結核病電子網(wǎng)絡督導管理系統(tǒng)中建立“患者服藥實時監(jiān)控-預警提醒模式”的效果評價

郭旭君 王健 鐘濤 黃金城 劉盛元

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·論著·

結核病電子網(wǎng)絡督導管理系統(tǒng)中建立“患者服藥實時監(jiān)控-預警提醒模式”的效果評價

郭旭君 王健 鐘濤 黃金城 劉盛元

目的 評估深圳市南山區(qū)采用結核病電子網(wǎng)絡督導管理系統(tǒng)中“患者服藥實時監(jiān)控-預警提醒模式”管理患者的效果，為進一步提高患者管理水平積累經(jīng)驗。方法 通過自身前后對照，對比分析深圳市南山區(qū)在結核病電子網(wǎng)絡督導管理系統(tǒng)中建立“患者服藥實時監(jiān)控-預警提醒模式”前(2012年6月1日至2013年10月31日納入管理的491例患者為“對照組”，服藥管理 41 774例次)及建立后(2014年8月1日至2015年12月31日納入管理的431例患者為“干預組”，服藥管理 32 698例次)患者漏服藥情況及督導醫(yī)生追蹤延遲情況，采用泊松分布、卡方檢驗和Mann-WhitneyU秩和檢驗對兩組資料進行統(tǒng)計學分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結果 干預組漏服藥612例次，低于對照組的927例次，差異有統(tǒng)計學意義(Z=8.02，P<0.01)。三級督導點漏服追蹤延遲率干預組為9.15%(56/612)，低于對照組的17.58%(163/927)；一級督導點漏服追蹤延遲率干預組為5.23%(32/612)，低于對照組的8.09%(75/927)，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=21.48，P<0.01；χ2=4.67，P=0.03)。三級督導點干預組漏服追蹤延遲天數(shù)中位數(shù)為2 d，對照組為1 d；一級督導點漏服追蹤延遲天數(shù)中位數(shù)干預組為2 d，對照組也為2 d，差異均無統(tǒng)計學意義(Z=-1.31,P=0.19；Z=-0.02，P=0.98)。結論 “患者服藥實時監(jiān)控-預警提醒模式”對服藥管理的時效性和工作質量有促進和優(yōu)化作用。

結核，肺； 給藥系統(tǒng)； 社區(qū)網(wǎng)絡； 提醒者系統(tǒng)； 結果評價(衛(wèi)生保健)

據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，2015年中國結核病患者發(fā)病數(shù)約91.8萬例，在世界30個結核病高負擔國家中排名第三位，而且是結核病、耐多藥結核病、艾滋病并發(fā)結核病三重高負擔國家之一[1]。我國現(xiàn)行的直接面試下的短程服藥管理(directly observed treatment short-course, DOTS)由于衛(wèi)生資源限制、結核病防治(簡稱“結防”)機構人員配置不足等客觀原因，實際實施比例要遠低于報告數(shù)，且往往流于形式，起不到督導患者規(guī)律服藥的作用[2]。隨著互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)的繁榮，各類利用通信網(wǎng)絡對患者進行服藥管理的工具開始出現(xiàn)，因其具有便捷高效等優(yōu)勢，預期將逐漸取代原來的手工操作，但仍存在許多問題和挑戰(zhàn)[3]。其中，結防機構人力資源不足問題能否得到妥善解決對于現(xiàn)代結核病控制策略能否得到有效落實具有重要意義[4]。深圳市南山區(qū)從2012年開始將“結核病電子網(wǎng)絡督導管理系統(tǒng)”(tuberculosis electronic direct observation treatment system, TBEDOTS)應用于結核病患者督導服藥管理，但由于社區(qū)健康服務中心(簡稱“社康”)醫(yī)生工作繁重，無暇逐一點擊查看患者服藥情況，常常遺忘或延遲隨訪和督促患者服藥，導致患者漏服藥和藥物不良反應報告延誤現(xiàn)象頻發(fā)。2014年7月在系統(tǒng)中建立了“患者取藥實時監(jiān)控-預警提醒模式”(簡稱“提醒模式”)，以緩解基層醫(yī)務人員缺乏所帶來的患者服藥通知不及時、漏服發(fā)現(xiàn)不及時、隨訪管理不及時等問題。本研究對該模式的應用效果進行評價和分析，為制定本地區(qū)結核病患者管理策略、提高結核病管理水平提供依據(jù)。

