微創鋼板輔助加壓螺釘對跟骨關節內骨折患者術后恢復效果及并發癥的影響

王保寧，周彥青，楊雙貴，王 靜(.河北省冀州市醫院骨科，河北 冀州 05300；.河北省冀州市醫院麻醉科，河北 冀州 05300)

·論 著·

微創鋼板輔助加壓螺釘對跟骨關節內骨折患者術后恢復效果及并發癥的影響

王保寧1，周彥青1，楊雙貴1，王 靜2
(1.河北省冀州市醫院骨科，河北 冀州 053200；2.河北省冀州市醫院麻醉科，河北 冀州 053200)

目的觀察微創鋼板輔助加壓螺釘治療跟骨關節內骨折患者術后康復及并發癥發生情況。方法將128例跟骨關節內骨折患者隨機分為加壓螺釘組和傳統AO組各64例，分別采用解剖鋼板和加壓螺釘、傳統AO解剖鋼板和螺釘治療；對比2組患者手術治療時間、圍手術治療時間、負重時間及手術后并發癥發生情況，評估2組的治療效果及康復情況，采用美國骨科足與踝關節協會(American Orthopaedic Foot & Ankle Society,AOFAS)評分對患者的足功能及疼痛進行分析。結果加壓螺釘組手術時間和負重時間明顯短于傳統AO組(P<0.05)；加壓螺釘組術后并發癥發生率顯著低于傳統AO組(P<0.05)。加壓螺釘組術后AOFAS評分較高，2組AOFAS評分在組間及時點間差異均有統計學意義(P<0.05)。結論采用微創解剖鋼板及加壓螺釘治療跟骨關節內骨折，可有效降低患者術后并發癥，有助于患者開展早期負重訓練，可獲得較為理想的臨床治療效果。

骨折固定術；微創鋼板；加壓螺釘；并發癥

作為跗骨損傷的常見病癥，跟骨骨折的臨床發病率較高且大部分為移位性骨折，由于跟骨解剖外形復雜，且與周圍軟組織和相鄰骨關系精細、復雜，因而在對跟骨關節內骨折進行治療時，如何選取最佳治療策略是臨床醫師面臨的一大難題[1-2]。現階段在對骨關節內骨折患者進行治療時，采取手術治療或非手術治療是主要的治療策略，但是否采取手術治療方案仍存在較大爭議。若采用非手術療法，則可能導致患者出現嚴重的功能障礙甚至殘疾。因此，手術治療是現階段臨床醫師治療此類疾病的共識。但隨著手術技巧的發展、醫療固定器械技術的提高以及對骨損傷認識的不斷深入，采用切開復位內固定方案是較為可靠的治療手段。現階段外側擴展型的“L”形切口是臨床中常見的手術切口，其可以使醫師獲得較大手術視野，但其預后質量較低，易發生切口不愈合并發癥[3-4]。因此，為提高患者臨床療效，降低患者術后并發癥，使用微創療法結合內固定醫療器械對跟骨骨折患者進行干預[5]。本研究回顧性分析128例患者臨床資料，探討微創鋼板輔助加壓螺釘治療跟骨關節內骨折患者的效果以及康復和并發癥情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月—2014年12月我院收治的跟骨關節內骨折患者128例，隨機分為2組各64例。加壓螺釘組男性46例，女性18例，年齡19～68歲，平均(45.32±9.37)歲，平均住院時間(15.58±7.85) d；墜落傷45例，車禍傷7例，摔傷12例；依照Sanders骨折分型Ⅱ型骨折40例，Ⅲ型骨折22例，Ⅳ骨折2例；并發心臟病、糖尿病等疾病14例，其他部位合并傷(如同側下肢、腰椎壓縮骨折)18例。傳統AO組男性47例，女性17例，年齡18～69歲，平均(43.53±9.98)歲，平均住院時間(17.38±8.52) d；墜落傷47例，車禍傷6例，摔傷11例；依照Sanders骨折分型Ⅱ型骨折36例，Ⅲ型骨折22例，Ⅳ骨折6例；并發心臟病、糖尿病等疾病8例，其他部位合并傷9例。2組性別、年齡、住院時間、損傷原因、基礎疾病及合并傷差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 對跟骨關節骨損傷患者的受傷部位皮膚組織以及軟組織進行手術評估，如出現嚴重的腫脹，則應等患者的皮膚皺褶或等腫脹退去后再進行手術。所有患者使用硬膜外或者腰部麻醉，單側跟骨關節骨損傷患者在手術時采取側臥姿勢，雙側跟骨關節骨損傷患者在手術時采取俯臥姿勢，手術中止血處理采用氣囊止血帶。

加壓螺釘組：在患者跟骨結節主骨塊上平行置入2枚斯氏針，在C形臂透視下選取斯氏針的入針方向、入針點以及入針深度，通過雙針撬撥法糾正B?hler角及關節面。之后雙手按壓患者的跟骨側方，糾正跟骨寬度及高度。在患者跟骨后外側部切開約3.5 cm長的切口，通過骨膜剝離器將骨膜剝離，在皮下緊貼跟骨處形成一條隧道，將解剖鋼板置入其中，放置正確部位后，采用加壓螺釘以及墊片加壓固定，術后縫合切口并進行包扎。

傳統AO組：患者行標準跟骨外側自外踝上4 cm左右行“L”形切口，沿跟腱與外踝后緣中線向下行刀，切口在10～15 cm范圍內。切口直達骨膜，形成全厚皮瓣并掀開，在直視狀態下臨時固定克氏針，后選用AO解剖鋼板和螺釘完成固定。術中通過C形臂評估復位質量。糾正跟骨寬度、長度及高度，改善關節面連續性，糾正內外翻畸形情況等是十分理想的跟骨復位。

