AECOPD患者不同營養(yǎng)狀況對炎性反應(yīng)、呼吸功能、營養(yǎng)代謝指標和住院時間的影響

王紅 何志紅 李文慧 金穎 張紅紅 畢文淼 王利軍 陳慶娜 張國宏 袁夢琪

·論著·

AECOPD患者不同營養(yǎng)狀況對炎性反應(yīng)、呼吸功能、營養(yǎng)代謝指標和住院時間的影響

王紅 何志紅 李文慧 金穎 張紅紅 畢文淼 王利軍 陳慶娜 張國宏 袁夢琪

目的 探討AECOPD患者不同營養(yǎng)狀況對炎性反應(yīng)、呼吸功能、營養(yǎng)代謝指標和住院時間的影響。方法 選取2013年1月至2014年12月就診的慢阻肺急性加重期患者122例，將所有入選患者按照血清白蛋白分組，<30 g/L作為A組(n=27)，≥30 g且<35 g/L作為B組(n=53)，≥35 g/L作為C組(n=42)。觀察3組患者炎性反應(yīng)指標[C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-17(IL-17)、IL-23、IL-6]、呼吸功能[6 min步行距離(6MWT)、肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、呼吸中斷流速(MMEF)和最高呼氣流速(PEF)]、營養(yǎng)代謝指標[總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]和住院時間。結(jié)果 B組和C組CRP、IL-17、IL-23和IL-6水平均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。C組IL-17、IL-23和IL-6水平均低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而2組CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。C組6MWT、FVC、FEV1、MMEF和PEF水平明顯高于A、B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。B組6MWT、FVC、FEV1、MMEF和PEF水平明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學意義，而2組MMEF水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B組HDL-C、LDL-C水平明顯高于A組，住院天數(shù)顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而2組TC、TG水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。C組TC、TG、HDL-C、LDL-C水平明顯高于A組，住院天數(shù)明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。C組HDL-C、和LDL-C水平顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者患者白蛋白水平可能成為患者體內(nèi)炎性反應(yīng)程度、呼吸功能改變、營養(yǎng)代謝水平的評估指標，并對預測住院時間有借鑒意義。

肺疾病，慢性阻塞性；急性加重期；白蛋白；炎性反應(yīng)；呼吸功能；營養(yǎng)代謝

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是臨床上呼吸科的常見病、多發(fā)病，具有嚴重危害人類健康，明顯影響患者生存質(zhì)量的特點，其致殘率、致死率明顯高于其他常見呼吸系統(tǒng)疾病，對患者本人、其家庭以及社會造成沉重的經(jīng)濟負擔。我國在對7個地區(qū)20 245名成人進行的COPD相關(guān)情況調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在我國40歲以上的人群中，COPD的患病率可高達8.2%。根據(jù)“全球疾病負擔研究項目(The Global Burden of Disease Study)”估計，到2020年COPD將成為全球死亡原因排行第3的疾病。在世界銀行和世界衛(wèi)生組織做的一項調(diào)查研究中指出，至2020年，COPD將在世界疾病經(jīng)濟負擔的排列中位居第5[1]。研究發(fā)現(xiàn)，在COPD患者中，營養(yǎng)不良者的發(fā)生比例較其他疾病升高，其發(fā)生率高達20%～60%[2]。目前營養(yǎng)不良已被認為是COPD重要的預后指標之一[2]。COPD患者發(fā)生營養(yǎng)不良的機制目前尚未能完全明確，近年有研究表明，營養(yǎng)不良在COPD的發(fā)生、發(fā)展過程中起到重要的作用，對COPD的病程及進展產(chǎn)生影響。我們就此方面進行一些探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年12月在我院就診的AECOPD患者122例，其中男84例，女38例；年齡52～86歲，平均年齡(73±11)歲；吸煙93例，平均吸煙指數(shù)50～2 000，平均(710±42)；病程4.6～8.4年，平均(6.3±1.4)年；長期吸氧治療50例；近一年住院2～5次，平均(3.2±1.1)次。將所有入選患者按照血清白蛋白分組，<30 g/L作為A組(n=27)，≥30 g且<35 g/L作為B組(n=53)，≥35 g/L作為C組(n=42)。A組中，男18例，女9例；年齡53～84歲，平均年齡(72±11)歲；吸煙20例，平均吸煙指數(shù)52～1 980，平均(708±40)；病程4.6～8.2年，平均(6.2±1.3)年；長期吸氧治療11例；近1年住院2～4次，平均(3.1±1.0)次。B組中，男36例，女17例；年齡52～85歲，平均年齡(74±11)歲；吸煙40例，平均吸煙指數(shù)51～2 000，平均(711±43)；病程4.7～8.4年，平均(6.3±1.5)年；長期吸氧治療22例；近1年住院2～5次，平均(3.3±1.2)次。C組中，男30例，女12例；年齡52～86歲，平均年齡(74±10)歲；吸煙33例，平均吸煙指數(shù)50～2 000，平均(712±43)；病程4.7～8.4年，平均(6.4±1.2)年；長期吸氧治療17例；近一年住院2～5次，平均(3.2±1.0)次。3組性別比、年齡、吸煙者、吸煙指數(shù)、病程、長期吸氧者、近一年住院次數(shù)等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①入選患者均符合“COPD疾病診治指南(2013年修訂版)”[1]相關(guān)標準；②患者近期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，可伴有發(fā)熱，需改變常規(guī)藥物治療方案為急性加重；③患者意識清醒，能配合診療；④患者和(或)家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①有支氣管哮喘、支氣管擴張、肺纖維化等肺部疾患者；②有免疫系統(tǒng)疾病，使用免疫抑制劑者；③患者有嚴重糖尿病、高血壓、心腦血管疾病者；④惡性腫瘤患者；⑤患者伴有精神疾患，不能配合診療者；⑥其他部位有嚴重感染者；⑦近四周內(nèi)未使用口服或靜脈類糖皮質(zhì)激素者；⑧患者和(或)家屬不同意進行相關(guān)試驗。

