我國醫療保險市場上的道德風險及其控制

徐冬

【摘 要】 我國自醫療保險制度改革之后，醫療保險的覆蓋面擴展到全國各個地區，人民滿意度上升。然而各地醫療保險市場中存在著各種各樣的道德風險的嚴重問題，尤其是近幾年各地醫療保險市場上的道德風險問題頻發，醫療保險制度的一些缺點開始逐漸顯現出來，為了確保醫保始終為了人民健康著想這一目的必須找出現有醫療保險市場中存在的缺陷并想出解決辦法加以控制，以便使這項政策更加完善，更有利于人民生活。本文主要從分析參保人員和醫療機構人員心理和素質、醫療保險監管、專門醫保立等角度來得出一些解決辦法加以控制，使得醫療保險市場能夠早日回到正軌。

【關鍵詞】 醫療保險 道德風險 騙保 原因及防范

一、我國醫療保險政策的基本情況

（一）醫療保險政策的含義

1、健康與疾病風險

人類生存和發展的基本要素，健康權是一項最基本的人權；居民的健康狀況也是衡量一個國家社會發展水平的重要指標之一。隨著社會的發展和進步，健康也在不斷被賦予新的內涵不在只是身體上沒有疾病。世界衛生組織在《阿拉木圖宣言》中明確的指出：健康是指身體、心理和社會康寧的完美狀態，而不僅僅是沒有疾病和身體上的虛弱，疾病對人們而言是一種風險，，是人們因患疾病而遭受痛苦、不幸和損失的一種不確定狀態，是人們面對的諸多風險中危害嚴重、涉及面廣、直接關系到人類生存的一種特殊風險，是每個人生命的每個階段都可能遭遇的。疾病風險是不能完全被人類預防和控制的。新的疾病種類隨著人類社會的發展還在不斷增加。疾病風險的危害對象是人，具有危害的嚴重性、普遍性、反復性和社會性等特點。他對于個體健康以及整個社會與穩定都是一種威脅。為了減少或消除疾病風險以及由此帶來的損失，更好地維護國民的健康，由國家建立社會保險制度就成為必要

2、醫療保險的含義

是指集合具有同類疾病風險的單位和個人，通過預先籌集資金的形式，對被保險人患病后的醫療費用損失提供補償的保險。醫療保險通過國家立法，按照強制性社會保險原則基本醫療保險費應由用人單位和職工個人按時足額繳納。不按時足額繳納的，不計個人賬戶，基本醫療保險統籌基金不予支付其醫療費用。

（二）我國醫療保險市場上存在的問題

自2009年我國實行醫療改革之后，醫療保險市場一直在不斷發展，但是由于自身體質不健全，我國醫療保險市場上仍然還有著許多需要繼續發展和完善的地方，這些不足何去熱點主要體現在下面幾方面：

1、全國各地的衛生資源配置極為不合理

現在我國衛生資源的分布不合理，大多數集中在北上廣深等一些大城市，沿海地區等，而對于占全國大多數人口的農村地區卻很少得到充足的衛生資源。[1]更可甚的是在大城市的公立醫院中，資源浪費現象極為嚴重，好多醫院以分解收費等方式亂收費亂開藥，以謀求自身的利潤，從而造成了衛生資源使用不合理和浪費的現象。在農村地區，雖然新農合政策惠及不少人群，但是仍然有很大一部門貧困人口看不起病、不敢看病，這種鮮明的對比反映出了現有的資源配置不合理。

2、醫療保險市場中的醫療經費籌措機制不完善，醫療費用來源不穩定

隨著社會經濟的不斷發展，人們對于健康的要求越來越高，對于醫療領域各種各樣需求也在逐年增多，醫療技術和醫療領域高科技的發展以及近些年人口老齡化時代來臨，參加醫療保險的人數增加導致我國醫療保障基金的壓力呈現瘋狂增長的態勢，這就使得醫療機構的開支增大，醫療機構就會想盡辦法增加醫院收入，從而導致一些道德風險案件的發生。

