胃異位胰腺1例分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉暉　胡堅(jiān)方　陳建勇　龔志斌

[摘要] 胃異位胰腺常無(wú)特殊的臨床癥狀，常于行胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，由于病變多位于黏膜下層，胃鏡病理活檢難于確診，臨床確診依賴(lài)于超聲內(nèi)鏡及內(nèi)鏡下治療后術(shù)后病理活檢。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，由于黏膜下剝離術(shù)能完整大塊地切除病變組織，獲得病理診斷，黏膜下剝離術(shù)成為胃異位胰腺有效且安全的診治手段。

[關(guān)鍵詞] 胃異位胰腺；超聲內(nèi)鏡；術(shù)后病理活檢；黏膜下剝離術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）18-0126-03

Analysis of a case of gastric heterotopic pancreas and literature review

LIU Hui HU Jianfang CHEN Jianyong GONG Zhibin

Department of Gastroenterology， Jiangxi Provincial People's Hospital， Nanchang 330006， China

[Abstract] Gastric heterotopic pancreas often has no special clinical symptoms and is usually found in the gastroscopy. As the lesion is usually located in the submucosa， it is difficult to diagnose by gastroscopic biopsy. The clinical diagnosis depends on ultrasound endoscopy and pathologic biopsy after endoscopic treatment. With the development of digestive endoscopy technology， submucosal dissection has become an effective and safe means of diagnosis and treatment of gastric heterotopic pancreas， since submucosal dissection can complete remove the lesions to obtain pathologic diagnosis.

[Key words] Gastric heterotopic pancreas； Ultrasound endoscopy； Postoperative pathologic biopsy； Submucosal dissection

異位胰腺也稱(chēng)為迷走胰腺或副胰，是指與主要的胰腺完全分離的孤立的胰腺組織。異位胰腺可發(fā)生在任何年齡段，胃及十二指腸是其好發(fā)部位，異位胰腺的臨床表現(xiàn)并不具有特征性。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃異位胰腺好發(fā)于胃竇，一般位于距幽門(mén)5 cm以?xún)?nèi)的胃竇大彎側(cè)，呈半球狀或圓錐狀，常伴有中心凹陷，此為胰腺組織的導(dǎo)管開(kāi)口處，是本病的特征。胃異位胰腺以黏膜下層起源最為多見(jiàn)，超聲內(nèi)鏡提示病灶呈中等或高回聲，內(nèi)部回聲不均勻，可見(jiàn)高回聲斑點(diǎn)。病理形態(tài)特點(diǎn)是由正常胰腺腺泡和導(dǎo)管相似的結(jié)構(gòu)組成，在組織學(xué)上常位于黏膜下層及肌層，也可伸展至漿膜層。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，黏膜下剝離術(shù)能完整大塊地切除病變組織，獲得病理診斷，黏膜下剝離術(shù)成為胃異位胰腺有效且安全的診治手段。

1 臨床資料

患者，彭X，男性，19歲，因干嘔7個(gè)月余入院。患者7個(gè)月前開(kāi)始飯后或受涼后出現(xiàn)短暫性干嘔，嘔吐后癥狀緩解，嚴(yán)重時(shí)1天干嘔4～5次，無(wú)嘔吐物、嘔血，無(wú)腹痛腹瀉、反酸噯氣，無(wú)胸悶胸痛、咳嗽咳痰，無(wú)黑便及血便，上訴癥狀間斷出現(xiàn)，未予注意，遂于2016年12月8日于當(dāng)?shù)厥械谝蝗嗣襻t(yī)院行超聲胃鏡示病變呈低回聲，低回聲病變大部分位于黏膜層，小部分位于黏膜下層。診斷考慮胃竇前壁腫物，纖維瘤？當(dāng)時(shí)未予以治療。為進(jìn)一步診治于2017年4月10日收入院。患者既往有乙肝大三陽(yáng)病史，未治療。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病史。無(wú)特殊不良嗜好史。入院體檢：T：36.5°C、P：80次/min、R：20次/min、BP：140/85 mmHg。神志清楚，心肺無(wú)異常，腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/min。輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC：5.1×109/L、N：0.51、Hb：147 g/L、PLT：260×109/L，肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能未見(jiàn)明顯異常。乙肝示HBsAg+、HBeAg+、HBcAb+。HBV-DNA：1.453×109 IU/L，AFP、CEA、CA199示正常。心電圖：正常。胸片示正常。上腹部CT平掃+增強(qiáng)未見(jiàn)明顯異常。胃鏡示胃竇前壁可見(jiàn)一黏膜隆起病灶，大小為1.3 cm×1.3 cm，無(wú)蒂，表面光滑，用活檢鉗推之可活動(dòng)。考慮胃竇黏膜下腫瘤性質(zhì)待定。遂于2017年4月14日在鎮(zhèn)靜麻醉下行胃竇黏膜下腫瘤剝離術(shù)。先用Dual刀行腫瘤周邊黏膜標(biāo)記，再用甘油果糖及靛胭脂行黏膜下注射，發(fā)現(xiàn)病灶中央部抬舉征不明顯，病灶周邊黏膜抬舉明顯，用Dual刀行黏膜剝離，找到黏膜下白色腫塊，進(jìn)一步剝離，手術(shù)順利，剝離面底部干凈，無(wú)出血，用鈦夾夾閉創(chuàng)面，結(jié)束手術(shù)，患者安返病房。腫塊組織直徑約1.3 cm×1.3 cm，完整送檢。術(shù)后病理組織示胃竇異位胰腺組織。見(jiàn)封三圖8～10。

