老年顱內破裂性動脈瘤介入術后繼發腦血管痙攣危險因素分析及防治對策

張昌偉，王朝華，徐 丁

老年顱內破裂性動脈瘤介入術后繼發腦血管痙攣危險因素分析及防治對策

張昌偉，王朝華，徐 丁

目的 分析老年顱內破裂性動脈瘤介入術后繼發腦血管痙攣(cerebral vasospasm, CVS)的危險因素，探討圍術期防治對策。方法 選擇2011年1月—2015年12月在我院收治的老年顱內破裂性動脈瘤介入術后繼發CVS患者54例作為觀察組，隨機選取同期老年顱內破裂性動脈瘤介入術后未繼發CVS患者60例作為對照組，比較兩組臨床特征、圍術期醫療因素，對有統計學差異的指標采用logistic多因素分析篩查術后繼發CVS的危險因素。兩組隨訪3個月，觀察近期預后。結果 單因素分析顯示，動脈瘤直徑、吸煙和酗酒史、高血壓病史、術前格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma score， GCS)、動脈瘤性蛛網膜下腔出血入院患者預后(prognosison admission of aneurysmal subarachnoid haemorrhage, PAASH)分級、既往動脈瘤破裂次數、術前Hunt-Hess分級、術前Fisher分級、栓塞程度、真假性動脈瘤、術后血壓波動范圍、介入手術時機、術后使用“3H”療法為老年顱內破裂性動脈瘤介入術后繼發CVS的影響因素。logistic多因素分析顯示，動脈瘤直徑≥15 mm、既往動脈瘤破裂>2次、術前Hunt-Hess分級>Ⅲ級、術前Fisher分級≥3級、非致密栓塞、假性動脈瘤、術后血壓波動>30 mmHg是老年顱內破裂性動脈瘤介入術后繼發CVS的獨立危險因素，早期(72 h以內)介入栓塞、術后使用“3H”療法是其保護因素。兩組術后3個月格拉斯哥預后評分分級量表顯示，觀察組近期預后較對照組差(P<0.05)。結論 老年顱內破裂性動脈瘤介入術后繼發CVS患者病死率高、總體預后差，針對患者術后繼發CVS的可控危險因素實施良好的控制以改善患者預后。

顱內動脈瘤；老年人；介入術；血管痙攣,顱內；手術后并發癥；影響因素分析

老年顱內動脈瘤患者易發生顱內動脈瘤破裂[1]。目前臨床對于顱內動脈瘤的治療通常采用開顱動脈瘤夾閉術、介入栓塞術，較傾向采用后者，其可選擇性將微導管置入動脈瘤腔內，并通過微導管導入特殊材料完全填塞動脈瘤腔，阻止血流對動脈瘤壁造成沖擊，避免動脈瘤發生再次破裂[2-3]。雖然隨著介入技術的完善和新型栓塞材料的研發，顱內動脈栓塞術治療顱內動脈瘤破裂已取得較好效果，但是術后嚴重并發癥導致的病死率及重度致殘率仍較高，腦血管痙攣(cerebral vasospasm, CVS)即為其最為嚴重的并發癥，致死率較高，近50%的生存者致殘[4-5]。目前僅歐洲卒中組織、美國等醫療發達國家和地區頒布了關于顱內動脈瘤和蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage， SAH)的處理指南，我國尚無相關臨床指南頒布。隨著介入手術在老年顱內破裂性動脈瘤中應用范圍的擴大，如何防范術后繼發CVS也成為臨床研究的熱點[6-7]，但目前相關危險因素研究較少。我院2011年1月—2015年12月收治114例老年顱內破裂性動脈瘤患者，均行介入栓塞術治療，術后54例繼發CVS，發生率為47.37%，現對其術后繼發CVS的危險因素進行分析，以期為老年顱內破裂性動脈瘤的治療方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：①年齡≥60歲；②符合“歐洲卒中組織顱內動脈瘤和蛛網膜下腔出血處理指南”中顱內破裂性動脈瘤的診斷標準[8]；③出現臨床癥狀到就診時間不超過24 h；④既往動脈瘤破裂次數≤3次；⑤符合介入栓塞手術指征并行介入栓塞治療；⑥無精神疾病史，可理解并配合醫護人員實施相關量表評定及相關調查；⑦患者及家屬了解參加此研究利弊，愿意配合此研究相關工作，并于入組前簽署本研究知情同意書。

