胃異位胰腺1例分析并文獻復習

劉暉　胡堅方　陳建勇　龔志斌

[摘要] 胃異位胰腺常無特殊的臨床癥狀，常于行胃鏡檢查時發現，由于病變多位于黏膜下層，胃鏡病理活檢難于確診，臨床確診依賴于超聲內鏡及內鏡下治療后術后病理活檢。隨著消化內鏡技術的發展，由于黏膜下剝離術能完整大塊地切除病變組織，獲得病理診斷，黏膜下剝離術成為胃異位胰腺有效且安全的診治手段。

[關鍵詞] 胃異位胰腺；超聲內鏡；術后病理活檢；黏膜下剝離術

[中圖分類號] R657.5 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2017）18-0126-03

Analysis of a case of gastric heterotopic pancreas and literature review

LIU Hui HU Jianfang CHEN Jianyong GONG Zhibin

Department of Gastroenterology， Jiangxi Provincial People's Hospital， Nanchang 330006， China

[Abstract] Gastric heterotopic pancreas often has no special clinical symptoms and is usually found in the gastroscopy. As the lesion is usually located in the submucosa， it is difficult to diagnose by gastroscopic biopsy. The clinical diagnosis depends on ultrasound endoscopy and pathologic biopsy after endoscopic treatment. With the development of digestive endoscopy technology， submucosal dissection has become an effective and safe means of diagnosis and treatment of gastric heterotopic pancreas， since submucosal dissection can complete remove the lesions to obtain pathologic diagnosis.

[Key words] Gastric heterotopic pancreas； Ultrasound endoscopy； Postoperative pathologic biopsy； Submucosal dissection

異位胰腺也稱為迷走胰腺或副胰，是指與主要的胰腺完全分離的孤立的胰腺組織。異位胰腺可發生在任何年齡段，胃及十二指腸是其好發部位，異位胰腺的臨床表現并不具有特征性。胃鏡檢查發現胃異位胰腺好發于胃竇，一般位于距幽門5 cm以內的胃竇大彎側，呈半球狀或圓錐狀，常伴有中心凹陷，此為胰腺組織的導管開口處，是本病的特征。胃異位胰腺以黏膜下層起源最為多見，超聲內鏡提示病灶呈中等或高回聲，內部回聲不均勻，可見高回聲斑點。病理形態特點是由正常胰腺腺泡和導管相似的結構組成，在組織學上常位于黏膜下層及肌層，也可伸展至漿膜層。隨著消化內鏡技術的發展，黏膜下剝離術能完整大塊地切除病變組織，獲得病理診斷，黏膜下剝離術成為胃異位胰腺有效且安全的診治手段。

1 臨床資料

患者，彭X，男性，19歲，因干嘔7個月余入院。患者7個月前開始飯后或受涼后出現短暫性干嘔，嘔吐后癥狀緩解，嚴重時1天干嘔4～5次，無嘔吐物、嘔血，無腹痛腹瀉、反酸噯氣，無胸悶胸痛、咳嗽咳痰，無黑便及血便，上訴癥狀間斷出現，未予注意，遂于2016年12月8日于當地市第一人民醫院行超聲胃鏡示病變呈低回聲，低回聲病變大部分位于黏膜層，小部分位于黏膜下層。診斷考慮胃竇前壁腫物，纖維瘤？當時未予以治療。為進一步診治于2017年4月10日收入院。患者既往有乙肝大三陽病史，未治療。否認高血壓、冠心病、糖尿病史。無特殊不良嗜好史。入院體檢：T：36.5°C、P：80次/min、R：20次/min、BP：140/85 mmHg。神志清楚，心肺無異常，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/min。輔助檢查：血常規示WBC：5.1×109/L、N：0.51、Hb：147 g/L、PLT：260×109/L，肝腎功能、電解質、凝血功能未見明顯異常。乙肝示HBsAg+、HBeAg+、HBcAb+。HBV-DNA：1.453×109 IU/L，AFP、CEA、CA199示正常。心電圖：正常。胸片示正常。上腹部CT平掃+增強未見明顯異常。胃鏡示胃竇前壁可見一黏膜隆起病灶，大小為1.3 cm×1.3 cm，無蒂，表面光滑，用活檢鉗推之可活動。考慮胃竇黏膜下腫瘤性質待定。遂于2017年4月14日在鎮靜麻醉下行胃竇黏膜下腫瘤剝離術。先用Dual刀行腫瘤周邊黏膜標記，再用甘油果糖及靛胭脂行黏膜下注射，發現病灶中央部抬舉征不明顯，病灶周邊黏膜抬舉明顯，用Dual刀行黏膜剝離，找到黏膜下白色腫塊，進一步剝離，手術順利，剝離面底部干凈，無出血，用鈦夾夾閉創面，結束手術，患者安返病房。腫塊組織直徑約1.3 cm×1.3 cm，完整送檢。術后病理組織示胃竇異位胰腺組織。見封三圖8～10。

