參附注射液對合并冠心病的老年胃癌根治術患者術中心臟保護作用及術后恢復的影響

陳偉然 趙文君 賈彥平 焦建偉 王亮

·論著·

參附注射液對合并冠心病的老年胃癌根治術患者術中心臟保護作用及術后恢復的影響

陳偉然 趙文君 賈彥平 焦建偉 王亮

目的 研究合并冠心病的老年胃癌根治術患者術中應用參附注射液的心臟保護效應以及對術后恢復的影響。方法 60例術前合并冠心病的老年胃癌患者，年齡60～75歲，ASAⅡ、Ⅲ級，擬行胃癌根治術，隨機分為參附組與對照組，每組30例。2組患者麻醉管理均一致，參附組在手術開始前5 min輸注參附注射液100 ml(1 ml/kg)，且按此劑量術后連輸3 d；對照組在同一時點采用等量的0.9%氯化鈉溶液輸注。分別于術前、術畢、術后6 h、12 h、24 h采集靜脈血標本，測定肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)。記錄2組患者術后腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間、首次排便時間及住院時間。結果 2組術前血清cTnI、CK-MB水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組術后6、12、24 h時血清 cTnI 水平、CK-MB 較術前水平均顯著升高，且參附組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。2組患者術后隨訪恢復情況相比，參附注射液組術后腸鳴音恢復時間、第一次肛門排氣時間、第一次排便時間及住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 參附注射液對合并老年冠心病手術患者具有心臟保護作用，同時能夠促進術后腸道功能的恢復，縮短住院時間，有利于老年冠心病患者胃癌術后的康復。

參附注射液；老年冠心病患者；心臟保護；腸道功能恢復

研究發現，老年冠心病患者在接受非心臟手術時，年齡、半年內心絞痛病史、手術危險分級、高血壓病史、心肌梗死病史、術前紅細胞壓積<40%、射血分數<50%、血肌酐>150 mmol/L、術中出血量>1 500 ml、手術時間>150 min均為圍術期發生心血管事件的危險因素[1，2]。中醫中藥制劑化近些年取得了長足的發展，相關研究表明參附中藥制劑不僅具有增強心肌細胞內源性抗損傷能力，改善缺血缺氧的細胞代謝狀態，而且還能夠提高患者術后免疫功能、促進血液循環，促進患者術后康復[3,4]。臨床研究顯示參附注射液不但具有可靠的抗炎、強心等作用，而且可以興奮腸道平滑肌、增強腸道運動功能促進麻醉后腸蠕動[5,6]。因此本研究擬觀察圍術期應用參附注射液對老年冠心病胃癌根治術患者的術中心臟保護效應和術后恢復時效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北省安國市醫院2015年2～11月行胃癌切除術且合并冠心病的老年患者60例，其中男34例，女26例；年齡61.7～76.7歲，平均年齡(68.5±6.2)歲；美國麻醉師協會(ASA)Ⅱ級52例，Ⅲ級8例；體重57.2～73.7 kg，平均(67.3±7.9)kg；心臟病變：心絞痛24例，陳舊性心梗15例，PCI術后15例，GABA術后6例；手術種類：根治性近端胃大部切除術33例，根治性近端胃大部切除術19例，根治性全胃切除術5例，姑息性切除術3例。患者根據隨機數字表分為參附組和對照組，每組30例。參附組中，男18例，女12例；年齡62.4～73.6歲，平均年齡(68.3±5.3)歲；美國麻醉師協會(ASA)Ⅱ級25例，Ⅲ級5例；體重59.3～73.7 kg，平均(66.5±7.2)kg；心臟病變：心絞痛11例，陳舊性心梗8例，PCI術后7例，GABA術后4例；手術種類：根治性近端胃大部切除術15例，根治性近端胃大部切除術10例，根治性全胃切除術3例，姑息性切除術2例。對照組中，男16例，女14例；年齡61.7～76.7歲，平均年齡(69.2±7.5)歲；美國麻醉師協會(ASA)Ⅱ級27例，Ⅲ級3例；體重57.2～73.2 kg，平均(67.8±8.8)kg；心臟病變：心絞痛13例，陳舊性心梗7例，PCI術后8例，GABA術后2例；手術種類：根治性近端胃大部切除術18例，根治性近端胃大部切除術10例，根治性全胃切除術2例，姑息性切除術1例。2組性別比、年齡、體重、ASA分級、心臟病變、手術種類等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。排除心力衰竭、肝腎功能不全、嚴重呼吸系統疾患。