排除標準：①年齡<60歲；②合并有肝、肺、腎、造血系統等嚴重原發性疾病或精神病病；③非顱內動脈瘤導致的SAH；④出現臨床癥狀到就診時間超過24 h；⑤不符合介入栓塞手術指征；⑥患者及家屬未簽署本研究知情同意書。

1.2 納入對象及分組 選取我院2011年1月—2015年12月收治的符合上述納入及排除標準的，行介入栓塞治療的老年顱內破裂性動脈瘤患者114例，將術后繼發CVS者54例作為觀察組，術后未繼發CVS者60例作為對照組。

1.3 CVS診斷標準 CVS的診斷應結合臨床癥狀、經顱多普勒超聲(transcranial Doppler, TCD)與數字減影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)等檢查結果共同判定。TCD診斷CVS標準為：大腦中動脈平均血流速度(velocity of middle cerebral artery, VMCA)≥120 cm/s，大腦后動脈平均血流速度≥190 cm/s，并且Lindegard指數(VMCA/同側頸內動脈平均血流速度)>3。CVS患者DSA主要表現為血管內膜不光滑，管徑變細；CT征象多為痙攣血管供血區點片狀低密度改變[2，6]。

1.4 治療方法 兩組患者均常規行介入栓塞術。患者全身麻醉后，行全腦血管造影及3D-DSA造影證實顱內動脈瘤破裂出血，并行全身肝素化，將6F指引導管放置于患側頸內動脈巖骨段，根據3D-DSA顯示選擇合適的工作體位，然后從指引導管處引入微導管置入動脈瘤瘤腔，根據動脈瘤大小、形狀、位置、瘤頸比選擇合適的微彈簧圈，將微彈簧圈通過微導管填入動脈瘤腔，并根據瘤頸比決定是否采用支架輔助栓塞。每填入一枚微彈簧圈后造影，確認動脈瘤栓塞情況及載瘤動脈血流情況，力求完全閉塞動脈瘤。

1.5 研究方法

1.5.1 危險因素分析：比較兩組臨床特征，包括性別、年齡、吸煙和酗酒史、高血壓病史、動脈瘤大小、既往動脈瘤破裂次數、術前Fisher分級、術前格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma score， GCS)、動脈瘤性SAH入院患者預后(prognosison admission of aneurysmal subarachnoid haemorrhage, PAASH)分級、Hunt-Hess分級等；圍術期醫療因素，包括術后血壓波動范圍、真假性動脈瘤診斷、介入手術時機、術后是否使用“3H”療法、動脈瘤栓塞程度等。對于組間差異有統計學意義的因素采用logistic多因素回歸分析。

1.5.2 評價量表：①GCS量表：13～14分為輕度昏迷，9～12分為中度昏迷，3～8分為重度昏迷。②PAASH分級量表：GCS評分15分為Ⅰ級，11～14分為Ⅱ級，8～10分為Ⅲ級，4～7分為Ⅳ級，3分為Ⅴ級。③Hunt-Hess分級量表：分為Ⅰ～Ⅴ級，分級越高，癥狀越嚴重。④Fisher分級量表：Ⅰ級為CT檢查未見出血；Ⅱ級為CT檢查發現彌散性出血；Ⅲ級為CT檢查見軟厚積血，垂直積血厚度>1 mm，或水平積血面積>3 mm×5 mm；Ⅳ級為CT檢查見腦內或腦室內積血，但基底池內無或有少量彌散性出血。分級越高，發生CVS的風險越大。

1.6 預后判定 兩組患者至少需要隨訪3個月，采用格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome score， GOS)分級量表對患者預后情況進行判定：Ⅰ級為死亡，Ⅱ級為植物生存，Ⅲ級為重殘，Ⅳ級為中殘，Ⅴ級為良好(可恢復工作狀態)，GOS分級越低表示患者預后越差。

