超聲引導在極重度肥胖產婦剖宮產硬膜外穿刺中的應用

常立功

·論著·

超聲引導在極重度肥胖產婦剖宮產硬膜外穿刺中的應用

常立功

目的 探討超聲引導硬膜外穿刺在極重度肥胖產婦剖宮產應用的可行性和應用前景。方法 選擇擬行擇期剖宮產的極肥胖產婦60例，隨機分為兩組(每組30例)：對照組采用對L2～3椎間隙傳統體表標志定位，盲探進行硬膜外穿刺，依靠突破感和阻力消失感確認穿刺成功；觀察組采用超聲定位穿刺點并引導硬膜外穿刺置管。記錄兩組穿刺時間，穿刺次數，一次穿刺成功率及麻醉效果，麻醉中不良反應及麻醉后并發癥，測量超聲預測穿刺深度及實際穿刺深度；并記錄患者對整個硬膜外穿刺的滿意度評分。 結果 2組患者麻醉穿刺均成功，麻醉效果均能滿足手術需求；與對照組相比，超聲組穿刺時間明顯縮短(P<0.05)，一次穿刺成功率明顯提高(P<0.05)；三次穿刺以上次數明顯低于對照組(P<0.05)；超聲組穿刺或置管異感出現率與術后腰痛發生率降低(P<0.05)；患者對超聲組硬膜外穿刺滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。結論 超聲引導硬膜外穿刺能縮短極肥胖產婦硬膜外穿刺時間，減少穿刺次數和麻醉并發癥，提高麻醉質量，值得在臨床上推廣應用。

超聲；硬膜外麻醉；肥胖；剖宮產

目前，硬膜外麻醉廣泛應用于剖宮產手術麻醉中，但妊娠期肥胖癥產婦日趨增加，無疑給常規硬膜外麻醉加大難度。特別是極重度肥胖產婦(BMI≥40 kg/m2)，由于妊娠和肥胖導致椎間隙定位不清，穿刺困難，反復穿刺導致穿刺時間延長引起穿刺后并發癥甚至麻醉失敗，這可能會對產婦和胎兒造成不利影響。近年來，超聲技術被廣泛應用于臨床麻醉中，這無疑為硬膜外穿刺困難的肥胖產婦帶來了福音。本研究對極重度肥胖剖宮產產婦應用超聲引導下硬膜外穿刺，探討其可行性與應用前景。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經我院倫理委員會批準，并簽署患者知情同意書。選擇60例我院2016年3月到2017年2月擇期行剖宮產手術的極重度肥胖產婦(BMI≥40 kg/m2)，年齡20～35歲，體重110～140 kg，身高152～170 cm， ASA Ⅰ～Ⅲ級，排除椎管內麻醉禁忌癥如凝血功能障礙、穿刺部位感染、脊柱畸形及腰椎外傷手術史等，隨機分為觀察組(超聲引導硬膜外穿刺組)和對照組(傳統硬膜外穿刺組)，每組30例。

1.2 方法

1.2.1 所有產婦入室后常規建立靜脈通路，進行血壓(BP)、連續脈搏氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG)監測。取左側臥位，低頭屈髖屈膝位。傳統硬膜外組對產婦采用體表解剖標志定位：兩側髂嵴最高點連線與脊柱的交點為L3～4椎間隙或L4棘突，再往頭側定位L2～3椎間隙，確定硬膜外穿刺旁正中入路穿刺點。進行常規消毒鋪巾，用1%利多卡因2 ml進行穿刺點局麻并逐層浸潤麻醉后，用16 G號硬膜外穿刺針進行穿刺，根據突破黃韌帶時的突破感和阻力消失感確定針尖進入硬膜外腔，并置入19 G號硬膜外導管(置入深度3 cm)。