2討論

2.1 異位胰腺的病因

異位胰腺也稱為迷走胰腺或副胰，是指與主要的胰腺完全分離的孤立的胰腺組織，擁有獨立的血液供應和神經支配[1]，可能是從胚胎的胰芽衍生而來[2]。關于異位胰腺的發病機制尚有爭議，目前主要有兩種理論，一是胰腺原基在胚胎發育過程中，小部分隨著原腸道的轉位等運動與胰腺原基逐漸分離，在鄰近的胃、腸壁或腸系膜等處形成異位的胰腺組織；二是胃腸道的胚胎多能間充質干細胞組織的不恰當表達導致異位胰腺形成[3]。endprint

2.2好發年齡及部位

異位胰腺可發生在任何年齡段，男性是女性的2～5倍。胃及十二指腸是其好發部位，以胃竇及十二指腸球部最常見，合計占50%以上，也可見于空腸、回腸、 Meckel憩室、腸系膜、食管、膽道、脾臟及小腸憩室等，極少數可見于肺、縱隔、腎上腺、闌尾、腹壁、大網膜、精索等。

2.3臨床表現

異位胰腺的臨床表現并不具有特征性[4]，文獻顯示結節>1.5 cm有臨床癥狀，達6 cm以上要考慮異位胰腺囊腫或惡變。如出現臨床癥狀，主要與其所在部位、體積大小、黏膜受累情況以及異位胰腺組織發生的胰腺疾病有關。（1）最為常見的并發癥是異位胰腺炎，表現為腹痛、腹脹、惡心、腹部不適、消化不良等類似上消化道潰瘍的癥狀，有時表現為嚴重的持續性疼痛，沒有明顯的規律性和周期性，內科治療常效果不明顯。有人認為這也可能是由于異位胰腺位于胃、十二指腸時，位于黏膜下的異位胰腺壓迫淺層黏膜致消化道壁異常及其本身分泌的胰液中消化酶的作用，引起慢性胃炎、消化性潰瘍所致。（2）消化道出血：較為常見，由于外傷、異位胰腺組織的炎癥、胰液直接破壞組織、異位胰腺周圍胃腸道黏膜充血、糜爛或侵蝕胃腸道黏膜血管所致。也可并發消化道炎癥、潰瘍、出血和梗阻，甚至癌變。（3）梗阻病變：如幽門部引起幽門梗阻，肝胰壺腹部引起膽道梗阻，位于腸道可引起腸梗阻或回腸部引起腸套疊等。（4）囊性變、壞死，甚至惡變形成管腺癌、腺瘤、腺癌。

2.4胃鏡表現

胃鏡檢查發現胃異位胰腺好發于胃竇，一般位于距幽門5 cm以內的胃竇大彎側，呈半球狀或圓錐狀，常伴有中心凹陷，此為胰腺組織的導管開口處，是本病的特征[5]，有時形成憩室。較小的異位胰腺表面光滑，但是大多數伴有漩渦狀的凹凸，而且好發于胃竇。較大的異位胰腺有時伴有臍樣凹陷，位于胃體大彎[6]。因胃異位胰腺多起源于黏膜下層乃至肌層，而內鏡下病理活檢較為表淺，只能取至黏膜層，難于取到黏膜下層的胰腺組織，病理結果常為假陰性。

