老年顱內(nèi)破裂性動(dòng)脈瘤介入術(shù)后繼發(fā)腦血管痙攣危險(xiǎn)因素分析及防治對(duì)策

張昌偉，王朝華，徐 丁

老年顱內(nèi)破裂性動(dòng)脈瘤介入術(shù)后繼發(fā)腦血管痙攣危險(xiǎn)因素分析及防治對(duì)策

張昌偉，王朝華，徐 丁

目的 分析老年顱內(nèi)破裂性動(dòng)脈瘤介入術(shù)后繼發(fā)腦血管痙攣(cerebral vasospasm, CVS)的危險(xiǎn)因素，探討圍術(shù)期防治對(duì)策。方法 選擇2011年1月—2015年12月在我院收治的老年顱內(nèi)破裂性動(dòng)脈瘤介入術(shù)后繼發(fā)CVS患者54例作為觀察組，隨機(jī)選取同期老年顱內(nèi)破裂性動(dòng)脈瘤介入術(shù)后未繼發(fā)CVS患者60例作為對(duì)照組，比較兩組臨床特征、圍術(shù)期醫(yī)療因素，對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)采用logistic多因素分析篩查術(shù)后繼發(fā)CVS的危險(xiǎn)因素。兩組隨訪3個(gè)月，觀察近期預(yù)后。結(jié)果 單因素分析顯示，動(dòng)脈瘤直徑、吸煙和酗酒史、高血壓病史、術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma score， GCS)、動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血入院患者預(yù)后(prognosison admission of aneurysmal subarachnoid haemorrhage, PAASH)分級(jí)、既往動(dòng)脈瘤破裂次數(shù)、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)、術(shù)前Fisher分級(jí)、栓塞程度、真假性動(dòng)脈瘤、術(shù)后血壓波動(dòng)范圍、介入手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后使用“3H”療法為老年顱內(nèi)破裂性動(dòng)脈瘤介入術(shù)后繼發(fā)CVS的影響因素。logistic多因素分析顯示，動(dòng)脈瘤直徑≥15 mm、既往動(dòng)脈瘤破裂>2次、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)>Ⅲ級(jí)、術(shù)前Fisher分級(jí)≥3級(jí)、非致密栓塞、假性動(dòng)脈瘤、術(shù)后血壓波動(dòng)>30 mmHg是老年顱內(nèi)破裂性動(dòng)脈瘤介入術(shù)后繼發(fā)CVS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期(72 h以內(nèi))介入栓塞、術(shù)后使用“3H”療法是其保護(hù)因素。兩組術(shù)后3個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分分級(jí)量表顯示，觀察組近期預(yù)后較對(duì)照組差(P<0.05)。結(jié)論 老年顱內(nèi)破裂性動(dòng)脈瘤介入術(shù)后繼發(fā)CVS患者病死率高、總體預(yù)后差，針對(duì)患者術(shù)后繼發(fā)CVS的可控危險(xiǎn)因素實(shí)施良好的控制以改善患者預(yù)后。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；老年人；介入術(shù)；血管痙攣,顱內(nèi)；手術(shù)后并發(fā)癥；影響因素分析

老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者易發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂[1]。目前臨床對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療通常采用開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)、介入栓塞術(shù)，較傾向采用后者，其可選擇性將微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，并通過微導(dǎo)管導(dǎo)入特殊材料完全填塞動(dòng)脈瘤腔，阻止血流對(duì)動(dòng)脈瘤壁造成沖擊，避免動(dòng)脈瘤發(fā)生再次破裂[2-3]。雖然隨著介入技術(shù)的完善和新型栓塞材料的研發(fā)，顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂已取得較好效果，但是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致的病死率及重度致殘率仍較高，腦血管痙攣(cerebral vasospasm, CVS)即為其最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，致死率較高，近50%的生存者致殘[4-5]。目前僅歐洲卒中組織、美國等醫(yī)療發(fā)達(dá)國家和地區(qū)頒布了關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage， SAH)的處理指南，我國尚無相關(guān)臨床指南頒布。隨著介入手術(shù)在老年顱內(nèi)破裂性動(dòng)脈瘤中應(yīng)用范圍的擴(kuò)大，如何防范術(shù)后繼發(fā)CVS也成為臨床研究的熱點(diǎn)[6-7]，但目前相關(guān)危險(xiǎn)因素研究較少。我院2011年1月—2015年12月收治114例老年顱內(nèi)破裂性動(dòng)脈瘤患者，均行介入栓塞術(shù)治療，術(shù)后54例繼發(fā)CVS，發(fā)生率為47.37%，現(xiàn)對(duì)其術(shù)后繼發(fā)CVS的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，以期為老年顱內(nèi)破裂性動(dòng)脈瘤的治療方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②符合“歐洲卒中組織顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南”中顱內(nèi)破裂性動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；③出現(xiàn)臨床癥狀到就診時(shí)間不超過24 h；④既往動(dòng)脈瘤破裂次數(shù)≤3次；⑤符合介入栓塞手術(shù)指征并行介入栓塞治療；⑥無精神疾病史，可理解并配合醫(yī)護(hù)人員實(shí)施相關(guān)量表評(píng)定及相關(guān)調(diào)查；⑦患者及家屬了解參加此研究利弊，愿意配合此研究相關(guān)工作，并于入組前簽署本研究知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<60歲；②合并有肝、肺、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病或精神病病；③非顱內(nèi)動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的SAH；④出現(xiàn)臨床癥狀到就診時(shí)間超過24 h；⑤不符合介入栓塞手術(shù)指征；⑥患者及家屬未簽署本研究知情同意書。

