抗結核抗腫瘤同期治療肺結核合并肺癌的效果及可行性分析

任建華， 李寧秀， 余豪杰， 蒲華星， 何 黎

(1.四川大學公共衛生學院公共衛生專業， 四川 成都 610000 2.四川省南充市高坪區疾病預防控制中心， 四川 南充 637000)

預防保健

抗結核抗腫瘤同期治療肺結核合并肺癌的效果及可行性分析

任建華1,2， 李寧秀1， 余豪杰2， 蒲華星2， 何 黎2

(1.四川大學公共衛生學院公共衛生專業， 四川 成都 610000 2.四川省南充市高坪區疾病預防控制中心， 四川 南充 637000)

目的：探討抗結核、抗腫瘤同期治療肺結核合并肺癌的臨床效果及可行性。方法：回顧性分析2010年3月至2015年6月收治的84例肺結核合并肺癌患者的臨床資料，按治療方式分為單一抗結核組(簡稱單一組，n=28)，抗結核、抗腫瘤間斷治療組(簡稱間斷組，n=26)，抗結核、抗腫瘤同期治療組(簡稱同期組，n=30)，比較不同治療方式對肺結核、肺癌的干預效果，采用流式細胞儀測定各組干預前后CD3+、CD4+、CD8+淋巴細胞亞群水平的變化，記錄各組治療不良反應，采用肺癌生存質量評價表(FACT-L)評定患者干預前后生存治療的改善情況。結果：①三組抗結核療效相似，對比差異無統計學意義(P>0.05)；②單一組、間斷組抗腫瘤總緩解率對比差異無統計學意義(P>0.05)，同期組總緩解率高于單一組、間斷組(P>0.05)；③治療前，三組淋巴細胞亞群指標對比差異無統計學意義(P>0.05)，治療結束后間斷組、同期組CD3+、CD4+、CD8+均明顯上升，與同組治療前及單一組治療后對比差異均有統計學意義(P<0.05)，且同期組各指標上升幅度高于間斷組(P<0.05)；④治療前三組生存質量評分對比差異無統計學意義(P>0.05)，治療結束3個月、6個月三組評分均上升(P<0.05)，間斷組上升幅度高于單一組(P<0.05)，同期組上升幅度高于間斷組(P<0.05)；⑤三組不良反應均以胃腸道反應、骨髓抑制多見，各不良反應發生率對比差異無統計學意義(P>0.05)。結論：采用抗結核、抗腫瘤同期方案治療肺結核合并肺癌患者，可優化抗腫瘤效果，改善患者免疫功能，提升患者生存質量，且不會增加不良反應發生率，安全可行。