1.2 方法 患者入室后，吸氧，左上肢體建立靜脈液路，連接多功能監測儀監測心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)；表面麻醉下行右側橈動脈穿刺置管，連續監測有創動脈壓；連接腦電雙頻指數監護儀監測BIS 值。靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg行快速麻醉誘導。氣管插管完成后接麻醉呼吸機行機械通氣，設定潮氣量(Vt)8 ml/kg，通氣頻率(RR)12次/min，吸呼比1∶(1.5～2)。術中麻醉維持采用異丙酚、瑞芬太尼靶控輸注(TCI)，根據BIS 調節麻醉適宜深度，術中調控異丙酚及瑞芬太尼血漿靶濃度使BIS 維持在45～60。間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌松。術中常規輸注6%羥乙基淀粉130/0.4與平衡液進行容量治療。參附組在手術開始前5 min輸注含參附注射液(雅安三九藥業有限公司)1 ml/kg的0.9%氯化鈉溶液100 ml，并術后同一劑量連輸3 d；對照組在對應時點輸注等量0.9%氯化鈉溶液。

1.3 標本采集 分別于術前、術畢、術后6、12、 24 h分別采集靜脈血4 ml，低溫離心(4 ℃，4 000 r/min)10 min 后，采用化學發光法測定血清心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、酶法測定肌酸激酶同工酶(CK-MB)濃度。

1.4 術后隨訪 術后訪視并記錄兩組患者術后腸鳴音恢復時間、第一次肛門排氣、排便時間及住院時間。

2 結果

2.1 2組血漿cTnI、CK-MB水平比較 2組術前血清cTnI、CK-MB水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組術后6、12、24 h時血清 cTnI 水平、CK-MB 較術前水平均顯著升高，且參附組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

項目術前術畢術后6h術后12h術后24hcTnI(mg/L) 參附組31±348±568±17*95±13*84±40* 對照組33±452±785±16*#151±41*#178±45*#CK-MB(mg/L) 參附組1.12±0.151.31±0.522.27±0.40*3.07±1.02*2.52±0.60* 對照組1.29±0.221.51±0.843.27±0.59*#5.63±0.77*#4.63±0.87*#

注：與術前比較，*P<0.05;與參附組比較,#P<0.05

2.2 2組術后隨訪 2組患者術后隨訪恢復情況相比，參附注射液組術后腸鳴音恢復時間、第一次肛門排氣時間、第一次排便時間及住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后恢復時間的比較 ±s

注：與參附組比較，*P<0.05

3 討論

據世界衛生組織/國際癌癥研究中心(IARC)公布的統計數據顯示，2012 年全球胃癌新病例95.2 萬， 中國胃癌新發病例40.5 萬，占全球胃癌發病的42.6%，胃癌已成為中國癌癥發病率和病死率前三位的惡性腫瘤之一[7]。隨著我國人口老齡化趨勢不斷加重，老年冠心病患者也日益增多。而對于行胃癌手術的老年冠心病患者，圍術期如何能夠既保護心臟又能促進患者的快速康復，是每個醫生需要關注的問題。因此本試驗通過觀察患者圍術期血中cTnI、CK-MB的變化及術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間以及住院時間，評價參附注射液對老年冠心病患者胃癌根治術圍術期心臟保護作用以及術后恢復的影響。

