.3 觀察指標 ①產婦第三產程時間、產后24 h出血量；②新生兒Apgar評分；③產后新生兒臍血血紅蛋白及2周后新生兒外周血紅蛋白值判斷新生兒貧血發生率和黃疸發生率。

1.4 統計學方法 應用SPSS 21.0統計學軟件分析數據。計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

DCC組產后出血量少于ECC組，產后2周外周血血紅蛋白水平高于ECC組，產后2周貧血發生率顯著低于ECC組，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組第三產程時間、新生兒Apgar評分、新生兒出生時臍血平均血紅蛋白值及生理性黃疸發生率差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組觀察指標比較Table 1 Comparison of operative data in two groups

3 討 論

第三產程的處理是新生兒臍帶結扎及胎盤娩出，但新生兒臍帶結扎的理想時機尚未建立，臍帶結扎時間窗如何選擇及相關處理方法成為了產科的重要研究內容。產科醫師及兒科醫師關注重點各異，產科醫師關注產時出血及產后出血對產婦的風險，兒科醫師主要考慮新生兒Apgar評分、新生兒圍產期疾病的影響及預后。過早結扎臍帶被認為是造成新生兒貧血的較重要原因，國際助產士聯合會和國際婦產科聯合會建議等到臍血管沒有搏動時再結扎臍帶可以避免新生兒貧血的發生[4]。結扎臍帶過晚可能造成新生兒心臟容量負荷過重。近年來多項研究提倡延遲斷臍[5-6]。

3.1 延遲臍帶結扎對于產婦及新生兒的積極影響 首先，其與積極處理產婦第三產程并不矛盾[7]，應采用積極措施盡可能縮短第三產程，以減少產婦出血。當前的證據表明，結扎臍帶的時間不影響產婦的失血量。預防產后出血最重要的部分仍然是促進子宮收縮，預防子宮收縮乏力[8]。延遲斷臍產后即刻聯合應用催產素可增加胎盤輸血率,減少第三產程中產婦的失血量及產后失血量，降低產后出血的危險[9]。

過早結扎臍帶可能造成血液積聚于胎盤內，致胎盤剝離困難，可能增加母嬰間輸血、增加母嬰血型不合的風險。ECC可減少母體對胎兒的生理性胎盤輸血，造成新生兒血容量不足，為補充生后肺擴張的血供，可導致其他臟器供血的減少，難以保證心肺功能的正常進行，誘發新生兒貧血和呼吸障礙，有可能進一步阻斷腦組織供血和供氧導致相關損傷。DCC對新生兒有諸多益處[10]，且不會增加母兒的風險，DCC可增加新生兒期的血紅蛋白濃度、紅細胞壓積及血清鐵儲備，減少4～6個月嬰兒缺鐵性貧血的發生率[11-12]。有學者認為在新生兒娩出后，母體胎盤尚可通過臍帶的灌輸作用向新生兒供應血液，保證肺部有充足的血供建立有效的呼吸，促進呼吸循環的建立和穩定，以提高新生兒對缺氧的耐受，不會使腦部血供受到顯著影響，減少腦室內出血發生的可能[13-14]。另外，DCC能增加造血干細胞[15]，可增強新生兒的免疫力，減少感染機會，降低敗血癥的可能性。對足月兒的影響主要是通過胎盤輸血增加新生兒的血容量[16-17]，從而改善出生后的貧血狀態，降低遠期生長發育缺陷的發生率[18]。亦有報道指出，延遲斷臍新生兒膽紅素水平偏高，斷臍時間過晚可能增加新生兒黃疸的發生率[19]。

3.2 結扎臍帶不同時間點之間的影響對比與選擇 出生3 min后結扎臍帶，足月新生兒將獲得20～30 mL/kg血液灌注，對早產兒意義更大。不管經陰道分娩或剖宮產，出生后30 s以后斷臍均可增加新生兒血容量[20-21]。另一項研究發現DCC給新生兒輸血19 mL/kg，相當于21%新生兒血容量，在出生后的1 min可給予約3/4的輸血，且最后的血容量不受縮宮素影響；對DCC研究的時間點多是隨意設定的，基本都在1～3 min；產后DCC(30 s～2 min)與ECC(出生后30 s內)相比，組間貧血風險、生后第1天紅細胞增多癥風險和生后病理性黃疸風險比較差異均無統計學意義；而出生后斷臍時間超過2 min、臍血管停止搏動、胎盤排出后結扎臍帶的貧血發病率較ECC組低，有可能增加生后第1天紅細胞增多癥風險，但組間病理性黃疸風險比較差異無統計學意義，不增加高膽紅素血癥的發生率[22]。因此，認為延遲2 min以上結扎臍帶是預防足月兒貧血的有效手段[23]。