資料和方法

一、研究對象

收集深圳市南山區(qū)2012年6月1日至2015年12月31日登記管理的患者，其中將2012年6月1日至2013年10月31日(提醒模式建立前)登記治療的肺結核患者622例作為對照組；將2014年8月 1日至2015年12月31日(提醒模式建立后)登記治療的肺結核患者584例作為干預組。研究對象排除標準為：(1)未在TBEDOTS實施督導管理的患者；(2)單純結核性胸膜炎患者；(3)治療方案為散裝藥的患者；(4)在看守所等非社康接受督導管理的患者。最終納入患者對照組為491例，干預組為431例。兩組的性別、年齡、戶籍、登記分類、痰菌檢查結果差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)(表1)。

二、研究方法

(一)應用TBEDOTS進行結核病患者服藥管理

1.TBEDOTS：該系統(tǒng)是一種用于肺結核患者服藥管理的電子信息系統(tǒng)，由深圳市慢性病防治中心和方正軟件公司合作開發(fā)，在深圳市寶安區(qū)、南山區(qū)試點應用1年后于2012年4月在全市推廣應用，擁有服藥身份識別卡(identification card，ID卡)管理、服藥管理、不良反應監(jiān)測管理、復查管理、藥品管理和評價管理6個主要功能。

2.服藥管理方法：TBEDOTS中結核病服藥管理功能的實現(xiàn)操作步驟見圖1。深圳市的結核病專業(yè)防治機構同時承擔肺結核患者的診斷治療管理工作，因此本研究中一級督導點是結核病專業(yè)防治機構——深圳南山區(qū)慢性病防治院(簡稱“南山慢病院”)；社區(qū)健康服務管理實行“院辦院管”模式，但二級督導點綜合或專科醫(yī)院在患者督導服藥管理工作中功能較弱，因而在圖1中未予體現(xiàn)；三級督導點是社康。患者在南山慢病院確診為結核病后，在治療前由一級督導人員在TBEDOTS中登記并發(fā)放配套ID卡，按照患者現(xiàn)住地址分配就近社康，同時進行常規(guī)宣傳教育20 min，告訴患者該社康中心的具體地址、工作時間、三級督導醫(yī)生信息、服藥管理方式等內容，并叮囑患者每天準時到社康刷卡取藥，如果不方便也可到市內其他社康取藥。三級督導醫(yī)生在TBEDOTS上看到分配到本社康管理的患者后，會對未及時到位取藥的患者進行追蹤；隨后進行每日藥品發(fā)放、不良反應監(jiān)測等管理，并將信息在TBEDOTS上進行反饋，由一級督導醫(yī)生對三級督導醫(yī)生的服藥管理工作進行監(jiān)督管理。在社康進行服藥管理的所有患者均使用每日療法的“異福系列”

表1 各類基本情況在兩組患者中的比較

注a:痰菌檢查是指痰涂片抗酸染色和MGIT 960系統(tǒng)液體痰培養(yǎng)，陰性指兩者都呈陰性，陽性指其一為陽性或均呈陽性

固定劑量復合劑(fixed-dose combination, FDC)，如患者治療過程中的任何一天未到社康取藥，則視為漏服藥。漏服應追蹤日期定義為：責任三級督導醫(yī)生應在患者出現(xiàn)漏服藥情況當天進行追蹤，若三級督導醫(yī)生未追蹤、一級督導醫(yī)生應隔天追蹤；如任一督導醫(yī)生追蹤到患者并將隨訪信息錄入TBEDOTS，則追蹤結束。如督導醫(yī)生未在漏服應追蹤日期進行追蹤，則視為漏服追蹤延遲。全程督導患者的治療全程、強化期督導患者的治療強化期均在社康督導管理完成，強化期督導患者的治療繼續(xù)期、服用散裝藥方案、未并發(fā)肺結核的單純結核性胸膜炎、看守所的患者均由一級督導點直接實施服藥管理，但患者取藥數(shù)據(jù)均在TBEDOTS中進行記錄。