2.5超聲內鏡特征

超聲內鏡（EUS）由于可以清楚顯示消化道管壁各層結構及病變的來源和性質，為異位胰腺的診斷提供了更準確的診斷途徑。有文獻報道超聲內鏡聯合胃鏡診斷異位胰腺，結果與病理診斷符合率比較可達86.8%[7]，超聲內鏡可以清晰地顯示胃壁的5層結構，由內到外依次為：第一層黏膜層，強回聲；第二層黏膜肌層，低回聲；第三層黏膜下層，強回聲層；第四層固有肌層，低回聲層；第五層漿膜層，強回聲層。胃異位胰腺以黏膜下層起源最為多見[8]，少數可起源于肌層、漿膜層和黏膜層，病灶呈中等或高回聲，內部回聲不均勻，可見高回聲斑點，散布于黏膜、黏膜下層和肌層，部分病例能見到導管樣結構（類似于胰管回聲，彩色多普勒血流圖或能量圖無血流信號），源于黏膜下層的病灶，其后方肌層常見明顯增厚，但漿膜完整無缺[9]。故超聲內鏡對胃異位胰腺的診斷有重要的價值[10]。

2.6病理特征

異位胰腺大體標本呈淡黃色、灰黃色，圓形或不規則形狀，質地較韌。病理學上分為腺泡為主型、腺泡導管混合型和以胰腺導管及增生平滑肌為主型三型[11]。病理形態特點是由正常胰腺腺泡和導管相似的結構組成，在組織學上常位于黏膜下層及肌層，也可伸展至漿膜層。部分結節可見團巢腺泡狀細胞包繞小腸腺體，亦可發現腺泡組織圍繞神經和胰島周圍的脂肪組織。多數異位胰腺間質可見不同程度平滑肌增生，直徑達6 cm以上，則有異位胰腺囊腫及惡變可能，偶見癌變組織中可見異位胰腺癌細胞。

2.7治療

胃異位胰腺的治療應根據有無并發癥或異位胰腺的大小和浸潤深度決定。對于較小的無并發癥者建議隨訪觀察[12，13]。對于大于2 cm或有并發癥的要進行治療。異位胰腺既往的治療方式多為外科手術，手術方式視病變位置、大小、程度而定，因為手術本身既有診斷價值，又可避免可能的并發癥，但手術創傷較大，目前隨著消化內鏡技術的發展，以及超聲內鏡能夠較為準確地判斷消化道黏膜下隆起的來源，大部分異位胰腺可以通過內鏡下治療：黏膜下切除術、黏膜下剝離術以及內鏡隧道技術。對于病變起源于黏膜層的可采用黏膜下切除術（EMR）[14-16]。由于大部分異位胰腺起源于黏膜下層，無包膜且呈浸潤性生長，EMR 整片切除困難，增加殘留與復發風險，可行黏膜下剝離術，國內報道黏膜下剝離術（ESD）能完整大塊地剝離病變組織[17，18]，很少出現出血、穿孔等并發癥，隨訪未見復發，并能完整地行病理組織活檢。但黏膜下剝離術（ESD）作為一種內鏡下微創手術，操作難度較高，對操作人員的技術要求較高。對于少部分起源于固有肌層的病變，可采用近幾年來新開展的內鏡隧道技術[19]，內鏡隧道技術是指內鏡在消化道黏膜下建立的位于黏膜層與固有肌層之間的一條通道，通過該通道進行的黏膜側、固有肌層側、穿過固有肌層到消化管腔外的診療技術。

綜上所述，胃異位胰腺好發于各種年齡，常無特殊的臨床癥狀，常于行胃鏡檢查時發現，由于病變多位于黏膜下層，胃鏡病理活檢難于確診，臨床確診依賴于超聲內鏡及內鏡下治療后病理活檢。隨著消化內鏡技術的發展，由于黏膜下剝離術能完整大塊地切除病變組織，獲得病理診斷，黏膜下剝離術成為胃異位胰腺有效且安全的診治手段。

[參考文獻]

[1] Lack EE. Congenital and developmental abnormalities of the pancreas.In：Pathology of the pancreas，gallbladder，extrahepaticbiliary，and ampullary region[M]. New York：Oxford University Press Inc，2003：44-62.