3.3 胎兒位置對DCC效果的影響 分娩時將娩出且未斷臍的新生兒置高于或低于胎盤10 cm處，DCC時間不少于2 min，胎兒將接收到最大量的血液供應[24]。胎兒娩出后因子宮收縮及壓力差由胎盤向胎兒血液灌輸，若延遲至胎兒娩出30 s后結扎臍帶，灌輸量可達10～20 mL/kg胎兒體質量。若新生兒娩出后需要窒息復蘇，在胎盤未剝離的情況下，實行DCC，新生兒仍能通過胎盤-胎兒循環獲得額外的血液和氧氣[25-26]，同時給予新生兒窒息復蘇操作如清理氣道、正壓人工通氣等，還可減輕新生兒因缺氧導致的全身各個器官的功能損害和腦損傷。更多情況下早產兒多需要復蘇處理，因此在新生兒窒息復蘇中若能夠實行DCC更能改善部分早產兒的預后。

本研究結果顯示，DCC組第三產程時間、Apgar評分、臍血血紅蛋白、黃疸發生率與ECC組比較差異均無統計學意義；產后出血量少于ECC組，產后2周外周血血紅蛋白高于ECC組，貧血發生率低于ECC組，差異有統計學意義。延遲斷臍技術結合應用催產素可增加胎盤向胎兒的血液灌注量，有效預防新生兒貧血[27]，降低臍帶斷端出血量，促進臍帶創面的愈合及胎兒側殘端早期自然脫落，有利于改善新生兒臍部護理質量[28]。同時需注意延遲斷臍時機的把控，國外文獻多>3 min[29]，本研究斷臍時間為90～120 s，主要根據胎兒娩出后臍血管自主搏動和閉合的時間，也考慮新生兒Apgar評分的幾項指標，應避免新生兒在室溫中暴露時間太長，造成新生兒低體溫。筆者認為，斷臍安全期為新生兒分娩出90～120 s，聯合應用催產素可縮短產婦第三產程，減少產后出血量，不增加或加重新生兒黃疸，減少貧血發生率。擠壓臍帶會導致容量負荷快速增加[30]，并不會導致血管內溶血，對于極低出生體質量兒，DCC具有很高的臨床和經濟價值[31]。

綜上所述，適當延遲斷臍時間結合應用催產素可有效縮短產婦第三產程，減少產后出血量，降低新生兒貧血發生率，改善臍部護理質量，不增加新生兒黃疸風險，有利于產婦及新生兒圍生期健康。不同斷臍時間對新生兒產生不同影響要綜合考慮，還需要在提高新生兒鐵儲備，增加新生兒血供及降低高膽紅素血癥之間尋找一個適當且適合的平衡點，發現臍帶結扎最佳時機并指導臨床應用。本研究觀察例數較少，僅討論了剖宮產婦，沒有涉及陰道分娩方式斷臍時機的選擇，具有一定的局限性，后續研究將進一步探討。

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(本文編輯：趙麗潔)

Clinical study on the effect of different broken umbilical time on the outcomes of pregnant women and newborns

SUN Yi-mei1， LIU Yan2，DU Chen-guang3
(1.TheFirstDepartmentofObstetrics,theSecondPeople′sHospitalofHengshuiCity,HebeiProvince,Hengshui053000，China； 2.DepartmentofObstetrics,thePeople′sHospitalofZaoqiangCounty,HebeiProvince,Zaoqiang053100,China; 3.TheFirstDepartmentofOrthopedics,theFifthPeople′sHospitalofHengshuiCity,HebeiProvince,Hengshui053000,China)

Objective To investigate the effects of oxytocin combined with delayed cord clamping and early cutting umbilical cord on maternal and neonatal perinatal health and related complications. Methods Total of 210 cases of cesarean section and neonatal was performed. All these patients were randomly assigned to control group in which umbilical cords were early cut(ECC) and experimental group in which cut umbilical cord more later(DCC). Age, gestational weeks, birth weight, third labor time, postpartum hemorrhage, bleeding and neonatal Apgar score, the occurred rate of postpartum two weeks of neonatal jaundice and anemia were recorded and analyzed. Results Postpartum bleeding volume in DCC group was less, neonatal 2 weeks in peripheral blood hemoglobin was higher and anemia occurred was lower than that in the control group. The difference is significantly different(P<0.05). There was no significant difference in general comparison， age, gestational age and birth weight of newborn(P>0.05). The third production duration and Apgar score, umbilical cord blood hemoglobin comparison, the incidence of jaundice was not statistically different compare to the control group(P>0.05). Conclusion The safety period of umbilical cord rupture was 90-120 s for the newborns. The proper delay of breaking the umbilical time and the use of oxytocin can shorten the third stage of labor and reduce the amount of postpartum hemorrhage. It will not increase or aggravate the jaundice of the newborn and reduce the occurrence of anemia.

umbilical cord； labor stage, third； infant, newborn

2017-04-18；

2017-05-15

衡水市科學技術研究與發展指導計劃(2016014077Z)

孫屹梅(1982-),女，河北衡水人，河北省衡水市第二人民醫院主治醫師，醫學學士，從事產科疾病診治研究。

R7714.7

A

1007-3205(2017)07-0793-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.07.012