二、我國醫療保險市場上道德問題的產生

（一）醫院違規診治和用藥

1、各地醫院集體騙取醫保金現象震驚全國

海南省安寧醫院是海南省的醫保定點醫院，同時也是一家小有名氣的精神病專科醫院，在2002-2005這三年期間，該醫院的進賬收入越來越多，醫院內部工作人員的薪金待遇和獎金也大幅的提高，殊不知，這些額外收入全都來自騙取的國家醫療保障基金，案發后經調查，該醫院共騙取醫保基金2414余萬元。因為精神病的病情比較特殊，他經常反復，因此大部分患者需要反復住院治療，有時患者出院之后發現病情不穩定便又返回繼續住院，醫院為了簡化住院手續就會讓病人先請假回家適應一到兩周的時間，如果病情穩定就辦理出院，如果不穩定則回到醫院住院。時間長了，醫院有些部門就發現可以通過這種方法，增加虛假請假人數，采用“掛床住院”的方法即病人沒有住院接受治療但是住院名單上仍有該患者，并由醫院上報國家為其支付醫療費用，以此來騙取國家醫保基金，增加醫院收入。

2、各地頻發“天價醫藥費”事件

對中國的醫療事業來說，2005年底很可能會成為一段具有重要意義的日子—兩起天價醫藥費事件，終于將討論多年的醫療亂收費問題推到了風口浪尖上。第一起是一位惡性淋巴瘤患者因化療引起全身多臟器衰竭，住進哈爾濱醫科大學第二附屬醫院，67天后去世。住院67天中，醫院賬面顯示患者家屬共向醫院繳納了139.7多萬元，平均每天將近2.1萬元。患者家屬稱加上醫院建議他們購買的自藥費的400多萬元，翁文輝住院67天的醫藥費用有550多萬元，第二起是深圳市人民醫院“120萬元天價住院案”。深圳某患者2004年因心累、氣急在深圳市人民醫院住院119天。該醫院賬面顯示住院費用高達90余萬元，自費購藥高達23萬元之多，如果算上其他費用，總共花費達120萬元。

這些僅僅是眾多天價醫藥費中較為典型的兩例，在全國各地，這種駭人聽聞的案件案件時有發生，涉案醫院采用的亂收費的手段可謂是五花八門。

（二）家人“共用”醫保卡成醫保漏洞

自從開始實行公費醫療之后，冒用、借用他人醫保卡來購買藥品和報銷醫藥費的事件在各地都非常多。其中有一個較為典型的案例就是在2005年的浙江省諸暨市的冒用社保卡被判刑的案件。該案件的主人公鄒某，他長期患有高血壓，幾乎每天都要吃藥，因此醫藥費的花銷很大但是他本人參加的是城鎮職工基本醫療保險報銷比例比較低，她丈夫周某參加的是公費醫療，報銷比例比職工城鎮醫療高很多，于是為了省一些醫藥費便讓自己的女兒去拿著她丈夫的醫保卡去買藥，案發之后經過調查共計報銷1137.余萬元。

說實話，論感情而言，當事人都是非常值得同情的，他們都患有重病，家庭條件又不是很好，而且最主要的是他們都是用的自己親人的醫保卡，按情理來說確實無可厚非，但是對于醫療保險制度和法律來說確實是有失公平了。

三、醫療保險道德風險問題屢見不鮮原因分析

近年來，各種騙保事件層出不窮，從醫院集體以“掛床住院”等各種方式來騙取國家醫保基金到社會上個人代用、冒用他人社保卡來消費等等，這些醫療保險市場中道德問題已經發展到必須要采取一些手段遏止的地步，否則廣大的人們會逐漸開始懷疑醫療保險的真實性，這都可能會違背醫療保險政策的初衷。它不僅給社會醫療保險事業的蓬勃發展帶來極大的危害，造成醫療衛生資源的極大浪費、醫院等醫療衛生機構效率低下，并且使醫療保險的總費用開銷遠超過正常的醫療保險的水平造成社會大眾需要承擔巨額醫療費，更甚者有可能會讓社會上最需要最應該得到救助的人們得不到醫療救助產生不可避免的后果，

