PDCA循環原理下對醫院醫療保險管理模型的創建研究

王艷茹

摘 要：基于PDCA循環原理，創建醫院醫療保險管理模型，加強醫院內部管理，從根本上解決醫院醫保管理過程中存在的問題，實現醫院醫保管理目標。在醫院管理中引入PDCA循環管理理念，創建醫院醫療保險管理模型，開展醫療保險管理實施、規劃、控制和修訂工作。醫護人員在培訓前的分值平均是62分，而在培訓后的分值則為100分，醫護人員醫保政策知曉提升率為61.3%，P<0.05，具有統計學意義。參與保險病人的門診咨詢滿意度自實施PDCA循環管理模式前的96.0%提高到當前的99.0%，P<0.05，存在統計學意義。研究表明，PDCA循環管理模式能夠有效控制醫院醫療保險管理中的醫保費用，對參保患者正當權益進行有效維護，值得醫院應用與推廣。

關鍵詞：PDCA循環原理；醫療保險管理；醫保費用

中圖分類號：F24 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2017）17-0168-02

現階段，PDCA循環管理模式已經被應用到醫院質量管理工作中，且成效也比較顯著。為強化管理，同時使醫保病患醫療服務質量得到不斷提升，對醫療費用進行合理控制，提升醫院醫保管理水平[1-3]，本研究基于PDCA循環原理，創建醫院醫療保險管理模型。這對加強醫院內部管理，從根本上解決醫院醫保管理過程中存在的問題，實現醫院醫保管理目標等極具重要意義。

一、PDCA循環管理模式的內涵

所謂PDCA循環，其實是由四個英語單詞組成，即計劃Plan、執行Do、檢查Check、行動Action的首個英文字母。而PDCA循環其實就是根據該順序展開的質量管理，是展現科學認識論的一套科學工作程序與管理手段，同時也是程序化、全面、標準的一種質量管理方法與工作方法[4]，P階段為對管理中的問題進行分析，制訂相應工作計劃；D階段為選擇一定對策確保計劃順利執行；C階段為對目標達成程度進行檢查；A階段為對工作進行總結，同時明確下一階段的工作，將A階段中的問題調整至下一周期，其工作呈現螺旋式上升趨勢，具體如圖1所示。

二、PDCA循環原理下醫院醫療保險管理模型的具體實施

（一）計劃階段

依照PDCA循環計劃環節的步驟，與醫院實際情況相結合，劃分醫院醫療保險計劃階段為分析醫療保險管理現狀、明確醫療保險管理目標以及管理重點分析三大步驟。

1.分析醫療保險管理現狀

通過分析醫院內部環境發現，醫院在近些年接受疾病治療的醫療保險患者呈逐年遞增趨勢，尤其是2012年新建樓層后，增加編制床位到2 000張，加之本院設置有介入放射診療中心、重癥醫學中心等專科診療中心與臨床重點莊科，所以在本院治病的醫療保險病人比較多。重癥醫學科與外科等科室有著較高的治療費用，而且老年科與康復醫學科等因為患者有著較長的病程，很難控制患者住院時間，所以控制醫療保險費用的工作就迫在眉睫[5]。

2.明確醫療保險管理目標

保證醫療保險費用指標不超支、盡可能略有結余是本院醫療保險管理終極目標，具體目標是使醫護工作者醫療保險政策知曉率得到不斷提升，保護參保病人權益，對醫院不同科室醫療保險的指標執行情況進行有效控制。

3.重點分析醫療保險管理模式

因為本院在近些年調整了管理模式，所以吸引了很多病情復雜、重癥患者到本院就診，由此就增加了醫療保險費用的上升幅度，所以，本院將醫療保險管理的核心放在參與醫療保險病人的權益保護方面。不僅對醫療保險病人住院費用進行有效控制，減輕參保病人的經濟負擔，同時對參與醫療保險病人的知情同意權進行主動積極保障，尤其是應用具有較高自付比例與全自費醫療器材與藥品情況下的知情同意權，將不同的就診方案提供給患者，從而提升參保病人的自助選擇能力。

（二）實施階段

從根本上說，醫療保險管理實施階段具體分為宣傳醫療保險政策、醫療保險考核方案的創建與調整、創建醫療保險交流溝通聯絡機制、強化日常監督與檢查工作。

1.宣傳醫療保險政策

本院醫療保險辦公室應用多種方式宣傳醫療保險政策。首先，對基本醫療保險政策宣傳手冊進行編制，內容主要包括門慢、門統、門特以及不同醫療保險類別患者住院待遇等。其次為每月進行一到兩次的醫療保險政策學習與培訓，詳細講解科室中的醫療保險政策，解答病區醫護工作者所提出的問題，通過培訓前后所做試卷對醫護工作者醫療保險政策知曉率加以了解。再次，將本院最新醫療保險政策發布在醫院內部網站中，保證臨床與相關職能科室能夠及時了解最新醫療保險政策。最后，及時將醫療保險相關問題反映給醫院領導，同時在醫院周會中開展通報，使本院工作人員對醫療保險政策的認識與理解能力得以提升。

2.醫療保險考核方案的創建與調整

依照醫療保險中心所創建的定額指標對科室指標進行設立，同時依照節省獎勵、超支懲罰原則對醫療保險考核方案進行創設，為與醫療保險中心支付模式相適應，適當調整本院各科室醫療保險考核方案，盡可能提升醫院科室的控費自主性，保證醫療保險費用支出得到不斷降低。

（三）檢查階段

在醫院醫療保險管理檢查環節，第一步需要對醫療保險管理績效評估標準進行制定，同時定期考核評估標準，并在年終開展管理效果評估。

1.績效評估標準

需要劃分醫療保險管理績效評估標準為三大環節，即：員工醫療保險政策知曉率、參保病人權益保護情況以及醫療保險指標績效。同時又可劃分參保患者權益保護情況為門診咨詢滿意度與參保病人知情同意兩環節。

2.實際成效

首先，醫護工作者醫療保險政策知曉率在醫院腎科、普外科、血透室以及腫瘤等各科室展開政策培訓，具體內容涉及到定點透析、門慢以及門特等醫療保險政策。將相關醫護工作者抽出來進行醫療保險政策試卷答題，醫護人員在培訓前的分值平均是62分，而在培訓后的分值則為100分，醫護人員醫保政策知曉提升率為61.3%，P<0.05，具有統計學意義。