脊髓型頸椎病合并腰椎管狹窄癥的手術選擇

陳 宏 鄭 杰 徐志明 劉志榮 王 炤 盧一生

脊髓型頸椎病合并腰椎管狹窄癥的手術選擇

陳 宏 鄭 杰*徐志明 劉志榮 王 炤 盧一生

目的 探討脊髓型頸椎病合并腰椎管狹窄癥的臨床特點、診斷及手術選擇。方法 回顧性分析2011年6月至2014年6月診治的30例脊髓型頸椎病合并腰椎管狹窄癥患者的臨床與影像學資料。一期行頸腰椎減壓手術3例，分期行頸腰椎手術11例，僅行頸椎手術10例，僅行腰椎手術6例。對比患者術前與末次隨訪頸腰椎JOA評分、JOA評分改善率及ODI功能障礙指數。結果 30例患者均獲隨訪，隨訪時間3~24個月。頸椎JOA評分由術前的（8.4±2.5）分升至末次隨訪的（15.1±1.0）分（P<0.05），JOA改善率為51.6%~91.0%，平均76.3%；腰椎JOA評分由術前的（12.5±4.5）分升至末次隨訪的（24.6±2.4）分（P<0.05），JOA改善率為52.4%~92.8%，平均74.4%；ODI由術前的（60.1±14.9）%降至末次隨訪的（21.3±10.9）%（P<0.05）。結論 正確診斷脊髓型頸椎病合并腰椎管狹窄癥的關鍵在于詳細詢問病史、全面的查體以及影像學證據。手術治療建議對頸腰椎癥狀并重的先行頸椎手術，癥狀較重側組先做，對兩組癥狀嚴重且身體狀況良好可以耐受的患者一期行頸腰椎減壓手術。

脊髓型頸椎病 腰椎管狹窄癥 手術

脊髓型頸椎病合并腰椎管狹窄癥發病率逐年升高，且發病人群趨于年輕化。趙定麟等［1］首先將這類疾病定義為“頸腰綜合征”，其發病基礎是椎管狹窄致頸段脊髓及腰段馬尾神經同時或先后受壓，臨床特點為神經源性間歇性跛行，漸進性步態障礙，以及上下運動神經元損傷的癥狀及體征同時存在。據國內外文獻報道，頸椎病合并腰椎管狹窄癥的發生率為0.12%~19%［2］。脊髓型頸椎病合并腰椎管狹窄癥在臨床中日益常見，由于此病臨床表現各異，常引起誤診、漏診，也影響治療效果，且手術方式的選擇也存在爭議。本研究回顧性分析2011年6月至2014年6月本院診治的30例脊髓型頸椎病合并腰椎管狹窄癥患者的臨床與影像資料，探討分析其臨床特點、診斷以及手術方式選擇。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者30例，男19例，女11例；年齡44~76歲，平均年齡61.1歲；病程1~15年，平均6年。頸椎、腰椎相繼發病者9例，腰椎、頸椎相繼發病者17例，幾乎同時發病者4例。頸髓受壓導致雙手/上肢麻木19例，上肢肌力減退6例，行走不穩、踩棉花感覺15例，胸腹部束帶感覺4例，膝腱反射活躍/亢進23例，Hoffmann征陽性8例，Babinski征陽性5例；腰髓受壓導致下肢疼痛麻木20例，間歇性跛行21例，直腿抬高試驗陽性13例，足趾肌力減退10例，括約肌功能障礙3例。所有病例均攝頸腰椎X線片（正側位，雙斜位，過伸過屈位）、CT、MRI、胸椎MRI，四肢及胸鎖乳突肌肌電圖。病例納入標準：（1）同時具有頸髓及腰髓壓迫癥狀，經確診為脊髓型頸椎病合并腰椎管狹窄癥，保守治療3~6個月無效后行手術治療。（2）脊髓型頸椎病或腰椎管狹窄癥行手術治療后療效不佳，在6個月內確診同時合并腰椎管狹窄癥或脊髓型頸椎病（本組存在漏診2例）。排除標準：（1）創傷、感染及腫瘤患者。（2）患有胸椎病變及神經內科疾病。