1.3 方法

1.3.1 炎性反應(yīng)指標：所有入選患者于入院24 h內(nèi)，取清晨空腹靜脈血約3 ml，分離血清，使用全自動生化儀測定血C-反應(yīng)蛋白(CRP),取清晨空腹靜脈血約5 ml，離心后置于-20℃冰箱待測，采用ELISA法檢測血清白介素-17(IL-17)、IL-23、IL-6水平。

1.3.2 呼吸功能：觀察3組患者6 min步行距離(6MWT)、肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、呼吸中斷流速(MMEF)和最高呼氣流速(PEF)水平。

1.3.3 營養(yǎng)代謝指標：觀察3組患者總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。

1.3.4 住院時間:收集所有入選患者住院天數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 3組炎性反應(yīng)指標比較 B組和C組CRP、IL-17、IL-23和IL-6水平均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。C組IL-17、IL-23和IL-6水平均低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而2組CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

組別CRP(mg/dl)IL?17(ng/L)IL?23(ng/L)IL?6(μg/L)A組(n=27)8．56±6．5388．34±15．261264．76±242．170．71±0．14B組(n=53)2．38±3．20?67．31±11．23?995．78±225．87?0．62±0．07?C組(n=42)2．35±4．29?51．56±13．13?#754．23±218．24?#0．55±0．08?#F值20．0367．3841．5824．47P值0．0000．0000．0000．000

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

2.2 3組呼吸功能比較 C組6MWT、FVC、FEV1、MMEF和PEF水平明顯高于A、B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B組6MWT、FVC、FEV1、MMEF和PEF水平明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學意義，而2組MMEF水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

組別6MWT(m)FVC(L)FEV1(L)MMEF(L/s)PEF(L/s)A組(n=27)191．32±10．131．26±0．210．84±0．090．92±0．333．83±0．31B組(n=53)231．45±11．43?1．56±0．41?1．14±0．19?1．12±0．454．13±0．52?C組(n=42)263．14±13．11?#1．89±0．53?#1．45±0．51?#1．33±0．53?#4．59±0．64?#F值306．9318．7129．256．7818．35P值0．0000．0000．0000．0020．000

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

2.3 3組營養(yǎng)代謝指標和住院時間比較 B組HDL-C、LDL-C水平明顯高于A組，住院天數(shù)顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而2組TC、TG水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。C組TC、TG、HDL-C、LDL-C水平明顯高于A組，住院天數(shù)明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。C組HDL-C、和LDL-C水平顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

組別TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL?C(mmol/L)LDL?C(mmol/L)住院天數(shù)(d)A組(n=27)4．02±0．691．07±0．361．12±0．171．66±0．4112．55±8．29B組(n=53)4．26±0．561．19±0．271．22±0．14?2．09±0．35?9．33±5．46?C組(n=42)4．41±0．39?1．30±0．41?1．52±0．23?#2．46±0．47?#8．86±4．16?F值4．263．7349．0431．93．71P值0．0160．0270．0000．0000．027

