冠脈搭橋術11年后再發心絞痛介入治療1例

樊壘壘　楊威　席宏巍　李曉玲　王幼平

[摘要] 本文回顧性分析1例高齡冠心病患者冠脈搭橋術（coronary artery bypass grafting，CABG）11年后再發心絞痛給予原冠脈血管的介入治療，治療后患者癥狀消失。

[關鍵詞] 冠脈搭橋術；高齡；心絞痛；冠脈介入

[中圖分類號] R541.4 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2017）18-0129-02

One case of interventional therapy 11 years after coronary artery bypass grafting who had repeated angina

FAN Leilei1 YANG Wei1 XI Hongwei1 LI Xiaoling1 WANG Youping2

1.Department of Vasculocardiology， Yellow River Central Hospital of Zhengzhou City， Zhengzhou 450000， China； 2.Heart Center， the First Affiliated Hospital of He'nan University of TCM， Zhengzhou 450000， China

[Abstract] This article retrospectively analyzed one case of advanced age patient with coronary heart disease who had repeated angina and was given the interventional therapy of original coronary vessels 11 years after the coronary artery bypass grafting （CABG）. The symptoms disappeared after the treatment.

[Key words] Coronary artery bypass grafting （CABG）； Advanced age； Angina； Coronary intervention

冠心病是指冠狀動脈痙攣和冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血與缺氧的統稱。而心絞痛是因冠狀動脈供血不足，心肌發生急劇、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征，可伴心功能障礙，但沒有心肌壞死。WHO根據心絞痛的發作性質分為勞力性心絞痛、自發性心絞痛、混合性心絞痛，穩定型勞力性心絞痛即臨床上所指的穩定型心絞痛[1]。在我國冠心病的發病率和死亡率正在迅速增高，已成為最常見的死亡原因之一，嚴重威脅著人們的健康[2]，介入治療的出現，成為降低死亡率的主要治療措施之一[3]。

1病例資料

患者男，85歲，以“胸悶、氣喘不能平臥1周，加重2 h”為主訴，于2017年1月3日入院。2006年在外院行冠脈搭橋術，術后堅持口服阿司匹林、阿托伐他汀鈣片、氯吡格雷片。平時可以進行一般的體力活動。高血壓病史10余年，最高達180/100 mmHg，血壓控制差。2型糖尿病10余年，血糖控制差。吸煙史30余年，每天20支，10年前戒煙。飲酒史30余年，每天200 mL，10年前戒酒。入院查體：血壓160/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；雙肺未聞及啰音；心率77次/min，律齊，無雜音；腹平軟，無壓痛；雙下肢輕微水腫。心電圖示：竇性心律，V2～V6 導聯 ST-T呈缺血改變。診斷為：急性左心衰、冠狀搭橋術后、高血壓3級、2型糖尿病。

患者經治療可以平臥、雙下肢無水腫，但胸悶時有發生，擇期經右橈動脈行冠狀動脈造影示：左主干近段狹窄95%；左前降支全程彌漫病變，近段最重狹窄90%，遠段人工橋血管通暢無狹窄；左回旋支全程彌漫病變，中段最重狹窄90%，中遠段人工橋血管通暢無狹窄；右冠管壁不規則，近段約狹窄90%，后降支近、遠段狹窄90%（圖1）。主動脈造影示無明顯異常。考慮右冠狀動脈為罪犯血管。送入 Medtronic LA6FJR40指引導管成功到達右冠開口，前送 HI-TORQUEBALANCE MIDDLEWEIGHT 0.014×190 cm 指引導絲至RCA遠端，沿指引導絲前送SPRINTER LEGENDTM RX 2.0×15 mm 球囊至RCA近段病變處以10 atm（1 atm=101.325 kPa）預擴張。沿指引導絲前送 Endeavor Resolute RX 2.5×18 mm支架至RCA近段病變處準確定位后以12 atm成功釋放。多體位冠狀動脈造影示：支架膨脹貼壁良好，未見明顯殘余狹窄及夾層，前向血流TIMI 3級。術中患者心率、血壓平穩。術后皮下注射達肝素鈉5100 IU，隔12 h 1次，共3 d；口服阿司匹林和氯吡格雷片雙聯抗血小板、阿托伐他汀鈣片、美托洛爾緩釋片等藥物。治療后患者胸悶消失。