肺結核并肺癌； 抗 癆； 抗腫瘤； 免 疫； 療 效

隨著人口老齡化進程的加快，老年肺結核病例逐漸增多，肺結核并肺癌發病率亦逐漸上升[1]。肺結核合并肺癌臨床可表現為單純肺癌、肺結核癥狀，部分同時伴兩者癥狀。目前尚未完全明確肺結核并肺癌發病機制，大部分均認為其發病為多因素作用的結果，與炎癥因子、基因突變、結核分枝桿菌感染、致癌物潴留、機體免疫功能異常及藥物因素均有其關聯[2]。早期對肺結核并肺癌患者的治療多采用單純抗腫瘤或抗癆治療，部分予以抗腫瘤、抗癆間斷處理，但近期有研究者[3]表示，同期抗結核、抗腫瘤綜合治療療效優于單純抗腫瘤或抗癆干預。為進一步分析抗結核、抗結核同期治療在肺結核合并肺癌中的應用效果及可行性，對收治的84例患者的臨床資料展開了回顧性分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2010年3月至2015年6月收治的84例肺結核并肺癌患者的臨床資料。納入標準：胸部影像學檢查或痰菌培養證實為肺結核，同時經影像學及病理學確診為肺癌；均為初治者，既往未給予放化療、抗結核治療及手術處理；無法行手術治療或拒絕手術治療者；預計生存期>6個月；臨床資料完整。排除標準：合并嚴重精神疾病；合并其他惡性腫瘤者；不能耐受抗腫瘤及抗結核治療者；臨床資料不完整者。按治療方式將所有患者分為單一組(n=28)、間斷組(n=26)與同期組(n=30)。單一組男20例，女8例；年齡(52.6±8.4)歲；病理類型：腺癌8例，鱗癌18例，其他2例；有吸煙史17例。間斷組男19例，女7例；年齡(52.9±8.2)歲；病理類型：腺癌7例，鱗癌16例，其他3例；有吸煙史15例。同期組男21例，女9例；年齡(52.8±8.6)歲；病理類型：腺癌9例，鱗癌20例，其他1例；有吸煙史20例。三組性別、年齡、病理類型、有無吸煙史等資料對比差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法：①抗結核治療。參照肺結核診斷和治療指南[4]，痰菌涂陽者采用2S(E)HRZ/4HR或2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3方案；痰菌陰性結核病者采用2HRZ/4HR或2H3R3Z3/4H3R3方案。好轉或穩定期肺結核者采用3～6H3R3方案，配合保肝及對癥處理。②抗腫瘤治療。給予全身化療聯合放療。全身化療：非小細胞肺癌采用NP或GP化療方案，小細胞肺癌采用EP化療方案；放療：非小細胞肺癌40～60Gy/30次，共6周，小細胞肺癌則1.8～2.0Gy/次，每周5次，共6周。輔以免疫治療，靜滴注射用香菇多糖(南京綠葉思科藥業有限公司，國藥準字H10950078)，1mg香菇多糖+250mL生理鹽水稀釋后靜滴，2次/周，共6個月。③單一組單純予以抗結核治療；間斷組先根據患者肺結核病灶活動情況間斷給予抗結核治療，肺結核穩定期給予3～6個月抗癆治療，活動性病變予6～9個月抗癆治療，抗結核化療達穩定及好轉，肝腎功能恢復正常，無化療禁忌癥后給予抗腫瘤治療；同期組，同時予以抗腫瘤及抗結核綜合治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效標準:①參照臨床診療指南結核病分冊[5]評定各組抗結核效果。顯效：影像學篩查提示肺空洞吸收，痰結核菌篩查陰性；有效：空洞明顯愈合，病灶顯著吸收，結核菌減少或痰培養陰轉；無效：影像學檢查無任何改善，病灶無變化。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100.0%。②參照實體瘤療效標準[6]評定肺癌干預效果。完全緩解：腫瘤完全消失，且持續時間超過4周；部分緩解：腫瘤縮小超過50%；穩定：腫瘤縮小不超過50%或增大不超過25%；進展：腫瘤增大超過25%或有新病灶出現?？偩徑饴?(完全緩解+部分緩解)總例數×100.0%。

1.3.2 淋巴細胞亞群水平:均于治療前、療程結束后采用流式細胞儀測定CD3+、CD4+、CD8+免疫因子水平的變化。

1.3.3 生存質量觀察:采用FACT-L表[7]評定治療前、治療結束3個月、6個月各組患者生存質量的變化，包括情感狀況、生理狀況、功能狀況、社會及家庭情況及附加關注等維度，評分越高，表示生存質量改善越明顯。

1.3.4 不良反應監測:治療過程中密切監測各組肝腎功能、血常規，記錄治療不良反應發生率。

2 結 果

2.1 三組抗結核療效比較:三組抗結核顯效率、有效率和總有效率對比差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組抗結核療效比較n(%)

2.2 三組抗腫瘤療效比較:單一組、間斷組抗腫瘤總緩解率對比差異無統計學意義(P>0.05)，同期組總緩解率高于單一組、間斷組，對比差異有統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 三組抗腫瘤療效比較