1.2 手術方式 一期同時行頸腰椎手術3例，先一期行頸椎手術再二期行腰椎手術5例（其中1例漏診；4例頸椎術后療效不佳，術后6個月內再行腰椎手術），先一期行腰椎手術再二期行頸椎手術6例（其中1例漏診；5例腰椎術后療效不佳，術后6個月內再行頸椎手術），僅行頸椎手術未行腰椎手術10例，僅行腰椎手術未行頸椎手術6例。頸椎行頸前路椎體次全切除術15例，行頸前路椎間隙減壓植骨融合術7例，行頸后路單開門椎管成形術2例；腰椎行腰后路椎間減壓植骨融合術20例。

1.3 療效評價 患者術前及末次隨訪應用頸椎JOA評分（17分法）、腰椎JOA評分（29分法）、Owestry功能障礙指數（ODI）及JOA評分改善率（JOA評分改善率=［（末次隨訪評分-術前評分）/（正常評分-術前評分）×100%］）評價臨床療效［3］。療效評定：優：JOA評分改善率≥75%；良：50%~74%；可：25%~49%；差：<25%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件。對計數資料行χ2檢驗；計量資料對正態分布、方差齊性參數行非配對t檢驗，對正態分布、方差不齊參數行校正t檢驗；對非正態分布參數行Mann-Whitney U檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組30例患者均獲隨訪，隨訪時間為3~24個月，平均16個月。1例術后出現淺表感染，經抗感染、加強換藥等對癥治療后痊愈，未出現脊髓神經根損傷、知名血管損傷、深部感染、內固定失敗等嚴重并發癥。頸椎JOA評分由術前的（8.4±2.5）分升至末次隨訪的（15.1±1.0）分，JOA改善率為51.6%~91.0%，平均76.3%，優18例，良6例；腰椎JOA評分由術前的（12.5±4.5）分升至末次隨訪的（24.6±2.4）分，JOA改善率為52.4%~92.8%，平均74.4%，優15例，良5例；ODI由術前的（60.1±14.9）%降至末次隨訪的（21.3±10.9）%。上述三者術前與末次隨訪相比差異均具有統計學意義（P<0.05）。典型病例影像學資料見圖1。

3 討論

3.1 臨床特點 本病的特點為同時具有脊髓型頸椎病及腰椎管狹窄癥的臨床表現，二組癥狀并重或一組輕一組重。脊髓型頸椎病主要表現為上運動神經元受壓，患者大多以感覺障礙先發，出現一側或雙側下肢麻木，隨病變加劇波及椎體束出現行走困難、腳踩棉花感，接著出現一側或雙側上肢麻木、胸腹部束帶感、雙手精細動作不靈活等癥狀，體征可有上下肢感覺減退，上肢肌力減退，下肢肌力減退但肌張力增高，膝腱反射活躍/亢進，踝陣攣，Hoffmann征陽性及Babinski征陽性等；腰椎管狹窄癥主要表現為下運動神經元受壓，大多首先變現為腰痛，然后出現一側或雙側下肢麻木、疼痛，神經源性間歇性跛行等癥狀，體征可有下肢感覺減退、足趾肌力減弱、直腿抬高試驗陽性等。本病因為同時存在兩種疾病，上述二組癥狀和體征可相互掩蓋、相互干擾，而臨床上又因為脊髓、神經壓迫的程度不同而表現各異，本組病例以上下肢麻木、膝反射亢進/活躍最為常見。