1.2.2 觀察組采用便攜式超聲診斷儀(型號***)，凸陣探頭3.5～5 MHz，先將探頭置于骶骨部位進行縱切掃描，探及連續無間隙高回聲圖像為骶骨，沿頭側移動探頭在骶骨與L5之間可見一裂隙為L5～S1椎間隙，再向上計數定位L2～3椎間隙，確定硬膜外相關結構圖像最為清晰為穿刺間隙，將此間隙距后正中線旁開1.0～1.5 cm處作為穿刺點并予以標記。將探頭表面涂抹耦合劑并套上無菌透明膜，并保證透明膜與探頭之間沒有空氣。與對照組相同進行消毒鋪巾和局麻后，將生理鹽水作為耦合劑放置探頭于穿刺點頭側進行旁正中縱切面掃描，始終把硬膜外腔放置于圖像的中央。麻醉師右手持硬膜外針在超聲引導下采用平面內穿刺，穿刺時探頭的傾斜方向始終與硬膜外穿刺針保持一致，直到針尖抵達黃韌帶，取出針芯接玻璃注射器，繼續進針并以液體阻力消失、氣泡無壓縮驗證進入硬膜外腔，并置入硬膜外導管。

1.2.3 2組患者均經導管給予2%利多卡因3 ml，3 min 后觀察無脊麻征象后分次給予0.75%羅派卡因13～15 ml。所有超聲定位均由同一位醫生應用同一臺超聲儀，硬膜外穿刺由同一經驗豐富的麻醉醫師進行操作。

1.3 觀察指標 分別記錄兩組的穿刺時間(從局麻至成功置入硬膜外導管時間)，穿刺次數(穿刺針每退至皮下更換穿刺方向為一次)，一次穿刺成功率及麻醉效果;穿刺或置管時易感產生情況(下肢觸電或發麻感);并記錄超聲預測穿刺深度及實際穿刺深度，術后隨訪有無麻醉后并發癥。記錄患者對整個硬膜外穿刺的滿意度評分:1分 非常好；2分 好；3分 一般；4分 充分；5分 不滿意；6分不充分。

2 結果

2.1 2組患者一般情況比較 2組產婦的年齡、身高、體重、BMI等一般情況以及黃韌帶距皮膚距離差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

組別年齡(歲)身高(cm)體重(kg)BMI(kg/m2)黃韌帶距皮膚距離(cm)觀察組29．3±3．4161．8±5．2120．5±11．646．7±4．57．7±0．8對照組28．9±3．5162．6±4．9122．4±12．347．2±5．67．4±0．9

2．2 2組患者穿刺一次成功率、穿刺時間、穿刺次數大于3次比較 2組患者麻醉穿刺均成功，麻醉效果均能滿足手術需求。與對照組相比，超聲引導組一次穿刺成功率明顯提高(P<0.05)；需穿刺3次以上例數明顯低于對照組(P<0.05)；超聲組穿刺時間也明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者穿刺一次成功率、穿刺時間，穿刺次數大于3次比較 n=30

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 患者穿刺異感及術后腰痛發生情況和患者滿意度比較 對照組在穿刺或置管過程中有7例出現異感，超聲組有3例出現異感低于對照組(P<0.05)；超聲組術后腰痛發生率明顯低于穿刺組(P<0.05)；超聲組患者對硬膜外穿刺滿意度明顯更高(P<0.05)。見表3。

表3 患者穿刺異感及術后腰痛發生情況和患者滿意度比較 n=30，例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

目前，硬膜外麻醉仍舊是剖宮產麻醉的主要麻醉方式，具有起效較快，鎮痛效果好，安全性高，對產婦和胎兒影響小等優點，同時避免了全身麻醉藥對胎兒造成的不良影響。目前臨床上傳統硬膜外穿刺是采用解剖學體表標志定位進行盲探穿刺操作，進入硬膜外腔主要依賴突破感、阻力消失感以及負壓現象。有研究發現，盡管是有經驗的麻醉師進行盲探硬膜外穿刺時有時也不能準確定位硬膜外穿刺間隙以及確定穿刺和置管成功[1,2]。對于某些肥胖患者，穿刺的突破感和負壓現象可能不明顯，可能會出現穿破硬脊膜的危險。而且對于極重度肥胖的產婦，由于患者后背和腰部脂肪蓄積或者水腫導致椎間隙觸摸不清，后正中線位置難以確定，而且孕晚期腹部隆起導致體位不佳更增加了穿刺難度。即使有經驗的麻醉師也不能保證一次穿刺成功。反復穿刺必定增加患者疼痛和不適感，可能引起局部出血、術后腰痛等，甚至造成穿破硬膜、脊髓神經損傷，頭痛等嚴重并發癥或者麻醉穿刺失敗，影響術后產婦和胎兒的轉歸。