胃癌手術具有創傷嚴重、手術時間長等特點，術中由于患者病生理改變、手術操作等因素較易出現血流動力學的劇烈波動，從而對冠心病患者產生心肌損害。cTnI是診斷急性心肌梗死的基本標志物，因為其能夠提供重要的診斷和預后信息[8，9]。美國心血管造影和介入學會發布的“冠脈血運重建術后MI”新定義和診斷標準”指出，CK-MB是優于cTn的心臟生物標志物，但由于CK-MB檢測存在較大的變異性，因此cTn比CK-MB的敏感性和特異性更高，建議聯合檢測[10]。由于腹部手術操作和麻醉的雙重作用，使胃腸道正常的生理功能和節律受到影響，患者術后可出現腸功能恢復遲緩及腸麻痹的發生，并可能進一步造成機體內環境的紊亂及誘發各種并發癥，如術后腸粘連、腸梗阻等。術后腸鳴音恢復以及排氣排便是腸道蠕動的體征表現，可以作為評價腸道功能恢復的指標。藥學研究顯示，參附主要成分是人參皂苷和烏頭類生物堿。人參皂苷可以改善心肌能量代謝、清除血中氧自由基以減輕脂質過氧化，具有多重藥理作用。研究顯示，其具備抗休克、強心、抗心律失常、抗心肌缺血，增加冠狀動脈血流量、抗低氧、改善血液流變學等作用[11]。Liu等[12]采用前瞻性、隨機、多中心試驗設計對國內12家醫院因冠心病慢性心力衰竭急性加重期患者在常規治療基礎上加用參附注射液進行治療，發現其可以改善左心室射血分數、腦鈉肽水平、心力衰竭評分、6 min步行距離，且與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。另外，研究還發現參附注射液存在有改善微循環的功能。早期的動物研究顯示，參附注射液術后應用可促進腸系膜微循環的毛細血管網開放，擴張微動脈管徑，促進早期微循環血流速度恢復，增加手術臟器局部能量供給，加快局部受傷組織的修復[13]。Gu等[14]對24頭豬先進行8 min未經處理的室顫和基本生命支持2 min后分為參附注射液組、腎上腺組和生理鹽水組，在0、30、120 min觀察血流動力學狀態同時采集血液樣本，360 min后恢復。幸存的豬24 h后處死，取出心臟進行相關實驗，發現參附注射液組與腎上腺組和生理鹽水組比較，可以顯著改善左心室功能和心肌超微結構、降低肌鈣蛋白T水平、增加組織灌注和樣代謝，減少Bcl-2、Bax、caspase3蛋白的表達，減少心肌細胞凋亡的作用。

老年胃癌手術患者術后腸道功能恢復延遲和進食延遲是住院時間延長的主要原因。因此如何促進術后腸道功能恢復，是患者快速康復的關鍵因素之一。施懷杰等[15]對60例胃腸道術后患者分為參附組和對照組，用藥3 d后發現，參附組術后肛門排氣時間、術后胃管時間和進流質時間顯著少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。動物實驗表明，兔心肌缺血60 min，再灌注60、90、180 min平均動脈壓、心率、胃黏膜pH值均低于基礎狀態，差異有統計學意義(P<0.05)，而參附注射液組不同時間與基礎狀態比較，差異無統計學意義(P>0.05)，說明預輸注參附注射液可以穩定胃腸環境[16]。詹麗英等[17]對擇期行心內手術的患兒分為對照組和參附注射液組，每組30例，發現預輸注參附注射液組的患兒主動脈開放1 h、2 h時pH值高于對照組，血漿二胺氧化酶、內毒素低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。說明參附注射液對患兒胃腸道具有保護作用，可能與改善胃腸道黏膜的血液灌注和氧合功能，減少胃腸道黏膜上皮細胞損傷有關。

本試驗研究結果顯示麻醉前1 ml/kg參附注射液能夠減低患者術后6 h、12 h、24 h 血清 cTnI、CK-MB水平；術后連續使用3 d，能夠有效縮短患者術后腸鳴音恢復時間、第一次肛門排氣時間、第一次排便時間及住院時間。這表明參附注射液具有心臟保護作用且能夠促進患者術后腸道功能的恢復。既往研究也顯示參附注射液具有增強心肌收縮力、增強竇房結功能、抗心律失常作用、抗休克的作用[18]。該機制作用可能與其有效成分是人參皂苷有關。研究顯示，人參皂苷能改善心肌能量代謝、清除血液中的氧自由基抑制脂質過氧化物的產生，促進了腸道血液循環[19]。

參附注射液可以降低老年冠心病患者圍術期心肌損傷、促進術后腸道功能的恢復、減少住院時間，圍術期應用有利于老年冠心病患者術后的康復。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.020

071200 河北省安國市醫院康復科(陳偉然)；河北省淶源縣中醫院麻醉科(趙文君)，外科(賈彥平)，中醫科(焦建偉)；河北省安國市中醫院麻醉科(王亮)

趙文君，074300 河北省淶源縣中醫院麻醉科;

E-mail:55344410@qq.com

R 735.2

A

1002-7386(2017)14-2155-03

2017-01-16)