*與單一組、間斷組比較，P<0.05

2.3 三組麻醉干預前后淋巴細胞亞群指標對比:治療前，三組淋巴細胞亞群指標對比差異無統計學意義(P>0.05)，治療結束后間斷組、同期組CD3+、CD4+、CD8+均明顯上升，與同組治療前及單一組治療后對比差異均有統計學意義(P<0.05)，且同期組各指標上升幅度高于間斷組(P<0.05)，見表3。

表3 三組麻醉干預前后淋巴細胞亞群指標對比±s，%)

①與同組治療前比較，P<0.05；②與治療后單一組比較，P<0.05；③與治療后間斷組比較，P<0.05

2.4 三組FACT-L量表評分比較:治療前三組生存質量評分對比差異無統計學意義(P>0.05)，治療結束3個月、6個月三組評分均上升，高于治療前(P<0.05)，間斷組上升幅度高于單一組(P<0.05)，同期組上升幅度高于間斷組(P<0.05)，見表4。

2.5 三組治療不良反應對比:三組不良反應均以胃腸道反應、骨髓抑制多見，各不良反應發生率對比差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表4 三組FACT-L量表評分比較，分)

①與同組治療前比較，P<0.05；②與同組治療3個月比較，P<0.05；③與單一組比較，P<0.05；④與間斷組比較，P<0.05

表5 三組治療不良反應對比n(%)

3 討 論

肺結核為臨床常見細胞介導特異性免疫炎癥，研究[8]發現，T淋巴細胞對結核分枝桿菌特異性抗原有較好的識別作用，可激活巨噬細胞，殺滅或抑制結核分枝桿菌，因此認為CD4+在肺結核發病、進展、轉歸中有其重要作用。同時段林燦等[9]表示，肺結核是引起肺癌發病的相關危險因素。首先，肺結核免疫應答以細胞免疫為主，一般其淋巴細胞、NK細胞及單核巨噬細胞功能低于正常健康人，而抗結核藥物可抑制巨噬細胞及淋巴細胞增殖，降低免疫系統對癌變細胞的清除能力，增加癌變幾率；其次，肺結核可引起肺泡、支氣管上皮細胞增生及壞死，引起非典型增生，提高癌變風險；此外，肺結核壞死組織內鈣化及致癌物質均可刺激周圍支氣管上皮細胞發生癌變[10]。肺癌為威脅人類健康的惡性腫瘤，有其較高的發病率及死亡率，且肺結核合并肺癌患者，其細胞免疫功能受到腫瘤抑制，導致免疫逃逸，影響患者生活質量。部分活動性肺結核患者其臨床體征可掩蓋肺癌癥狀，且兩者影像學表現相似，易誤診及漏診，因此必須重視兩者的鑒別。

以往對肺結核并肺癌患者多采用單一抗癆或抗癆聯合抗腫瘤間斷治療，近期也有研究[11]發現，同期抗腫瘤、抗結核治療，可改善肺結核并肺癌患者抗腫瘤效果，提升患者免疫功能。肺結核并肺癌患者通常預后較差，患者營養狀況差，機體耐受性低，同時肺結核、肺癌體征相互影響，如貧血可引起腫瘤組織缺氧，降低患者對化療藥物的敏感度。而采用抗結核、抗腫瘤同期綜合治療，在改善肺結核癥狀的同時控制惡性腫瘤進展，可減輕肺結核、肺癌癥狀，改善患者生活質量。本研究中，三組患者分別采用單一抗結核治療，抗結核、抗腫瘤間斷治療及抗結核、抗腫瘤同期治療，結果發現，三組抗結核治療效果類似，提示不同治療方式對肺結核并肺癌患者抗結核效果無明顯影響?？鼓[瘤療效對比顯示，同期組總緩解率高于間斷組與單一組，與高智等[12]報道相似，表明同期治療抗腫瘤效果較高。外周淋巴細胞亞群監測結果發現，三組中間斷組、同期組治療結束后CD3+、CD4+、CD8+水平均明顯上升，證實其患者機體免疫水平提高，尤其以同期組上升更為顯著，證實同期治療對肺結核并肺癌患者免疫功能改善作用優于單一治療及間斷治療。安全性監測結果發現，三組不良反應均以胃腸道反應、骨髓抑制、肝功能損害為主，且三組不良反應發生率對比差異無統計學意義(P>0.05)，表明同期治療不會增加患者不良反應發生率，有其可行性。此外，生存質量評分結果顯示，同期組治療結束3個月、6個月評分上升幅度均高于間斷組與單一組，表明同期組患者生存質量明顯改善，肯定了抗結核、抗腫瘤同期治療在肺結核并肺癌患者中的應用價值。