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

3 討論

COPD是臨床的常見病及多發(fā)病，其發(fā)病率及死亡率呈逐年上升的趨勢，對患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響，并且會給患者家庭及社會造成嚴重的經(jīng)濟負擔。到目前為止，尚未能發(fā)現(xiàn)有效的治療方法，能夠治愈COPD，并且隨著患者年齡的增加，病程的延長，反復發(fā)生的急性加重導致患者住院率及死亡率大幅提高，并增加了患者及其家庭的經(jīng)濟負擔，同時患者的肺功能在反復的急性加重過程中進行性下降，最終造成無可挽回的后果。除主要累及肺臟外,COPD病還伴有明顯的肺外效應(yīng)，其中營養(yǎng)不良和體重減輕就是COPD較為常見的全身效應(yīng)[3]。有研究顯示在慢性阻塞性肺疾病患者中，營養(yǎng)不良的發(fā)生率可達到20%～60%[2]，隨著營養(yǎng)不良的出現(xiàn)，患者的生活能力逐漸下降，最終可嚴重影響其生活質(zhì)量。其中，在肺氣腫、肺心病患者中更為突出，呈現(xiàn)蛋白-熱量營養(yǎng)不良狀態(tài)。現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良的嚴重程度與氣流阻塞程度具有明顯相關(guān)性，營養(yǎng)不良的程度越重，其發(fā)生急性呼吸衰竭和死亡的傾向就越明顯，因而營養(yǎng)狀況被視為COPD患者重要的預后指標[2]。目前用于營養(yǎng)狀態(tài)評估的指標眾多，其中以測量體重指數(shù)、皮下脂肪厚度、生化檢查、免疫學檢查以及身體構(gòu)成評估等方法常用，本研究結(jié)合臨床實際情況，選擇易操作、易測量、準確度高的血清白蛋白作為營養(yǎng)狀態(tài)的評估指標。

3.1 COPD患者營養(yǎng)不良原因 許多COPD患者由于各種原因會出現(xiàn)營養(yǎng)不良的狀況，常見的由于能量需求與飲食攝入不平衡導致BMI降低的原因有:(1)COPD患者常處于長期低氧和(或)高碳酸血癥狀況，并可能伴有右心功能不全，導致胃腸道瘀血、消化功能紊亂，造成消化系統(tǒng)功能紊亂，營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收及利用受到影響；(2)患者常伴有心肺功能不全，進食時出現(xiàn)呼吸困難加重，食欲下降或進食量減少，因此造成營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少；(3)患者經(jīng)常使用的茶堿類藥物及糖皮質(zhì)激素會引起消化道的不良反應(yīng)，刺激胃腸道，甚至出現(xiàn)消化性潰瘍、出血等嚴重的胃腸道并發(fā)癥；(4)COPD患者反復急性加重、合并感染、應(yīng)激及高代謝狀態(tài)，引起能量需求增加，氣道阻力增加、呼吸肌做功增加，使得消耗增加，二者共同引起負氮平衡。氣道阻力升高、呼吸肌負荷增重，引起耗氧量增加，基礎(chǔ)代謝升高，COPD患者在靜息時能量消耗較正常人可增加10%～20%，基礎(chǔ)代謝則增加30%，急性加重時增加程度會更高；(5)患者因病活動受限，胃腸蠕動減弱，造成腹部飽脹感，食欲差；(6)糖皮質(zhì)激素的長期應(yīng)用：一部分患者因病情需長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，激素具有促進蛋白質(zhì)的分解，抑制蛋白質(zhì)合成的作用，導致肌肉萎縮，體重下降；(7)細胞因子產(chǎn)生增加:COPD在長期慢性病程中，由于慢性炎癥及缺氧的因素影響，引起某些細胞因子產(chǎn)生增加，其中腫瘤壞死因子(TNF-α)、IL-6等因子具有引起肌組織蛋白高分解狀態(tài)和肌纖維合成障礙的作用，也可能是COPD患者BMI下降的主要原因[4]。肌肉組織減少是COPD患者體重下降的主要危害，特別是膈肌和呼吸肌受累時[5]。在COPD患者的疾病發(fā)展過程中，營養(yǎng)不良隨處可見，COPD患者的營養(yǎng)狀態(tài)對其臨床癥狀嚴重程度及預后而言是一項重要因素，并能影響其病情最終轉(zhuǎn)歸。