圖1 通過TBEDOTS對肺結核患者進行服藥管理的操作步驟

(二)提醒模式的設置見圖2

在系統(tǒng)中醒目位置處增加提醒模式實現(xiàn)醫(yī)生對患者的服藥實時監(jiān)控和預警提醒功能：(1)患者服藥實時監(jiān)控功能：三級督導醫(yī)生進入TBEDOTS后，可見紅色提示框“今天還有X例患者未服藥”，點擊進入即可顯示未刷卡服藥患者的基本信息和聯(lián)系方式，方便醫(yī)生根據(jù)具體情況擇時進行電話追蹤；(2)每日追蹤定時提醒功能：三級督導醫(yī)生下班前2 h，提示框閃爍提醒“今天還有X例患者未能及時取藥”，并提示醫(yī)生應該采取的措施“請及時電話追訪，如患者今日不能前來取藥請記錄原因”；(3)患者漏服藥預警功能：如患者前一日未刷卡服藥，則一級督導醫(yī)生登陸TBEDOTS后可見藍色提示框“昨天有X例患者未服藥，請及時電話聯(lián)系！”，點擊進入可見患者的基本信息、所屬三級督導單位、聯(lián)系方式等信息，提醒一級督導醫(yī)生迅速采取措施追蹤漏服患者并督促其服藥，從而對患者即將發(fā)生的不規(guī)則服藥現(xiàn)象提前預警。

圖2 結核病TBEDOTS提醒模式界面

(三)研究方法

研究對象的服藥管理數(shù)據(jù)包括患者信息、取藥時間、取藥地點、取藥種類和數(shù)量、停藥原因，漏服日期、漏服次數(shù)，追蹤人、追蹤時間、追蹤結果等數(shù)據(jù)均由TBEDOTS記錄，由系統(tǒng)導出Excel表格。對照組納入90 240例次，干預組納入78 930例次。剔除因轉院治療、非全程督導患者繼續(xù)期治療、改散裝藥方案、拒治等原因未在三級督導點每日服藥的數(shù)據(jù)，研究數(shù)據(jù)剔除原因詳見表2。質量控制采用邏輯性校正方式進行數(shù)據(jù)核查。比較干預組和對照組的漏服藥例次，分別比較兩組三級督導點和一級督導點的漏服追蹤延遲率(%)和漏服追蹤延遲天數(shù)(d)。本研究已通過研究者單位倫理委員會審查，所有患者均已簽署知情同意書。

三、統(tǒng)計學分析

使用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。對患者基本情況等資料采用描述性統(tǒng)計方法。漏服藥率采用Poisson分布進行分析；對兩組漏服追蹤延遲率的差異進行χ2檢驗；經(jīng)正態(tài)性檢驗漏服追蹤延遲天數(shù)資料呈偏態(tài)分布，利用箱式圖發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)資料中的極值，刪除極值后采用Mann-WhitneyU秩和檢驗方法進行分析。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、漏服藥例次

干預組漏服藥612例次，低于對照組的927例次，差異有統(tǒng)計學意義(Z=8.02，P<0.01)。

二、漏服追蹤延遲情況

1．漏服追蹤延遲率：三級督導點干預組漏服追蹤延遲率為9.15%(56/612)，低于對照組的17.58%(163/927)；一級督導點干預組漏服追蹤延遲率為5.23%(32/612)，低于對照組的8.09%(75/927)，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=21.48，P<0.01；χ2=4.67，P=0.03)(表3)。

表2 研究數(shù)據(jù)的不同剔除原因在兩組中的比較

注a:其他原因主要包括診斷變更、治療失敗、不良反應停藥、死亡等情況

表3 不同督導點對照組和干預組漏服追蹤延遲率的比較

2．漏服追蹤延遲天數(shù)：各組漏服追蹤天數(shù)資料都出現(xiàn)極值，將極值刪除后進行分析，發(fā)現(xiàn)三級督導點干預組漏服追蹤延遲天數(shù)中位數(shù)為2 d，對照組為1 d；一級督導點漏服追蹤延遲天數(shù)中位數(shù)干預組為2 d，對照組也為2 d，差異均無統(tǒng)計學意義(Z值分別為-1.31和-0.02，P值分別為0.19和0.98)(圖3，表4)。