（一）哈爾濱天價藥費事件暴露醫療監管漏洞

哈爾濱天價藥費事件的起因并不復雜，只是一位頗有身家的商人為了身患重病的父親，不惜血本在一所有名的三甲醫院求治的事，但在治療過程中醫院不但存在過度醫療的現象，而且發生了更嚴重的醫生吃大戶問題。

天價醫藥費在我國醫療保險市場上是一個極其典型的案例，而產生這一現象的主要原因在于政府部門對醫療機構監管不力以及醫療體制不公平。天價醫藥費大多數都是醫院亂收費造成的，其中有一種主要的方式叫做分解收費，即將一項收費化解為多項收費，分批多次收取患者費用。而在哈醫大二院這一案件中，除了此種常見的騙保方式之外，收取未治療項目和未使用藥品等莫名奇妙的費用，主治醫生明知患者沒有搶救價值，仍在肆意浪費醫療資源，也深遭世人詬病。其次，我國公立醫院存在著壟斷經營，這些醫院他們都擁有最先進的技術、設備以及豐厚的國家投入等方面的優勢，民營機構幾乎不可能形成與之可以抗衡的資質，導致沒有良性競爭這從而使得少數“膽大”的公立醫院店大欺客，而從另一個角度來說，若患者因公立醫院資源緊缺因此去民營醫院就診時，少數民營醫院也會幾次機會“獅子大張口”，這兩種情況都會導致類似天價醫藥費事件的發生。

（二）參保人員、醫療機構從業人員素質參差不齊

1、參保人員費盡心思多報銷

公費醫療和城鎮居民醫療保險報銷比例差距著實不少，如果一為普通在職居民在一個三級醫院住院救治實際應該繳費的總額為10000元，若按普通城鎮居民報銷比例來說可報60%，也就是6000元；但是若按照公費醫療則可報銷90%，即9000元，這兩者之間足足差了3000元。人們要是生病報銷醫療保險肯定是按照家里人參加醫療保險的最大報銷額度來進行報銷，更何況是沒有參加醫療保險報銷時使用已參加醫保的家屬呢？究其根本原因就在于參保人員素質參差不齊。沒有意識到他們不參保卻使用了醫保基金，無論是不是家人，對于參保人來說，都是不公平的，如果允許一人參保多人使用，將會對現行醫保政策帶來不小的沖擊。導致“我繳納醫保基金卻被沒有繳納醫保基金的人使用”這種不公平的心理產生，將會給醫療保險制度的健康發展和社會穩定帶來不小的影響，這樣就違背了醫療保險政策設立的初衷，得不償失。

2、醫療機構從業人員為利益不擇手段

醫院騙保案件為例，該院利用“掛床住院”的方式套取的醫保基金并不會直接交到醫院工作人員本人的手中，那到底是什么原因使得醫護人員冒著犯罪的危機來迎風作案？安寧醫院是一家精神病專科醫院，患者數量相對于其他綜合性醫院來說人數較少，人員也較為固定，醫護人員除了基本工資之外獎金的收入微薄，因此，自從“掛床住院”的方式為大家熟知之后，各科室各部門之間便想辦法搜集資料相互配合，利用醫院現有的1000多分醫保患者的個人資料，替其辦理虛假住院手續，偽造住院病歷，并向社保機構上報申請報銷。在案件被曝光之后，經過有關部門的調查表明，發現大部分醫護人員的有關法律意識極為淡薄，他們任務這種行為很正常，并沒有犯罪。還有一部分原因就是這種“掛床住院”的次數越多，有關醫護人員的獎金也就越多，這也就在無形之中助長了大家犯罪的氣焰。另外，醫院院長符永健在得知醫院新開科室利用“掛床住院”這種方式增加科室收入之后不但沒有及時批評制止，反而在開例會時表揚該科室積極進取、勇于創新，這就使得其他部門有樣學樣，一時間這種風氣盛行。