術后鼓勵患者早期即進行踝關節、足趾及距下關節活動。術后4周對加壓螺釘組患者根據切口康復情況進行早期的階段負重訓練，12周時進行完全負重練習。術后9周左右，傳統AO組依照切口愈合情況開始行早期部分負重。所有患者在術后1年后移除固定物。

1.3 觀察指標 分析患者手術后6、12、24周及1年的隨訪材料。比較2組患者手術時間、圍手術時間、負重時間、B?hler角及術后并發癥情況。術后通過影像學對患者跟骨進行檢查，評價治療效果及康復情況。根據美國骨科足與踝關節協會(American Orthopaedic Foot & Ankle Society, AOFAS) 評分分析患者的足功能[6]。

1.4 統計學方法 應用SPSS 18.0軟件處理數據。計量資料比較分別采用t檢驗和重復測量的方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組手術時間、圍手術時間、B?hler角及負重時間比較 加壓螺釘組手術時間和負重時間明顯短于傳統AO組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組圍手術時間及B?hler角差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 2組術后并發癥比較 2組距下關節炎發生率差異無統計學意義(P>0.05)；加壓螺釘組術后骨折不愈合發生率顯著低于傳統AO組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組術后AOFAS評分比較 隨著治療時間的延長，2組術后AOFAS評分均逐漸增加，但加壓螺釘組評分增加更多，2組組間、時點間差異均有統計學意義(P<0.05)，而組間·時點間交互作用差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

組別手術時間(min)圍手術時間(d)B?hler角(°)負重時間(周)傳統AO組105.28±21.355.67±1.5428.14±5.389.85±1.38加壓螺釘組84.13±20.895.21±1.2426.64±4.874.68±1.21t6.0131.3681.38116.412P0.0000.1740.1710.000

表2 2組術后并發癥比較 (n=64,例數，%)

表3 2組術后AOFAS評分比較 分)

3 討 論

青壯年或中年是跟骨骨折高發人群，且骨折后患者的治療及康復需要大量時間，甚至可能完全喪失工作能力，給患者的家庭帶來巨大經濟壓力。因此，采取切開復位內固定方案對患者進行治療，可以重建跟骨關節面，恢復后足力線，恢復跟骨長度、高度，起到提高治療效果及生存質量的作用。在采取切開復位內固定方案進行治療時，“L”形切口是較為常見的標準切口，其可將下關節面暴露，手術視野好，便于關節面骨折片的復位和固定；此外，其可以有效保護神經，減少或避免刺激患者腓骨肌腱或腓腸神經。但手術過程中需要將跟骨外側壁周圍的軟組織進行剝離，導致術后軟組織疾病的發病率居高不下。老年患者由于其身多合并骨質疏松、其他基礎疾病及切口愈合能力下降，術后出現并發癥的概率顯著高于其他患者，有43%老年患者并發蜂窩織炎、壓瘡、植入物疼痛、壞死、骨折不愈合、深部感染等[7]。

采用微創聯合經皮撬撥技術對患者進行復位治療可有效保護軟組織，顯著降低軟組織并發癥[8]。本研究選取解剖鋼板及加壓螺釘對跟骨關節內骨折患者進行治療，顯著降低了患者術后并發癥，傳統AO組出現并發癥14例，而加壓螺釘組僅出現7例。此外，加壓螺釘組在各時點的AOFAS評分也高于傳統AO組。分析認為，采用小切口自跟骨后側入路，能防止軟組織大面積剝離，從而減少供血血管發生損傷的概率，進而避免皮膚壞死[9]。此外，對患者行加壓螺釘技術手術，可顯著縮短手術時間，使得手術創傷面積暴露時間減少，從而盡可能降低患者術后并發癥的發生率。有研究顯示，手術進行時間以及軟組織牽開機止血帶缺血等均是引發原始損傷加劇的主要因素，并使切口發生二次損傷，致使切口開裂，增加并發癥風險，甚至發生骨髓炎等惡性病癥[10-11]。

患者在術后早期即進行負重訓練課可有效避免出現關節僵硬、骨質疏松等并發癥，提高治療效果[12]。本研究結果顯示，加壓螺釘組患者在術后4周左右即可以進行部分負重訓練，明顯早于傳統AO組的9周，可以有效對關節面進行磨造，恢復關節面連續性，最大限度延緩甚至避免創傷性關節病的出現[13]。因此，采用解剖鋼板聯合加壓螺釘對跟骨關節內骨折患者進行治療，可顯著提高患者預后質量。通過恢復患者的病灶區解剖外形及B?hler角，可明顯改善患者足功能，減少患者出現長期疼痛概率[14]。此外，采用微創技術對患者進行治療可以顯著降低患者出現術后并發癥[15]。

在選擇微創解剖鋼板及加壓螺釘對患者進行治療時，螺釘的選擇十分重要。若螺釘太長則有可能刺激患者跟骨內側壁，出現刺激癥狀甚至誘發感染；若螺釘太短則可能導致壓力不足，給預后質量造成不利影響。此外，若患者罹患糖尿病、高血壓等基礎性疾病，也給手術治療效果及預后質量帶來一定程度的影響，在臨床中應當格外注意。

綜上所述，采用微創解剖鋼板及加壓螺釘對跟骨關節內骨折患者進行治療，可有效降低患者術后并發癥發生率，患者可及時進行開早期的負重練習，從而促進患者康復并取得令人滿意的臨床治療效果。

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(本文編輯：許卓文)

2016-06-13；

2016-07-18

王保寧(1979-)，男，河北衡水人，河北省冀州市醫院主治醫師，醫學碩士，從事骨科疾病診治研究。

R687.4

B

1007-3205(2017)07-0832-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.07.022