○為離群值；*為極值圖3 漏服追蹤延遲天數(shù)的箱式圖

討 論

為了彌補傳統(tǒng)DOTS督導服藥管理方式的不足，國內外學者應用信息化手段對結核病患者的服藥管理進行了探索，先后出現(xiàn)并主要存在電子監(jiān)測裝置、電腦終端信息系統(tǒng)、移動網(wǎng)絡通訊等三種主要方式，在服藥便利性、操作簡易性、信息記錄準確性、開發(fā)成本和可接受性等方面各有利弊。國外進行相關探索較全面，如Hoffman等[5]和Garfein等[6]開展的可視下督導服藥，Barclay[7]使用的手機短信督促法，Belknap等[8]研究的藥片中的可攝入感應裝置均取得了不錯的效果；目前，國內利用信息技術開展患者服藥管理主要由中央政府主導進行試點，如中華人民共和國衛(wèi)生部-比爾及梅琳達·蓋茨基金會結核病防治合作項目2009年在內蒙古、黑龍江、江蘇、河南、重慶和湖南6省(市、自治區(qū))應用電子藥盒開展肺結核患者管理，湖北宜昌市[9]、廣東惠州市[10]等地區(qū)也在電腦信息系統(tǒng)開發(fā)、應用可視設備遠程監(jiān)督服藥方面進行了先行探索和嘗試。深圳市開發(fā)的TBEDOTS具有功能完整、服藥管理突破屬地限制、信息記錄準確、不受患者文化水平特征限制等諸多優(yōu)勢，但仍需患者每日到三級督導點服藥，在服藥便利性方面尚有完善的空間。

醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)人力資源短缺問題國內外普遍存在。WHO在57個發(fā)展中國家調查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務人員有430萬的缺口[11]，中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心在國內研究顯示，全國80%的縣(區(qū))級結防機構人員配置達不到要求[12]，而人力資源狀況直接影響結核病防治工作的質量[13]。在基層醫(yī)療人才普遍缺乏、公共衛(wèi)生領域得不到足夠重視的背景下，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術的不斷革新和普遍應用，使用信息技術節(jié)省大量人力輔助對患者的督導管理并提高工作質量的eDOT將成為必然趨勢，受到世界衛(wèi)生組織的積極提倡[14]。而各地區(qū)經(jīng)濟文化、患者構成、機構建制等情況差異巨大，利用統(tǒng)一的信息系統(tǒng)不可能延伸到各地基層工作中的每一個細節(jié)，因而需要各地區(qū)因地制宜地建設并不斷完善信息化系統(tǒng)來促進肺結核患者的管理工作，并與專報系統(tǒng)進行互聯(lián)互通，以便于數(shù)據(jù)報送。但在此領域開展的研究絕大多數(shù)是對系統(tǒng)整體的評價，缺乏對具體功能組分的分析，不同功能組分效果相互混雜，不利于推廣和借鑒。本研究集合深圳市南山區(qū)3年共922例患者的數(shù)據(jù)，對本地區(qū)開發(fā)的TBEDOTS中“患者服藥實時監(jiān)控-預警提醒模式”進行管理效果分析評價，為制定本地區(qū)結核病患者管理策略和提高結核病管理水平提供依據(jù)，對信息化建設工作中功能組分的取舍也具有現(xiàn)實指導意義。

表4 不同督導點干預組和對照組漏服追蹤延遲天數(shù)比較

本研究的對照組和干預組研究對象的數(shù)量、人口學特征和疾病分類均較為相似，有良好的可比性。研究發(fā)現(xiàn)干預組漏服藥率、三級督導點和一級督導點漏服追蹤延遲率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，提示提醒模式對服藥管理的時效性和工作質量均有促進和優(yōu)化作用；但漏服追蹤延遲天數(shù)兩組間差異并無統(tǒng)計學意義，說明提醒模式作用對漏服追蹤延遲的程度并無明顯的改善作用，可能是由于系統(tǒng)故障、患者短期離開深圳、電話不通等客觀原因及督導醫(yī)生職位更迭、 短期停診等工作交接管理問題的存在，有待今后進行深入研究和改進。本研究是自身前后對照，缺乏隨機抽樣分組要素，由于經(jīng)濟、衛(wèi)生資源投入、政策等因素隨時間變化的影響容易造成混雜偏倚，僅屬于類實驗，因而研究結論尚有一定的局限性。