四、醫療保險道德風險的防范

（一）科學的完善醫療立法，嚴厲整頓醫療保險市場道德風險問題

凡事“法無禁止即自由”，針對一些危害社會和人民的現象，我們也必須有相應的法律法規予以制裁，來震懾罪犯以減少此種事件的再次發生、而現在我國專門針對醫療保險市場中存在的道德問題還沒有專門的法律法規，一些重大案件如海南安寧醫院集體騙保案事件一般都按詐騙罪論處，而這些對醫療保險市場上的道德問題沒有具體針對性的解決，因此我國立法機關應該盡早制定專門針對醫療保險市場的法律法規，并對其中涉案金額較大、情節較為惡劣的惡性事件加大處罰力度，予以嚴厲的打擊，并對其直接責任人員和直接負責的主管人員進行行政懲處之外，必要時要予以刑事處罰，以正醫療保險市場上的風氣，減少各種醫保道德問題的發生來重新樹立醫療保險政策在人們心中的形象爭取更多人對醫療保險的信任、爭取發揮出醫療保險對社會的最大貢獻，造福人民。

立法明確公立醫院的公益性質，各有關保險機構應該按照民法、刑法、合同法的有關規定，各自完整履行自己的全部義務，不得以法律規定不明確為由，自行減少或拒不履行自己亦應負擔的義務；其次是強化法規監督檢查的力度，實施監管新手段、新技術碰，紅線必嚴處

（二）增大監管力度、增強透明度

國家制定的法律之外要有嚴格的責任管理制度：監管部門、醫院、醫生各部門都有嚴格、縝密、可操作的崗位工作制度，在制度不斷完善的基礎上，明確監督檢查的范圍、力度和處理流程，做好有關人員的規章培訓教育，將問題隱患消滅于萌芽之外。從諸多醫療騙保案件看，編造病歷、開處方、治療等多個環節需要包括醫院乃至監管部門有關人員的全程配合，監管部門嚴查關鍵崗位的“內鬼”是監管成敗的關鍵；醫保部門不僅需要通過信息技術等手段，對醫保報銷進行精細化審核，更要對醫保數據進行研究分析，盡快轉型為專業性醫保經辦機構，創新監管方式，遏制騙保、欺詐等醫保亂象。國家衛生計生委或者人社部可以考慮建立一個醫療票據全國協查系統，通過掌握及時、準確、有效的數據，并做好數據挖掘和分析處理，進而對醫保欺詐行為做出快速準確的判斷和決策，堵上異地就醫騙保的“漏洞”，降低工作人員核查的成本。

還有醫療保險機構要定期對病人的付費單據對照病歷、處方等進行核對檢查。要建立和加強醫療服務質量的評審和鑒定制度。社會醫療保險機構、企業和病人對醫院服務質量、費用等有權進行監督，對不合理的醫療服務拒絕支付醫藥費。

（三）普及醫療保險相關知識，提高全民醫保素質

醫療保險制度是一個國家或地區按照保險原則為了解決居民防病治病的問題而籌集分配和使用的醫療保險基金的制度，同時也是國家面向社會全體成員提供的一種為年老、傷病提供物質幫助和服務的社會保險制度。醫保政策的初衷就是實現患者的利益最大化，從小的方面來說它關系到人們的身心健康，從大的方面來說關系到社會穩定和民族的延續興旺。使整個社會保障制度里非常重要的一個環節。醫療保險基金是為了保障全國人民的幸福生活制定的，只有讓醫療機構的醫護人員以及參加或者想要參加醫療保險的人們意識到醫保政策是利國利民的好政策，醫保基金是一部分老百姓的救命錢，醫護人員做好自己的本職工作，按照相關規定流程上報醫保信息、參保人員如實的按照相應報銷方式報銷比例來治療自己的疾病，必要時可以申請國家政府的援助，絕對不能鋌而走險以身試法。

五、結語

醫療保險制度是一個維持社會穩定，維護國家長治久安的一箱利國利民的好政策，我民應該不遺余力的去發揚和完善這項制度，同時針對在醫療保險市場上容易出現的道德風險，要及時找出產生原因進行深度剖析，找出問題的根源所在，之后李龍國外在處理此類問題上的先進經驗以及法律規范、人與人之間相互提醒監督等方式來規避類似事件的再次發生。在完善醫療保險市場的道路上不斷前行。

【參考文獻】

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