2討論

2.1 異位胰腺的病因

異位胰腺也稱(chēng)為迷走胰腺或副胰，是指與主要的胰腺完全分離的孤立的胰腺組織，擁有獨(dú)立的血液供應(yīng)和神經(jīng)支配[1]，可能是從胚胎的胰芽衍生而來(lái)[2]。關(guān)于異位胰腺的發(fā)病機(jī)制尚有爭(zhēng)議，目前主要有兩種理論，一是胰腺原基在胚胎發(fā)育過(guò)程中，小部分隨著原腸道的轉(zhuǎn)位等運(yùn)動(dòng)與胰腺原基逐漸分離，在鄰近的胃、腸壁或腸系膜等處形成異位的胰腺組織；二是胃腸道的胚胎多能間充質(zhì)干細(xì)胞組織的不恰當(dāng)表達(dá)導(dǎo)致異位胰腺形成[3]。endprint

2.2好發(fā)年齡及部位

異位胰腺可發(fā)生在任何年齡段，男性是女性的2～5倍。胃及十二指腸是其好發(fā)部位，以胃竇及十二指腸球部最常見(jiàn)，合計(jì)占50%以上，也可見(jiàn)于空腸、回腸、 Meckel憩室、腸系膜、食管、膽道、脾臟及小腸憩室等，極少數(shù)可見(jiàn)于肺、縱隔、腎上腺、闌尾、腹壁、大網(wǎng)膜、精索等。

2.3臨床表現(xiàn)

異位胰腺的臨床表現(xiàn)并不具有特征性[4]，文獻(xiàn)顯示結(jié)節(jié)>1.5 cm有臨床癥狀，達(dá)6 cm以上要考慮異位胰腺囊腫或惡變。如出現(xiàn)臨床癥狀，主要與其所在部位、體積大小、黏膜受累情況以及異位胰腺組織發(fā)生的胰腺疾病有關(guān)。（1）最為常見(jiàn)的并發(fā)癥是異位胰腺炎，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、腹部不適、消化不良等類(lèi)似上消化道潰瘍的癥狀，有時(shí)表現(xiàn)為嚴(yán)重的持續(xù)性疼痛，沒(méi)有明顯的規(guī)律性和周期性，內(nèi)科治療常效果不明顯。有人認(rèn)為這也可能是由于異位胰腺位于胃、十二指腸時(shí)，位于黏膜下的異位胰腺壓迫淺層黏膜致消化道壁異常及其本身分泌的胰液中消化酶的作用，引起慢性胃炎、消化性潰瘍所致。（2）消化道出血：較為常見(jiàn)，由于外傷、異位胰腺組織的炎癥、胰液直接破壞組織、異位胰腺周?chē)改c道黏膜充血、糜爛或侵蝕胃腸道黏膜血管所致。也可并發(fā)消化道炎癥、潰瘍、出血和梗阻，甚至癌變。（3）梗阻病變：如幽門(mén)部引起幽門(mén)梗阻，肝胰壺腹部引起膽道梗阻，位于腸道可引起腸梗阻或回腸部引起腸套疊等。（4）囊性變、壞死，甚至惡變形成管腺癌、腺瘤、腺癌。

2.4胃鏡表現(xiàn)

胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃異位胰腺好發(fā)于胃竇，一般位于距幽門(mén)5 cm以?xún)?nèi)的胃竇大彎側(cè)，呈半球狀或圓錐狀，常伴有中心凹陷，此為胰腺組織的導(dǎo)管開(kāi)口處，是本病的特征[5]，有時(shí)形成憩室。較小的異位胰腺表面光滑，但是大多數(shù)伴有漩渦狀的凹凸，而且好發(fā)于胃竇。較大的異位胰腺有時(shí)伴有臍樣凹陷，位于胃體大彎[6]。因胃異位胰腺多起源于黏膜下層乃至肌層，而內(nèi)鏡下病理活檢較為表淺，只能取至黏膜層，難于取到黏膜下層的胰腺組織，病理結(jié)果常為假陰性。