圖1 脊髓性頸椎病合并腰椎管狹窄癥患者，女，50歲。一期行頸前路椎體次全切除聯合椎間隙減壓植骨內固定術，3個月后二期行腰后路椎間減壓植骨內固定術

3.2 診斷 因本病頸椎和腰椎病變同時存在，臨床癥狀和體征不如單一病變典型，且二組癥狀體征有較多相似之處，例如：下肢麻木、無力、肌力減退，間歇性跛行等，在臨床診斷中極易出現漏診、誤診，嚴重影響治療效果。黃玉國等［4］報道本病門診漏診率為55%，隨著對本病認識的不斷深入及影像學技術的不斷提高，近年來該病漏誤率有所下降，但仍常被漏誤診。本組30例病例，確診28例，漏診2例。確診的28例患者門診就診時兼具頸髓和腰髓壓迫癥狀及體征，進一步攝頸腰椎X線片、CT、MRI、胸椎MRI，四肢及胸鎖乳突肌肌電圖檢查，排除胸椎病變及神經內科疾病后確診。漏診的2例患者均診斷為腰椎管狹窄癥，患者門診就診時均只表現為下肢麻木、無力及腰腿痛，無任何上肢癥狀，再加上術前未仔細詢問病史及全面細致查體，行腰椎后路椎間減壓植骨融合術后癥狀有所緩解，但3~6個月內再次出現嚴重下肢麻木及無力，復查腰椎X線片及MRI提示內固定物在位良好，腰髓無壓迫，再次查體發現其中1例患者膝腱反射活躍/亢進，另1例患者膝腱反射活躍/亢進及Babinski征陽性，查頸椎MRI提示雙節段脊髓型頸椎病，行頸前路椎體次全切除術后癥狀改善明顯。回顧以往文獻對該病的報道及對本組病例的診治體會，作者總結正確診斷、避免漏誤診此病的體會如下：詳細詢問病史及全面細致的體格檢查，熟記掌握頸段與腰段病變各自的癥狀與體征，找出各自特征和共同點，逐一分析。例如，頸髓和腰髓壓迫有相同之處，均可表現為下肢麻木無力；不同之處為脊髓型頸椎病首發表現為下肢麻木，后出現行走困難及上肢麻木，所以應摒棄傳統的觀念認為頸椎病一定有上肢麻木、無力等癥狀，而忽略了首先以下肢麻木為主訴的脊髓型頸椎病；同時存在下肢麻木癥狀，也不應該僅聯想到腰椎疾患，而應該仔細體格檢查，排除頸椎病的可能。另外，脊髓型頸椎病表現為脊髓源性間歇性跛行，常合并搖擺、不穩等步態，而腰椎管狹窄癥表現為神經源性間歇性跛行，短暫的行走不會引起步態的明顯改變，這也是重要的臨床鑒別點之一，所以仔細的觀察患者的步態對上述不同跛行可以做到良好的鑒別。影像學檢查需包括頸腰椎X線片、CT、MRI，胸椎MRI及神經電生理檢查，用以明確診斷，鑒別胸椎病變、周圍神經病變及肌肉組織病變［5］。值得注意的是，臨床癥狀、體征須與影像學結果相一致，無臨床癥狀、體征，只有影像學征象，不予診斷此病［6］，更不考慮手術治療，手術的選擇一定在基于改善癥狀為目的而進行的。

3.3 治療方法 脊髓型頸椎病合并腰椎管狹窄癥的治療首先采用非手術治療，包括臥床休息，服用消炎止痛藥物、理療、頸腰部制動等［7-8］。常規非手術治療3~6個月無效，或是出現漸進性神經癥狀加重，則須行手術治療。手術治療可以充分解除脊髓神經致壓物和最大限度恢復脊柱生物力學特性。手術方式包括頸前路椎體次全切除術、頸后路椎管成形術、腰后路椎間減壓植骨融合術、腰后路單純椎管減壓等多種方式，可根據患者病情、手術者手術經驗等進行選擇。目前，對該病手術時機的選擇上存在較多爭議，按時間可分為一期手術和分期手術，分期手術需間隔>3個月。劉學鵬等［9］對15例行一期頸腰椎減壓手術的病例進行回顧性分析，認為一期手術臨床效果顯著，明顯改善患者生活質量，同時還能降低住院費用，縮短住院時間，減輕心理負擔，但他們也提出術前必須結合患者的身體健康狀況，手術耐受性，經濟條件和患者治療意愿等。Eskander等［10］對比分析了平均隨訪7年的21例行頸腰椎一期手術和22例行分期手術的病例資料發現，兩組患者在JOA評分、ODI改善及術后并發癥上無明顯差異，而患者的年齡、手術出血量及時間影響治療效果，提出無論采用何種手術方式必須考慮患者的年齡、手術出血量及時間。本組病例30例，其中3例患者一期行頸腰椎同期減壓手術，術前評估：（1）年紀較輕，身體健康狀況良好，無嚴重基礎性疾病。（2）經濟狀況好，手術意愿強烈，對生活質量要求高，希望一期手術。（3）頸腰椎病變嚴重，臨床表現為四肢麻木無力、腰腿痛、行走困難、括約肌功能障礙等。11例患者先一期行頸椎或腰椎手術，因術后3~6個月癥狀改善不佳，二期再行腰椎或頸椎手術。16例患者僅行頸椎或腰椎手術，因術后癥狀改善良好，患者自覺療效滿意，暫無手術意愿，遂未行二期手術，建議患者逐年定期隨訪。所有患者術后癥狀改善明顯，未發生嚴重手術并發癥，療效滿意。因此，對于手術治療的策略，作者建議：（1）對于身體健康狀況好，手術耐受性好，頸腰椎臨床癥狀嚴重，依從性好，自身愿望強烈的患者，可一期行頸腰椎減壓手術。（2）對于頸腰椎癥狀并重，但行一期手術風險較大的患者，可先行頸椎手術；對于頸腰椎癥狀一組輕一組重，可先做癥狀較重側。二者均視術后癥狀改善情況及患者意愿決定是否行二期手術。