[2] 鄭芝天，林三仁.胃腸病學[M]. 第3版.北京：人民衛生出版社， 2000.endprint

[3] 劉憶，趙光耀，陳衛昌. 胃異位胰腺誤診為胃間質瘤的臨床分析[J]. 浙江臨床醫學， 2016，18（3）：543-544.

[4] 張子旭，高峰，馮燕. 異位胰腺臨床癥狀以及內鏡下特點分析[J].中華消化病與影像雜志（電子版），2016，6（1）：10-12.

[5] 施勇，錢金岳，陳吳興. 異位胰腺的臨床解剖與外科治療[J].中國中西醫結合外科雜志，2005，11：161-163.

[6] 芳野純治，浜田勉，川口實. 內鏡診斷與鑒別診斷圖譜.上消化道[M].第2版.王軼淳，孫明軍譯.遼寧： 遼寧科技技術出版社，2014.

[7] 張金敏，葛存錦，仝巧云. 胃鏡及超聲胃鏡對胃異位胰腺的診斷價值[J].世界華人消化雜志，2014，22：2918-2921.

[8] Raddaoui E，Al-Sharabi A，Almadi MA. Cytology findings in pancreatic heterotopia，a potential pitfall for malignancy：A case report and literature review[J]. Saudi J Gastroenterol，2015，21（2）：116-118.

[9] 金震東，李兆申. 消化超聲內鏡學[M].第2版.北京：科學技術出版社，2011.

[10] 程斌，金震東，鄒曉平，等. 上消化道黏膜下腫瘤的內鏡超聲隨訪研究[J].世界華人消化雜志，2004，12：1155-1158.

[11] 趙蘇蘇，余澤前，王劍蓉，等. 異位胰腺的臨床特點及病理特征：附36例報告[J]. 中國普通外科雜志， 2013， 22（3）：337-339.

[12] Ormarssan OT，Gudmundsdottir I，Marvik R.Diagnosis and treatment of gastric heterotopic pancreas[J]. Word J Surg，2006，30（9）：1682-1689.

[13] 沈陽，王邦茂，方維麗，等. 內鏡超聲檢查術對上消化道異位胰腺的診治價值[J].中華消化內鏡雜志，2010， 27（6）：287-290.

[14] Catalano F，Rodella L，Lombardo F，et al. Endoscopic submucosal dissection in the treatment of gastric submucosal tumors：Results from a retrospective cohort study[J]. Gastric Cancer，2013，16（4）：563-570.

[15] Fmgel DO，Gopal D，Weeks DA，et al. Cap-assisted endoscopic submucosal resection of a pancreatic rest[J]. Gastrointest Endosc， 2001，54（6）：782-784.

[16] Khashab MA，Cummings OW，Dewin JM，et al. Ligation-assisted endoscopic mucosal resection of gusmc hetemtopie pancreas[J]. World J Gastroenterol，2009，15（22）：2805-2808.

[17] 周炳喜，李曉芳，王修齊，等. 內鏡黏膜下剝離術在胃異位胰腺治療中的應用[J]. 中國實用醫藥，2011，6（20）：21-23.

[18] 彭滸萍，岳輝，何鋒堅，等. 內鏡黏膜下剝離術和內鏡隧道技術對胃異位胰腺的診治價值[J]. 中華消化內鏡雜志，2013，30：376-379.

[19] 徐美東，姚禮慶，周平紅，等. 經黏膜下隧道內鏡腫瘤切除術治療源于固有肌層的上消化道黏膜下腫瘤初探[J]. 中華消化內鏡雜志，2011，28：606-610.

（收稿日期：2017-05-05）endprint