1.7 統計學方法 應用SPSS 22.0軟件進行數據統計分析。計數資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗，等級計數資料采用Mann-Whitney U檢驗；危險因素篩選采用logistic多因素分析。以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 CVS發生及治療情況 54例CVS發生在術后1～18 d，平均8.5 d，持續2～3周。診斷CVS后，均給予擴張腦血管、營養神經、恢復腦功能藥物治療。10例CVS較為嚴重，經影像學檢查證實大動脈有明顯狹窄或閉塞病變，影響患者正常腦功能，且藥物治療效果差，再次行介入治療，局部動脈內注入罌粟堿6例，行球囊擴張術及支架置入術各2例。

2.2 CVS發生影響因素分析

2.2.1 單因素分析：單因素分析顯示，動脈瘤直徑、吸煙和酗酒史、高血壓病史、術前GCS評分、PAASH分級、既往動脈瘤破裂次數、術前Hunt-Hess分級、術前Fisher分級、栓塞程度、真假性動脈瘤、術后血壓波動范圍、介入手術時機、術后使用“3H”療法為老年顱內破裂性動脈瘤介入術后繼發CVS的影響因素，見表1。

2.2.2 logistic多因素分析：logistic多因素分析顯示，動脈瘤直徑>15 mm、既往動脈瘤破裂>2次、術前Hunt-Hess分級>Ⅲ級、術前Fisher分級≥3級、非致密栓塞、假性動脈瘤、術后血壓波動≥30 mmHg是老年顱內破裂性動脈瘤介入術后繼發CVS的獨立危險因素，早期(72 h以內)介入栓塞、術后使用“3H”療法是老年顱內破裂性動脈瘤介入術后繼發CVS的保護因素。見表2。

2.3 近期預后分析 兩組患者術后3個月隨訪，行GOS分級量表檢測，結果顯示，觀察組近期預后明顯較對照組差，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 老年顱內破裂性動脈瘤介入術后繼發腦血管痙攣的單因素分析[例(%)]

注：觀察組和對照組分別為老年顱內破裂性動脈瘤介入術后繼發及未繼發腦血管痙攣患者組，GCS為格拉斯哥昏迷評分，PAASH為動脈瘤性蛛網膜下腔出血入院患者預后，介入手術時機為動脈瘤破裂至介入治療時間

表2 老年顱內破裂性動脈瘤介入術后繼發腦血管痙攣的logistic多因素分析

表3 老年顱內破裂性動脈瘤介入術后繼發及未繼發腦血管痙攣患者近期預后比較[例(%)]

注：觀察組和對照組分別為老年顱內破裂性動脈瘤介入術后繼發及未繼發腦血管痙攣患者組

3 討論

顱內動脈瘤多為發生于顱內動脈管壁上的異常膨出，是造成SAH的首位病因[9]。目前顱內破裂性動脈瘤的治療方法包括有保守治療、外科夾閉術及介入栓塞術。我國對顱內破裂性動脈瘤較多采用外科手術夾閉動脈瘤。近年來介入栓塞術在我國大型醫院開展較多并取得飛速發展，通過微導管向動脈瘤內填塞特殊材料而阻塞動脈血流，達到治療目的。保守治療預后差，故只要患者身體條件許可，均應實施外科手術或介入手術治療[10]。

介入栓塞術治療顱內破裂性動脈瘤具有微創、有效、適應范圍廣的優點[11-13]。IAST認為血管介入治療是動脈瘤存活組的最佳選擇，尤其是對于復雜或多發的顱內動脈瘤，介入治療更具優勢[14]。在發達國家中采用介入手術治療顱內動脈瘤的比例較高[15]，而在我國此比例相對較低，特別是在中西部經濟相對不發達的地區。介入術后繼發CVS是此類疾病治療過程中最為嚴重的并發癥，臨床防治比較棘手。本研究對我院收治的54例老年顱內破裂性動脈瘤介入術后繼發CVS的危險因素進行分析，結果顯示：動脈瘤直徑≥15 mm、既往動脈瘤破裂>2次、術前Hunt-Hess分級>Ⅲ級、術前Fisher分級≥3級、非致密栓塞、假性動脈瘤、術后血壓波動>30 mmHg是老年顱內破裂性動脈瘤介入術后繼發CVS的獨立危險因素，而早期(72 h以內)介入栓塞、術后使用“3H”療法是老年顱內破裂性動脈瘤介入術后繼發CVS的保護因素。本研究還對兩組術后3個月GOS分級進行比較，結果顯示觀察組近期預后明顯較對照組差。