［1］ 趙定麟. 脊柱外科學. 上海: 科學技術文獻出版社, 1996: 817.

［2］ Iizuka H, Takahashi K, Tanaka S, et al. Predictive factors of cervical spondylotic myelopathy in patients with lumbar spinal stenosis. Arch Orthop Trauma Surg, 2012, 132(5): 607-611.

［3］ Van Hooff ML, Spruit M, Fairbank JC, et al. The Owestry Disability Index(version 2. la): validation of a Dutch Ianguage version. Spine(Phila Pa 1976), 2015, 40(2): E83-E90.

［4］ 黃玉國, 申勇, 丁文元, 等. 頸腰綜合征的臨床特點和手術治療.中國矯形外科雜志, 2007, 15(15): 1187-1188.

［5］ 潘亞林. 神經電生理檢查在頸腰綜合征中的應用. 中華實用診斷與治療雜志, 2011, 25(9): 929-930.

［6］ Matsumoto M, Okada E, Toyama Y, et al. Tandem age-related lumbar and cervical intervertebral disc changes in asymptomatic subjects. Eur Spine J, 2013, 22(4): 708-713.

［7］ Chae KH, Ju CI, Lee SM et al. Strategies for noncontained lumbar disc herniation by an endoscopic approach: transforaminal suprapedicular approach, semi-rigid flexible curved probe, and 3-dimensional reconstruction CT with discogram. J Korean Neurosurg Soc, 2009, 46(4): 312-316.

［8］ 何躍文, 龐莉莉, 趙小飛, 等. 頸椎病的手術治療. 中國藥物與臨床, 2010, 10(2): 188-189.

［9］ 劉學鵬, 孫海燕, 劉希華, 等. 對頸腰綜合征患者施行一期頸腰椎減壓手術的臨床效果分析. 脊柱外科雜志, 2013, 11(4): 209-213.

［10］ Eskander MS, Aubin ME, Drew JM, et al. Is there a difference between simultaneous or staged decompressions for combined cervical and lumbar stenosis? J Spinal Disord Tech, 2011, 24(6): 409-413.

Objective To investigate the clinical characteristics，diagnosis and operative treatment of coexisting cervical spondylotic myelopathy（CSM）and lumbar spinal stenosis（LSS）. Methods The clinical and radiographic data of 30 patients with coexisting CSM and LSS treated in our hospital from June 2011 to June 2014 were analyzed retrospectively. Simultaneous decompressions were performed in 3 patients while staged decompressions in 11 patients. Cervical decompression was performed in 10 patients and lumbar decompression in 6 patients. The Japan Orthopaedic Association（JOA）scores and rates of CSM and LSS，and Oswestry disability index（ODI）were compared before surgery and at the fi nal follow-up. Results All patients were followed up（Range 6-24 months）. There were signif i cant differences in CSM and LSS JOA scores，and ODI between preoperative and at the final follow-up［（8.4±2.5）vs（15.1±1.0），（12.5±4.5）vs（24.6±2.4），（60.1±14.9）% vs（21.3±10.9）%］. Conclusions The key points in diagnosing coexisting CSM and LSS correctly are detailed medical inquiry，the nerves system examination and radiographic evidences. Operative strategies are suggested as follows：cervical decompression should be done when cervical and lumbar symptoms are similar；surgery is considered taken fi rstly in the site with a severer symptom.Simultaneous decompressions can be performed in patients with severe symptoms and good physical conditions.

Cervical spondylotic myelopathy Lumbar spinal stenosis Surgery

310000 杭州 中國人民解放軍第117醫院骨科

*通信作者