地市級醫院DRGs醫師評價模式的構建

劉亞孔+李瓊+席祖洋

摘 要：傳統醫務人員評價模式存在注重科研教學能力、忽略臨床能力評價問題。通過DRGs結算模式，運用信息化手段，對地市級醫院醫務人員的工作量、工作質量進行統計分析。但該模式仍存在著不足之處。通過合理設置評價指標權重，將分段評價與個體評價相結合，把業務能力評價結果與崗位聘任、薪酬、職稱晉升、評先評優等掛鉤，順應了國家提出的淡化科研評價、重視醫務人員臨床服務能力評價的政策號召。

關鍵詞：地市級醫院；DRGs模式；醫師評價；構建

中圖分類號：C812 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2017）17-0074-02

引言

2015年5月國務院公布的《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》及2016年5月國家衛計委等部門公布的《關于做好2016年新型農村合作醫療工作的通知》都明確提出“改革支付方式，控制醫療費用不合理增長”。2016年10月國務院印發的《健康中國2030規劃綱要》中也明確提出“積極探索按疾病診斷相關分組付費（DRGs），形成總額預算管理下的復合式付費方式”。DRGs是指，醫療機構對納入按病組付費的病例，醫保經辦機構按病組的付費標準向醫院支付費用，結余部分歸醫院，超出部分由醫院承擔。DRGs付費模式的優勢在于既能合理控費又能保證醫療質量，因此，各地一直在探索將更多的病例納入到該模式進行結算。北京在這方面探索較早，且積累了較成熟的經驗，值得各地借鑒。北京市衛計委公布的《2015年北京地區醫療機構及重點專科的住院醫療服務評價報告》就以DRGs為工具，對轄區主要的105家二三級醫院，從醫療服務能力、醫療服務效率、醫療安全、專科服務能力等不同維度，對醫療服務績效進行排名。該報告對該模式的優勢從實證角度進行了分析。然而在全國其他地市級醫院推廣才剛剛開始，可借鑒北京的經驗。

通過DRGs模式還可以對醫師的工作量、工作質量進行統計分析。把DRGs分組平臺作為風險調整工具，并使用DRGs績效評價平臺的指標對醫師團隊的醫療質量進行評價，能夠真實反映臨床醫師的醫療質量[1]。DRGs人才評價結果可以與崗位聘任、薪酬、職稱晉升等掛鉤，所以在國家提出淡化科研評價權重，重視醫療能力評價的背景下，對地市級醫院建立DRGs醫師評價模式的探討尤為必要。

一、地市級醫院推廣DRGs模式問題分析

積極推進付費方式改革，不僅僅是政府部門的責任，醫療機構也應該利用專業技術優勢進行DRGs付費改革探索和構建新型人才評價模式。宜昌市中心人民醫院通過引進北京版的DRGs分組器，每月提取出院患者病案首頁上的相關信息，測算形成各醫師本月DRGs各項指標值。這種連續快捷的測算模式，能公平公正地體現臨床醫師的工作量、工作質量和工作效率。目前，該醫院已將DRGs相關數據作為醫生考核評價的依據。DRGs人才評價模式能比較準確地量化醫務人員的付出，但是此模式在運行中仍存在一些問題。

（一）存在著醫務人員對疾病編碼掌握不準確的情況

經過分析分組器測算的數據發現，由于信息系統調試、病案首頁人員信息不準確等導致醫師工作量數據尚有不準確的情況。這里面既有疾病種類多且并發癥復雜不好歸類的問題，也存在著醫務人員對疾病編碼掌握不準確的情況。

（二）存在提取的部分數據失真情況

由于尚沒有開發出符合本地實際的DRGs分組器，只能使用北京版分組器，故人員評價標桿值均以北京市標桿為參考，存在提取到的部分數據失真的可能，特別是住院時間和費用效率指數等指標。

（三）存在未提取到的工作量等評價信息失真情況

DRGs各項測算指標僅涉及出院時病案首頁信息，不能通過分段提取患者住院的各個節點信息來測算。對于發生轉科、多科協作的病例，提取到的數據都劃歸到出院的科室和醫生，對轉科前及多科診治的醫師顯得不公平。患者住院過程中付出勞動力的其他科室和醫生工作量無法體現，特別是重癥醫學科、卒中單元、新生兒等科室的部分工作量無法體現在DRGs中，因此，月末提取到的工作量等評價信息存在著失真。

（四）對人才崗位聘任、職稱晉升、評先評優排序有不公平情況

DRGs指標僅能評估有出院患者的臨床醫生，對其他醫技崗位及因各種原因未管床的醫生不能提供考核和評價數據，那么在對人才進行崗位聘任、職稱晉升、評先評優排序時就存在著不能一致對待的問題。