針對上述分析結果，結合國外對介入術后繼發CVS的相關研究，我們認為預防老年顱內破裂性動脈瘤介入術后繼發CVS應從以下兩方面入手：①對于患者個體高危因素，術前應做好充分的預案。在患者病情許可的情況下，待可控風險項目控制后再行手術。②對于圍術期醫療手段可控的風險項目制定嚴格的控制方案。如術前對真假性動脈瘤進行仔細診斷，確保診斷結果的準確性，為手術方案制定提供準確信息；術中栓塞技術過硬，確保動脈瘤得到致密栓塞，防止術后動脈瘤再次破裂或出血，增大腦血管痙攣風險；術后嚴格監控患者血壓，按照患者臨床特征設定合適的血壓控制范圍，并盡可能采取措施保持血壓的穩定；術后盡量采用“3H”療法改善患者的血流動力學，防止出現CVS。目前臨床對于介入術后繼發CVS的治療策略以擴張腦血管、增加供血、營養神經、恢復腦功能的藥物治療為主，對于CVS較為嚴重，經影像學檢查證實大動脈有明顯狹窄或閉塞病變，影響到患者正常腦功能，且藥物治療效果差的患者，應采用手術方法(再次介入局部藥物灌注、球囊擴張或支架置入術)解除CVS，恢復患者腦功能。

綜上所述，老年顱內破裂性動脈瘤介入術后繼發CVS患者病死率高、預后總體差，針對患者術后繼發CVS的可控危險因素實施良好的控制以改善患者預后。

[1] 簡國慶.血管外顯微手術及血管內介入栓塞治療顱內前循環破裂動脈瘤的療效與并發癥分析[J].中國實用神經疾病雜志,2014,17(3):63-64.

[2] 裴士文,方興根,徐善水，等.顱內破裂動脈瘤介入與顯微開顱夾閉治療效果的meta分析[J].皖南醫學院學報,2014(6):504-507.

[3] Matias-Guiu J A, Avecillas-Chasin J, Barcia J A,etal. Suboptimal interventional conditions for the occlusion of ruptured intracranial aneurysms do not increase periprocedural complications and poor clinical outcomes[J].Acta Neurochir (Wien), 2014,156(7):1267-1272.

[4] 鄭鑒峰,張曉冬,郭宗鐸,等.介入栓塞治療小型與中大型顱內未破裂動脈瘤的效果對比[J].第三軍醫大學學報,2016,38(3):288-291,306.

[5] 張紫寅,王朝華,謝曉東,等.顱內動靜脈畸形合并動脈瘤的血管內治療[J].中國微侵襲神經外科雜志,2011,16(12):535-537.

[6] 高天,杜世偉,田榮,等.川芎嗪聯合尼莫地平防治破裂顱內動脈瘤栓塞術后腦血管痙攣的臨床研究[J].中國實用神經疾病雜志,2014，17(10):6-8.

[7] Kohama M, Sugiyama S, Sato K,etal. Difference in Transcranial Doppler Velocity and Patient Age between Proximal and Distal Middle Cerebral Artery Vasospasms after Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage[J].Cerebrovasc Dis Extra, 2016,6(2):32-39.

[8] Thorsten Steiner, Seppo Juvela, Andreas Unterberg,etal.歐洲卒中組織顱內動脈瘤和蛛網膜下腔出血處理指南[J].國際腦血管病雜志,2013,21(6):401-417.

[9] 王國偉,高建忠,鄭虎林,等.顱內動脈瘤破裂出血介入治療后早期持續腰大池引流對腦血管痙攣的影響[J].海南醫學,2013,24(14):2050-2052.

[10]楊旸,劉云會,關俊宏,等.動脈瘤性蛛網膜下腔出血54例手術夾閉和介入栓塞治療術后出現血管痙攣的對比研究[J].山西醫藥雜志,2013,42(17):1033-1034.