1.2 納入對(duì)象及分組 選取我院2011年1月—2015年12月收治的符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的，行介入栓塞治療的老年顱內(nèi)破裂性動(dòng)脈瘤患者114例，將術(shù)后繼發(fā)CVS者54例作為觀察組，術(shù)后未繼發(fā)CVS者60例作為對(duì)照組。

1.3 CVS診斷標(biāo)準(zhǔn) CVS的診斷應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler, TCD)與數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)等檢查結(jié)果共同判定。TCD診斷CVS標(biāo)準(zhǔn)為：大腦中動(dòng)脈平均血流速度(velocity of middle cerebral artery, VMCA)≥120 cm/s，大腦后動(dòng)脈平均血流速度≥190 cm/s，并且Lindegard指數(shù)(VMCA/同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈平均血流速度)>3。CVS患者DSA主要表現(xiàn)為血管內(nèi)膜不光滑，管徑變細(xì)；CT征象多為痙攣血管供血區(qū)點(diǎn)片狀低密度改變[2，6]。

1.4 治療方法 兩組患者均常規(guī)行介入栓塞術(shù)。患者全身麻醉后，行全腦血管造影及3D-DSA造影證實(shí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血，并行全身肝素化，將6F指引導(dǎo)管放置于患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段，根據(jù)3D-DSA顯示選擇合適的工作體位，然后從指引導(dǎo)管處引入微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤瘤腔，根據(jù)動(dòng)脈瘤大小、形狀、位置、瘤頸比選擇合適的微彈簧圈，將微彈簧圈通過微導(dǎo)管填入動(dòng)脈瘤腔，并根據(jù)瘤頸比決定是否采用支架輔助栓塞。每填入一枚微彈簧圈后造影，確認(rèn)動(dòng)脈瘤栓塞情況及載瘤動(dòng)脈血流情況，力求完全閉塞動(dòng)脈瘤。

1.5 研究方法

1.5.1 危險(xiǎn)因素分析：比較兩組臨床特征，包括性別、年齡、吸煙和酗酒史、高血壓病史、動(dòng)脈瘤大小、既往動(dòng)脈瘤破裂次數(shù)、術(shù)前Fisher分級(jí)、術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma score， GCS)、動(dòng)脈瘤性SAH入院患者預(yù)后(prognosison admission of aneurysmal subarachnoid haemorrhage, PAASH)分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)等；圍術(shù)期醫(yī)療因素，包括術(shù)后血壓波動(dòng)范圍、真假性動(dòng)脈瘤診斷、介入手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后是否使用“3H”療法、動(dòng)脈瘤栓塞程度等。對(duì)于組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素采用logistic多因素回歸分析。

1.5.2 評(píng)價(jià)量表：①GCS量表：13～14分為輕度昏迷，9～12分為中度昏迷，3～8分為重度昏迷。②PAASH分級(jí)量表：GCS評(píng)分15分為Ⅰ級(jí)，11～14分為Ⅱ級(jí)，8～10分為Ⅲ級(jí)，4～7分為Ⅳ級(jí)，3分為Ⅴ級(jí)。③Hunt-Hess分級(jí)量表：分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)，分級(jí)越高，癥狀越嚴(yán)重。④Fisher分級(jí)量表：Ⅰ級(jí)為CT檢查未見出血；Ⅱ級(jí)為CT檢查發(fā)現(xiàn)彌散性出血；Ⅲ級(jí)為CT檢查見軟厚積血，垂直積血厚度>1 mm，或水平積血面積>3 mm×5 mm；Ⅳ級(jí)為CT檢查見腦內(nèi)或腦室內(nèi)積血，但基底池內(nèi)無或有少量彌散性出血。分級(jí)越高，發(fā)生CVS的風(fēng)險(xiǎn)越大。