2.5超聲內(nèi)鏡特征

超聲內(nèi)鏡（EUS）由于可以清楚顯示消化道管壁各層結(jié)構(gòu)及病變的來(lái)源和性質(zhì)，為異位胰腺的診斷提供了更準(zhǔn)確的診斷途徑。有文獻(xiàn)報(bào)道超聲內(nèi)鏡聯(lián)合胃鏡診斷異位胰腺，結(jié)果與病理診斷符合率比較可達(dá)86.8%[7]，超聲內(nèi)鏡可以清晰地顯示胃壁的5層結(jié)構(gòu)，由內(nèi)到外依次為：第一層黏膜層，強(qiáng)回聲；第二層黏膜肌層，低回聲；第三層黏膜下層，強(qiáng)回聲層；第四層固有肌層，低回聲層；第五層漿膜層，強(qiáng)回聲層。胃異位胰腺以黏膜下層起源最為多見(jiàn)[8]，少數(shù)可起源于肌層、漿膜層和黏膜層，病灶呈中等或高回聲，內(nèi)部回聲不均勻，可見(jiàn)高回聲斑點(diǎn)，散布于黏膜、黏膜下層和肌層，部分病例能見(jiàn)到導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)（類(lèi)似于胰管回聲，彩色多普勒血流圖或能量圖無(wú)血流信號(hào)），源于黏膜下層的病灶，其后方肌層常見(jiàn)明顯增厚，但漿膜完整無(wú)缺[9]。故超聲內(nèi)鏡對(duì)胃異位胰腺的診斷有重要的價(jià)值[10]。

2.6病理特征

異位胰腺大體標(biāo)本呈淡黃色、灰黃色，圓形或不規(guī)則形狀，質(zhì)地較韌。病理學(xué)上分為腺泡為主型、腺泡導(dǎo)管混合型和以胰腺導(dǎo)管及增生平滑肌為主型三型[11]。病理形態(tài)特點(diǎn)是由正常胰腺腺泡和導(dǎo)管相似的結(jié)構(gòu)組成，在組織學(xué)上常位于黏膜下層及肌層，也可伸展至漿膜層。部分結(jié)節(jié)可見(jiàn)團(tuán)巢腺泡狀細(xì)胞包繞小腸腺體，亦可發(fā)現(xiàn)腺泡組織圍繞神經(jīng)和胰島周?chē)闹窘M織。多數(shù)異位胰腺間質(zhì)可見(jiàn)不同程度平滑肌增生，直徑達(dá)6 cm以上，則有異位胰腺囊腫及惡變可能，偶見(jiàn)癌變組織中可見(jiàn)異位胰腺癌細(xì)胞。

2.7治療

胃異位胰腺的治療應(yīng)根據(jù)有無(wú)并發(fā)癥或異位胰腺的大小和浸潤(rùn)深度決定。對(duì)于較小的無(wú)并發(fā)癥者建議隨訪(fǎng)觀察[12，13]。對(duì)于大于2 cm或有并發(fā)癥的要進(jìn)行治療。異位胰腺既往的治療方式多為外科手術(shù)，手術(shù)方式視病變位置、大小、程度而定，因?yàn)槭中g(shù)本身既有診斷價(jià)值，又可避免可能的并發(fā)癥，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，目前隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，以及超聲內(nèi)鏡能夠較為準(zhǔn)確地判斷消化道黏膜下隆起的來(lái)源，大部分異位胰腺可以通過(guò)內(nèi)鏡下治療：黏膜下切除術(shù)、黏膜下剝離術(shù)以及內(nèi)鏡隧道技術(shù)。對(duì)于病變起源于黏膜層的可采用黏膜下切除術(shù)（EMR）[14-16]。由于大部分異位胰腺起源于黏膜下層，無(wú)包膜且呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，EMR 整片切除困難，增加殘留與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，可行黏膜下剝離術(shù)，國(guó)內(nèi)報(bào)道黏膜下剝離術(shù)（ESD）能完整大塊地剝離病變組織[17，18]，很少出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥，隨訪(fǎng)未見(jiàn)復(fù)發(fā)，并能完整地行病理組織活檢。但黏膜下剝離術(shù)（ESD）作為一種內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，操作難度較高，對(duì)操作人員的技術(shù)要求較高。對(duì)于少部分起源于固有肌層的病變，可采用近幾年來(lái)新開(kāi)展的內(nèi)鏡隧道技術(shù)[19]，內(nèi)鏡隧道技術(shù)是指內(nèi)鏡在消化道黏膜下建立的位于黏膜層與固有肌層之間的一條通道，通過(guò)該通道進(jìn)行的黏膜側(cè)、固有肌層側(cè)、穿過(guò)固有肌層到消化管腔外的診療技術(shù)。

綜上所述，胃異位胰腺好發(fā)于各種年齡，常無(wú)特殊的臨床癥狀，常于行胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，由于病變多位于黏膜下層，胃鏡病理活檢難于確診，臨床確診依賴(lài)于超聲內(nèi)鏡及內(nèi)鏡下治療后病理活檢。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，由于黏膜下剝離術(shù)能完整大塊地切除病變組織，獲得病理診斷，黏膜下剝離術(shù)成為胃異位胰腺有效且安全的診治手段。

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（收稿日期：2017-05-05）endprint