[11]Turek G, Lewszuk A, Kochanowicz J,etal. Early outcomes and perioperative complications of endovascular embolization in patients with aneurysmal SAH[J].Neurol Neurochir Pol, 2016,50(5):342-348.

[12]Sadahiro H, Shirao S, Yoneda H,etal. Decreased Flow Velocity with Transcranial Color-Coded Duplex Sonography Correlates with Delayed Cerebral Ischemia due to Peripheral Vasospasm of the Middle Cerebral Artery[J].J Stroke Cerebrovasc Dis, 2016,25(10):2352-2359.

[13]馬駿,尹浩,劉窗溪,等.早期手術治療老年人顱內動脈瘤破裂的療效[J].中國老年學雜志,2015(20):5855-5856.

[14]李海明.影響血管內介入治療動脈瘤預后的相關因素研究[D].廣州醫科大學,2013.

[15]Dima S, Scheau C, Stefanescu F,etal. Endovascular minimally invasive treatment of the intracranial aneurysms—first 124 cases[J].J Med Life, 2012,5(3):360-366.

Risk Factors Analysis and Prevention of Cerebral Vasospasm after Interventional Treatment of Intracranial Ruptured Aneurysm in Elderly Patients

ZHANG Chang-wei, WANG Chao-hua, XU Ding

( Department of Neurosurgery, West China of Sichuan University, Chengdu 610041, China)

Objective To analyze the risk factors of cerebral vasospasm after interventional treatment of intracranial rupture in elderly patients, and to explore the prevention and treatment of cerebral vasospasm in patients with ruptured intracranial aneurysms in the perioperative period. Methods January 2011-December 2015 months in our hospital senile ruptured intracranial aneurysm after interventional operation of cerebral vasospasm in 54 cases of the observation group, were randomly selected for the intervention of elderly patients of ruptured intracranial aneurysms after cerebral vasospasm in 60 cases as control group, compared two groups of clinical characteristics, postoperative medical factors. There were significant differences in the indexes by Logistic regression analysis, the risk factors of cerebral vasospasm after screening. Two groups of patients were followed up for at least 3 months, and the prognosis was observed. At the same time to explore the prevention and treatment of cerebral vasospasm. Results Univariate analysis showed that the aneurysm size, for the first time the severity of bleeding and postoperative blood pressure control, smoking and drinking, pseudoaneurysm or false aneurysm cavity, preoperative aneurysm rupture times, preoperative Fisher classification, interventional operation time, preoperative GCS score, postoperative use of "3H" therapy Hunt, PAASH grade, Hess classification, aneurysm embolization degree of the two groups had significant difference. Multivariate Logistic analysis showed that the aneurysm and 15 mm, postoperative blood pressure fluctuations, 30 mmHg, aneurysm rupture, preoperative 2, Hunt Hess, grade Ⅲ, grade level Fisher=3, non dense embolism, pseudoaneurysm is a risk of cerebral vasospasm factors in elderly patients with ruptured intracranial aneurysm after interventional treatment, early (within 72 h) embolization, the use of "3H" after therapy is a protective factor. The patients in the observation group after 3 months GOS outcome scale. Results: 20 cases of grade I, grade Ⅱ in 7 cases, 12 cases of grade Ⅲ, Ⅳ in 11 cases, 4 cases of grade V, the control group of 5 cases, 6 cases of grade Ⅱ, 21 cases of grade IⅡ, Ⅳ in 18 cases, 15 cases V, the observation group prognosis is worse than that of control group (P<0.05). Conclusion Elderly patients with ruptured intracranial aneurysm after surgical intervention of cerebral vasospasm, the overall poor prognosis and high mortality, according to the risk of cerebral vasospasm factors in elderly patients with ruptured intracranial aneurysm after interventional deterioration of protective factors, the implementation of good control of the controllable factors to improve the prognosis of patients.

Intracranial aneurysm; Aged; Interventional therapy; Vasospasm, intracranial; Postoperative complications; Root cause analysis

四川省科技支撐計劃項目(2016FZ0073)

610041 成都，四川大學華西醫院神經外科

R743.9

A

1002-3429(2017)07-0070-06

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.022

2016-12-27 修回時間：2017-04-11)