二、完善DRGs人才評價模式的建議

在地市級醫院推廣DRGs模式對人才進行評價是時代發展趨勢，具有科學性和操作性強的優勢，克服了傳統人才評價模式只能對科研進行量化卻無法對臨床能力量化的難題，營造出了積極向上的人才激勵氛圍。該模式的政策導向也十分明確，即醫生要具備過硬的臨床實踐能力，這也是當地百姓的福音。DRGs人才評價各項指標如何取舍、如何確定權重是考核評價是否公平公正的關鍵。

（一）合理設置評價指標權重

1.合理設置總權重，這是對醫生收治病人數量和難易程度的綜合體現，能更準確地反映醫生的總工作量。總權重指醫生收治每一例病人的權重值和入組病人數量的乘積。該指標可按全院（或各專科）排名由高到低賦予不同分值。

2.合理設置CMI，這是對醫生收治病例的平均技術難度的指標。病例組合指數（CMI值）指醫生收治所有病例權重值總和除以入組病例數。指標可取全院中位數，按中位數以上及以下分別賦予不同分值。

3.合理設置時間效率，以反映醫生治療同類病例的時間長短。時間效率指醫生收治每個DRGs組病人例均住院時間與分組器預置全樣本例均住院時間的比值。基準值為1，大于1為負向，小于1為正向。這個指標可結合費用效率指數綜合考核。

4.合理設置費用效率指標，反映醫生治療同類病例的費用高低。費用效率指數是醫生收治每個DRGs組病人例均費用與分組器預置全樣本例均費用的比值。可以結合時間效率指數綜合考核，時間效率指數低、費用效率指數低為最佳，兩者均高為效率最低。也就是說，醫師診治的病例人均費用低且住院天數短者，那么在人才評價時應該取得較高的分數。

5.合理設置低風險死亡率指標，以反映醫生診治患者的質量安全水平，測算各醫生收治的處于低風險患者組別的病例發生死亡的概率。可按例次賦予負向分值，也可按死亡率排名賦予不同分值。

（二）將分段評價與個體評價相結合

1.目前的評價模式主要對出院時填首頁的管床醫生進行評價。以重癥病房的病人為例，可能疾病最嚴重的時候在重癥監護室，這期間的工作都是監護室醫生操作的；病情穩定轉入普通病房后，經過治療出院，測算CMI值時都登記給了辦理出院的醫生。這樣顯然無法體現重癥病房醫生的工作量。因此，DRG評價應分段計分，針對不同的評價主體，使用不同的評價指標和權重[2]。

2.在手術病例中進行DRGs評價應注重主刀醫生和管床醫生的業績分配。以外科手術為例，如果管床醫生沒參加手術，那么患者出院后，CMI等手術積分就應該算到主刀醫師身上，而不是管床醫生上。再以心血管內科為例，大多數管床醫生不做手術，在計算CMI值時對既要倒班又要參加大量介入手術的醫師應給予一定的分值，將分段評價與個體評價相結合。

3.通過DRGs組數測評使個體評價更精準。醫生收治病例分布的DRGs組的數量，反映該醫生的診療技術范圍。可按組數排名由高到低賦予不同分值，做好個體評價，同時在專科細分和要求專病專治的情況下應該逐步降低DRGs組數測評的權重。

4.開發符合本地實際的DRGs分組器。這樣由分組器提取出院患者的相關信息測算DRGs各項指標時，更加具有實踐意義。此外，住院時間和費用效率等指標應隨著當地醫療技術的發展定期更新。

5.加強培訓，確保病案首頁信息質量。嚴格按照《住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）》的要求對醫生做好培訓，嚴格按照疾病診斷標準對疾病進行編碼，確保病案首頁數據的準確性和完整性。

結語

傳統的人才評價模式存在著考核形式僵硬、績效評估體系缺位、激勵機制不健全、員工積極性不高等問題[3]。通過對DRGs人才評價模式，可以量化醫生診療疾病的種類、嚴重程度、工作量、工作質量，做到了客觀評價其臨床技術水平。按照新的評價模式對醫務人員實踐能力評價，將結果應用于崗位設置、工資晉級、職稱晉升等方面，可以避免以往人員聘用隨意無法量化的問題，使得優秀者通過評價選拔脫穎而出。

參考文獻：

[1] 張肖肖，等.基于DRGs平臺的臨床醫師團隊醫療質量評價研究[J].中國醫院，2017，（1）：31-33.

[2] 鄂瓊，陳英耀.我國公立醫院績效評價的現狀與問題[J].中國衛生事業管理，2007，23（5）：292-294.

[3] 祝玉曉.公立醫院人力資源管理現狀及對策研究[J].經濟研究導刊，2015，（25）：152-153.