2討論

冠心病的治療主要有藥物、冠脈搭橋及冠脈介入治療，三種治療策略各有利弊。藥物并不能改變血管狹窄的情況，但仍是治療冠心病的基礎策略。在冠脈血管嚴重狹窄的情況下，需要考慮行冠脈搭橋術。但是現在當冠狀動脈血管存在嚴重狹窄（70%以上）或閉塞時，可以考慮介入治療。冠脈搭橋術雖然可以解決嚴重的冠狀動脈病變，但需要全身麻醉，氣管插管，體外循環，手術時間長，住院時間長。而冠脈介入治療只需在手腕動脈局部麻醉穿刺即可，這顯著減輕了患者術后的不適。當然，不是所有冠心病患者均適宜進行冠脈介入，冠脈左主干狹窄、血管彎曲、完全閉塞、分叉口等行介入比較困難。冠脈介入也存在不足，如支架內再狹窄的問題。介入治療的再狹窄原因是脂肪沉淀物的再次堆積或動脈血管壁傷口處組織細胞的過度生長。易發生再狹窄的高危人群是指有糖尿病、小血管、長段狹窄及血管開口、分叉口狹窄者[4，5]。endprint

冠狀動脈搭橋術（CABG）是使心臟搏出的血經過所架的血管橋，流向狹窄或梗阻冠狀動脈的遠端，改善心肌的缺血、缺氧狀態。冠脈介入治療是指通過導管開通狹窄或閉塞的冠狀動脈，從而改善心肌缺血、缺氧的治療方法[6]。隨著30年前第一枚支架植入人的冠狀動脈，冠脈介入治療的適應證不斷拓寬，介入治療的器械和技術不斷提升，其已成為治療冠心病的重要方法[7]，同時，也給老年冠心病患者搭橋術后再發心絞痛帶來了新的希望。在年輕冠心病患者中，冠脈介入治療已成為與 CABG效果相近的一種有效治療措施，明顯優于單純藥物治療[8，9]。國內大部分心臟中心每年常規對CABG術患者行冠狀動脈造影檢查。而原冠脈血管或橋血管的再次狹窄成為患者住院的主要原因之一[10]。由于高齡患者術后多存在左室收縮功能障礙及其他臟器功能不全，再次開胸搭橋的風險較大，所以介入治療是相對安全的選擇[11]。但是CABG術后1年以上橋血管或原冠脈血管的狹窄，往往是彌漫性的，患者年齡大、臨床癥狀嚴重、并存的慢性疾病多，增加了介入治療的困難[12，13]。而介入治療的并發癥往往是致命性的，包括冠狀動脈夾層撕裂、急性冠狀動脈閉塞、冠狀動脈無復流、冠狀動脈穿孔、支架內血栓、支架脫載、冠狀動脈痙攣、邊支閉塞的邊支導絲無法撤出、穿刺部位血腫、對比劑腎病等[14，15]。所以，介入治療是高齡患者不愿開胸搭橋的主要治療措施之一。

上述高齡患者搭橋術后11年，加上糖尿病病史、高血壓病史，對患者來說再次開胸搭橋往往是災難性的，而對原位冠脈血管介入治療后，患者胸悶消失，再一次證實了介入治療對冠脈搭橋術后再發心絞痛患者治療的療效。因此，CABG術后無論何時出現心絞痛，不管是原冠脈血管還是橋血管的狹窄，冠脈介入治療被認為是高齡冠心病患者風險較小及快速減輕其疼痛的首選治療方法。

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