目前南山區(qū)共有79家社康管理肺結核患者，每家社康僅有1名三級督導醫(yī)生負責2～6例結核病患者的督導管理工作，且該醫(yī)生還需承擔患者接診、慢性病管理、婦兒保健等其他臨床診療和公共衛(wèi)生工作，工作負擔繁重，加之職業(yè)暴露風險高、薪資水平低、領導缺乏重視等因素，普遍存在一定職業(yè)倦怠現(xiàn)象[15]。在提醒模式建立之前結核病患者服藥督導管理需要每名醫(yī)生在TBEDOTS上逐一點擊瀏覽患者信息、追蹤未能前來服藥的結核病患者，而每位患者每日前來取藥的習慣時間不同，因而追蹤時間難以掌握，須反復操作、耗時耗力，稍有懈怠便容易造成遺漏或延遲，導致患者漏服藥進而影響治療效果。提醒模式中“患者服藥實時監(jiān)控功能”的建立，使得督導醫(yī)生能夠隨時掌握所管理患者的服藥整體情況，便于利用工作間隙進行針對性的追蹤；“每日追蹤定時提醒功能”構成質量控制機制，確保三級督導醫(yī)生能夠在下班前及時完成追蹤，避免遺漏；“患者漏服藥預警功能”對一級督導醫(yī)生提供監(jiān)測管理和預警功能，防范患者漏服藥現(xiàn)象發(fā)生；該模式通過3個功能的有機結合，既為醫(yī)生工作提供了較大便利，又構筑了漏服漏追“防火墻”，提升了服藥管理工作的整體效率。但由于在實際工作中醫(yī)務人員每日追蹤具體工作時長難以采集，缺乏客觀指標定量衡量，有待進一步研究和深入探討。

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(本文編輯：范永德)

Effect evaluation of a ‘Real-time Monitoring and Early Warning Mode for Patient Treatment’ established in Electronic Direct Observation Treatment System of tuberculosis

GUO Xu-jun, WANG Jian, ZHONG Tao, HUANG Jin-cheng, LIU Sheng-yuan.

Department of Tuberculosis Control and Prevention, Shenzhen Nanshan District Center for Chronic Disease Control, Shenzhen 518054, China

LIU Sheng-yuan, Email: jfk@sznsmby.com

Objective The aim of the study is to evaluate the effect of the tuberculosis (TB) patients treatment management by using a “Real-time Monitoring and Early Warning Mode for Patient Treatment” which was established by the Shenzhen Nanshan District Center for Chronic Disease Control in the TB electronic direct observation treatment system and accumulate experience for improving the treatment management of TB patients. Methods The pulmonary TB patients registered in the Shenzhen Nanshan District Center for Chronic Disease Control before the mode was established, from 1st June, 2012 to 31st October, 2013, were enrolled into this study as the control group and a total of 41 774 times of medication management for those patients were evaluated, while the TB patients registered after the mode was established, from 1st August, 2014 to 31st December, 2015, were enrolled as the intervention group and with 32 698 times of medication management. Poisson Distribution, Chi-square test and Mann-WhitneyUrank sum test were used to compare the missing medication rate of the patients and the delay of the missing medication tracing conducted by the tertiary and primary supervision doctors between the two groups,P<0.05 was considered as statistically significant. Results The intervention group had the lower person-times of the missing medication (612) than that happened in the control group (927), and the difference between the two groups was statistically significant (Z=8.02,P<0.01); the delay rates of the missing medication tracing conducted by the tertiary supervision doctors (9.15%, 56/612) and primary supervision doctors (5.23%, 32/612) in the intervention group were lower than those in the control group (17.58%, 163/927 and 8.09%, 75/927 respectively), and the dif-ferences of both rates between the two groups were statistically significant too (χ2=21.48,P<0.01;χ2=4.67,P=0.03). In the intervention group, the medians of the delayed days of the missing medication tracing conducted by the tertiary and primary supervision doctors were 2 days respectively, while the delayed days in the control group were 1 day and 2 days, respectively, but the differences between the two groups were not statistically different (Z=-1.31,P=0.19;Z=-0.02,P=0.98). Conclusion The “Real-time Monitoring and Early Warning Mode for Patient Treatment” can improve the efficiency and quality of the patient’s medication management.

Tuberculosis, pulmonary; Medication system; Community network; Reminder system; Outcome assessment (health care)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.07.005

深圳市南山區(qū)科技創(chuàng)新局科技計劃項目(2013070)

518054 深圳市南山區(qū)慢性病防治院結核病防治科

劉盛元，Email：jfk@sznsmby.com

2017-03-23)