近年來，可視化超聲技術在臨床麻醉中逐漸被應用和重視。超聲引導神經阻滯[3]和動靜脈穿刺[4]已經在國內廣泛應用。而超聲引導進行硬膜外穿刺運用相對較少，主要是因為對于有經驗的麻醉師或操作者對普通病人進行傳統椎管內穿刺時，與超聲引導硬膜外穿刺比較穿刺時間可能并沒有明顯差異[5,6]，這并不能體現超聲在硬膜外穿刺的應用優勢。但本研究對極重度肥胖的剖宮產產婦應用超聲定位并引導硬膜外穿刺置管，明顯縮短了穿刺時間，減少了麻醉后并發癥，減輕了病人穿刺的不適感。在穿刺前對穿刺附近進行超聲定位，能準確顯示L2～3椎間隙及黃韌帶和硬膜外腔，明確穿刺點位置。正確的椎間隙定位對麻醉效果及安全影響重大，但單純依靠體表標志定位椎間隙會存在一定誤差，有研究顯示用髂嵴連線和肋架下緣對椎體進行定位與實際會存在差異，而且不同年齡和性別的體表標志對應的椎體或椎間隙也有差別[7,8]。定位錯誤的定位穿刺椎間隙關系到麻醉平面，同時也增加了麻醉并發癥的發生率。但是在小部分人群會發生腰椎骶化或骶椎腰化，也可能影響超聲的準確定位。所以對于骶骨間隙或L5椎間隙定位不清的患者，可采用從肋下緣開始，從T12向下定位L2～3椎間隙[9]。另外，超聲定位可以測量皮膚至硬膜外的距離預測穿刺針進針深度，避免穿刺過深穿破硬脊膜。有研究顯示超聲預測穿刺深度與實際操作測得硬膜外穿刺深度存在一定差異，但兩者之間存在很好的相關性[10]，這為麻醉師進行穿刺時提供了一定指導意義。同時，麻醉醫師穿刺時可以在超聲的指導下進針并調整進針角度，準確地突破黃韌帶進入硬膜外腔。

超聲定位對于體表定位困難或者解剖標志異常的患者硬膜外穿刺提供了幫助。Wang等[11]將超聲定位用于肥胖產婦的剖宮產硬膜外麻醉，超聲定位穿刺組一次穿刺成功率明顯提高(P<0.05)。穿刺次數是術后腰痛的最主要因素，本研究結果顯示與傳統硬膜外穿刺比較，超聲引導穿刺能明顯減少穿刺次數和穿刺時間，減少產婦術后腰痛的發生率。穿刺點定位不準確、椎間隙變窄、韌帶鈣化以及脊柱畸形等都可能會增加穿刺次數和穿刺時間。超聲顯像可以明確穿刺點部位，評價韌帶鈣化程度、脊柱曲度和椎間隙寬度，找到穿刺路徑并進行實時引導；有助于減少觸碰骨質和誤穿血管神經以及對皮膚、皮下組織和韌帶的損傷，從而有效降低減少術后腰痛的發生率，增加了麻醉可安全性。本研究采用旁正中縱斜切面掃描有效的避開了椎板，獲得了最佳的超聲圖像。

超聲顯像技術在國內外發展迅速，運用在麻醉的多個領域。最近有研究證實超聲三維成像成功引導硬膜外穿刺，它更好的引導操作者穿刺時對空間的定位，穿刺針的可視化能更好的引導穿刺[12,13]。而且，在小兒椎管內穿刺中由于小兒獨特的解剖學特點使得穿刺的挑戰和風險增大，有研究運用優質的超聲成像引導小兒椎管內穿刺不僅增加穿刺的成功率，而且增加了診斷性或治療性腰穿的安全性[14]。本研究采用了雙人操作法需要超聲定位者與麻醉穿刺者配合默契。目前已有研究運用新型負壓自動注藥針筒，成功實現了單人進行硬膜外穿刺，而且麻醉醫師只需要短時間既能掌握穿刺相關超聲技術。

綜上所述，超聲定位為極重度肥胖產婦硬膜外穿刺提供了可靠的定位標準；實時引導穿刺不僅提高了穿刺成功率和穿刺時間，更是減少了穿刺和麻醉并發癥，提高了麻醉質量。超聲技術簡單易操作、無創傷、準確可靠，使其在臨床麻醉領域逐漸走向新的技術革新。

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2017-03-19)