綜上所述，在肺結核合并肺癌患者的臨床治療中，采用抗結核、抗腫瘤同期治療方案，可提高抗腫瘤效果，改善患者免疫功能，優化其生存質量，且不會增加不良反應發生率，有其較高的可行性，臨床應用價值高。

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Analysis on the Effect and Feasibility of Anti-tuberculosis and Anti-tumor Concurrent Treatment of Pulmonary Tuberculosis Complicated with Lung Cancer

RENJianhua,LINingxiu,etal

(SchoolofPublicHealthofSichuanUniversity,SichuanChengdu610000,China)

Objective:To explore the clinical effect and feasibility of anti-tuberculosis and anti-tumor concurrent treatment of pulmonary tuberculosis complicated with lung cancer. Methods：A retrospective analysis of clinical data was carried out in 84 patients with pulmonary tuberculosis complicated with lung cancer admitted to our hospital from March 2010 to June 2015, they were divided into single anti-tuberculosis group (single group for short, n=28), anti-tuberculosis and anti-tumor intermittent treatment group (intermittent group for short, n=26), anti-tuberculosis and anti-tumor concurrent treatment group (concurrent group for short, n=30) according to different treatment modalities, intervention effects of different treatment modalities on pulmonary tuberculosis and lung cancer were compared, flow cytometry was used to determine changes of CD3+, CD4+, CD8+ lymphocytes subsets levels changes before and after the intervention, adverse drug reactions in all groups were recorded, lung cancer quality of life rating form (FACT-L) was used to evaluate improvement of survival treatment of patients before and after the intervention. Results：①efficacy of anti-tuberculosis in the three group was similar, there was no significant difference (P>0.05); ②there was no significant difference in overall remission rate of anti-tumor in single group and intermittent group (P>0.05), overall remission rate of concurrent group was higher than single group and intermittent group (P>0.05); ③before the treatment, there was no significant difference in lymphocytes subsets indexes in the three groups (P>0.05), after the treatment, CD3+, CD4+, CD8+ of intermittent group and concurrent group were significantly increased compared with the same group before the treatment and single group after the treatment (P<0.05), rising range of all indexes of concurrent group were significantly higher than intermittent group (P<0.05); ④there was no significant difference in quality of life scores before the treatment (P>0.05), 3 and 6 months after the treatment, scores of three groups were significantly increased (P<0.05), rising range of intermittent group was significantly higher than single group (P<0.05), rising range of concurrent group was significantly higher than intermittent group (P<0.05); ⑤gastrointestinal reactions and arrest of bone marrow were mainly adverse reactions of three groups, there was no significant difference in adverse reaction rate (P>0.05). Conclusion: Anti-tuberculosis and anti-tumor concurrent treatment of pulmonary tuberculosis complicated with lung cancer can optimize anti-tumor effect, improve immune function of patients, improve quality of life of patients, and does not increase adverse reaction rate, is safe and feasible.

】Pulmonary tuberculosis complicated with lung cancer; Anti-tuberculosis; Anti-tumor; Immune; Efficacy

1006-6233(2017)07-1217-05

四川省衛生和計劃生育委員會科研課題，(編號：16PJ124)

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.07.048