3.2 COPD患者炎性反應(yīng) CRP是臨床常用的炎性標志物。Chen等[6]對468例COPD急性加重期患者和11例穩(wěn)定性COPD患者通過Logistic回歸建立分類模型發(fā)現(xiàn)，CRP在住院期間濃度最高，隨著時間推移逐漸下降，表明CRP可以作為COPD急性加重期的生物標志物。Milaci?等[7]對157例COPD患者進行評價發(fā)現(xiàn)，高水平CRP患者COPD病評估測試(CAT)和呼吸困難程度與低水平CRP患者比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明CRP水平是COPD發(fā)病期間的一個疾病嚴重程度獨立預測因子。Leuzzi等[8]對15片COPD文獻進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，高水平的CRP表達與患者高死亡率相助相關(guān)(HR 1.53,95% CI 1.32～1.77,I2=68.7%,P<0.001)。COPD是一個以中性粒細胞浸潤為主的慢性氣道炎癥疾病。Zou等[9]對60例COPD急性發(fā)作期患者，60例COPD穩(wěn)定期患者和40例健康對照者進行研究發(fā)現(xiàn)，COPD急性加重期受試者血清IL-17水平明顯高于COPD穩(wěn)定期組和健康對照組，且與血清CRP水平呈正相關(guān)，中性粒細胞百分比和吸煙狀況(包年)與FEV1呈負相關(guān)，因此IL-17水平可作為持續(xù)中性粒細胞性氣道炎癥和COPD持續(xù)加重的潛在生物標志物。Fujii等[10]發(fā)現(xiàn)IL-23對彈性蛋白酶誘導肺部炎癥和肺氣腫發(fā)生有重要作用，其通過介導IL-23/IL-17通路發(fā)揮作用。Khan等[11]研究發(fā)現(xiàn)，IL-6是預測COPD嚴重程度的指標之一，是一種潛在的生物標志物。本研究發(fā)現(xiàn)，B組和C組CRP、IL-17、IL-23和IL-6水平均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。C組IL-17、IL-23和IL-6水平均低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而2組CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明，營養(yǎng)不良的COPD患者炎性標志物水平較高，起預后可能不佳。

3.3 COPD患者呼吸功能 Dransfield等[12]進行了多中心縱向觀察性隊列研究發(fā)現(xiàn)，COPD 1期、2期和3期受試者中，任何程度的COPD急性加重都會導致FEV1的加速下降。1期COPD患者FEV1水平加速下降最明顯；每發(fā)生1次COPD 急性加重，F(xiàn)EV1平均加速下降23 ml/年；每發(fā)生1次COPD重癥急性加重，F(xiàn)EV1平均加速下降87 ml/年。本研究發(fā)現(xiàn)，C組6MWT、FVC、FEV1、MMEF和PEF水平明顯高于A、B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B組6MWT、FVC、FEV1、MMEF和PEF水平明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學意義，而2組MMEF水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明，營養(yǎng)不良也可能對AECOPD急性加重期患者肺功能產(chǎn)生不良影響。

3.4 COPD患者營養(yǎng)代謝指標 林志勇等[13]對Wistar大鼠進行分組研究探討營養(yǎng)狀態(tài)對呼吸肌蛋白質(zhì)分解的影響，發(fā)現(xiàn)實驗組大鼠PEF、FEV0.3、FEV0.3/FVC、白蛋白均低于對照組，而血漿葡萄糖、三酰甘油均高于對照組。李玉群等[14]將77例穩(wěn)定期COPD患者隨機分為營養(yǎng)不良組(n=49)和非營養(yǎng)不良組(n=28)，選取40例健康者作為對照組，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良組患者FEVA、FVC、FEVA/FVC、FEV1%水平較非營養(yǎng)不良組明顯降低(P<0.01)，同時發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定期患者營養(yǎng)狀況與呼吸功能指標及其疾病嚴重程度呈正相關(guān)，說明改善患者營養(yǎng)狀況有助于患者提高患者預后和生存質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，B組HDL-C、LDL-C水平明顯高于A組，住院天數(shù)顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而2組TC、TG水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。C組TC、TG、HDL-C、LDL-C水平明顯高于A組，住院天數(shù)明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。C組HDL-C、和LDL-C水平顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與上述研究相近。

綜上所述，AECOPD急性加重期患者患者白蛋白水平可能成為患者體內(nèi)炎性反應(yīng)程度、呼吸功能改變、營養(yǎng)代謝水平的評估指標，并對預測住院時間有借鑒意義。

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