1.6 預(yù)后判定 兩組患者至少需要隨訪3個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome score， GOS)分級(jí)量表對(duì)患者預(yù)后情況進(jìn)行判定：Ⅰ級(jí)為死亡，Ⅱ級(jí)為植物生存，Ⅲ級(jí)為重殘，Ⅳ級(jí)為中殘，Ⅴ級(jí)為良好(可恢復(fù)工作狀態(tài))，GOS分級(jí)越低表示患者預(yù)后越差。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素篩選采用logistic多因素分析。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 CVS發(fā)生及治療情況 54例CVS發(fā)生在術(shù)后1～18 d，平均8.5 d，持續(xù)2～3周。診斷CVS后，均給予擴(kuò)張腦血管、營養(yǎng)神經(jīng)、恢復(fù)腦功能藥物治療。10例CVS較為嚴(yán)重，經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)大動(dòng)脈有明顯狹窄或閉塞病變，影響患者正常腦功能，且藥物治療效果差，再次行介入治療，局部動(dòng)脈內(nèi)注入罌粟堿6例，行球囊擴(kuò)張術(shù)及支架置入術(shù)各2例。

2.2 CVS發(fā)生影響因素分析

2.2.1 單因素分析：單因素分析顯示，動(dòng)脈瘤直徑、吸煙和酗酒史、高血壓病史、術(shù)前GCS評(píng)分、PAASH分級(jí)、既往動(dòng)脈瘤破裂次數(shù)、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)、術(shù)前Fisher分級(jí)、栓塞程度、真假性動(dòng)脈瘤、術(shù)后血壓波動(dòng)范圍、介入手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后使用“3H”療法為老年顱內(nèi)破裂性動(dòng)脈瘤介入術(shù)后繼發(fā)CVS的影響因素，見表1。

2.2.2 logistic多因素分析：logistic多因素分析顯示，動(dòng)脈瘤直徑>15 mm、既往動(dòng)脈瘤破裂>2次、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)>Ⅲ級(jí)、術(shù)前Fisher分級(jí)≥3級(jí)、非致密栓塞、假性動(dòng)脈瘤、術(shù)后血壓波動(dòng)≥30 mmHg是老年顱內(nèi)破裂性動(dòng)脈瘤介入術(shù)后繼發(fā)CVS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期(72 h以內(nèi))介入栓塞、術(shù)后使用“3H”療法是老年顱內(nèi)破裂性動(dòng)脈瘤介入術(shù)后繼發(fā)CVS的保護(hù)因素。見表2。

2.3 近期預(yù)后分析 兩組患者術(shù)后3個(gè)月隨訪，行GOS分級(jí)量表檢測，結(jié)果顯示，觀察組近期預(yù)后明顯較對(duì)照組差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 老年顱內(nèi)破裂性動(dòng)脈瘤介入術(shù)后繼發(fā)腦血管痙攣的單因素分析[例(%)]

注：觀察組和對(duì)照組分別為老年顱內(nèi)破裂性動(dòng)脈瘤介入術(shù)后繼發(fā)及未繼發(fā)腦血管痙攣患者組，GCS為格拉斯哥昏迷評(píng)分，PAASH為動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血入院患者預(yù)后，介入手術(shù)時(shí)機(jī)為動(dòng)脈瘤破裂至介入治療時(shí)間

表2 老年顱內(nèi)破裂性動(dòng)脈瘤介入術(shù)后繼發(fā)腦血管痙攣的logistic多因素分析

表3 老年顱內(nèi)破裂性動(dòng)脈瘤介入術(shù)后繼發(fā)及未繼發(fā)腦血管痙攣患者近期預(yù)后比較[例(%)]

注：觀察組和對(duì)照組分別為老年顱內(nèi)破裂性動(dòng)脈瘤介入術(shù)后繼發(fā)及未繼發(fā)腦血管痙攣患者組

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多為發(fā)生于顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上的異常膨出，是造成SAH的首位病因[9]。目前顱內(nèi)破裂性動(dòng)脈瘤的治療方法包括有保守治療、外科夾閉術(shù)及介入栓塞術(shù)。我國對(duì)顱內(nèi)破裂性動(dòng)脈瘤較多采用外科手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤。近年來介入栓塞術(shù)在我國大型醫(yī)院開展較多并取得飛速發(fā)展，通過微導(dǎo)管向動(dòng)脈瘤內(nèi)填塞特殊材料而阻塞動(dòng)脈血流，達(dá)到治療目的。保守治療預(yù)后差，故只要患者身體條件許可，均應(yīng)實(shí)施外科手術(shù)或介入手術(shù)治療[10]。

介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)破裂性動(dòng)脈瘤具有微創(chuàng)、有效、適應(yīng)范圍廣的優(yōu)點(diǎn)[11-13]。IAST認(rèn)為血管介入治療是動(dòng)脈瘤存活組的最佳選擇，尤其是對(duì)于復(fù)雜或多發(fā)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，介入治療更具優(yōu)勢[14]。在發(fā)達(dá)國家中采用介入手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的比例較高[15]，而在我國此比例相對(duì)較低，特別是在中西部經(jīng)濟(jì)相對(duì)不發(fā)達(dá)的地區(qū)。介入術(shù)后繼發(fā)CVS是此類疾病治療過程中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床防治比較棘手。本研究對(duì)我院收治的54例老年顱內(nèi)破裂性動(dòng)脈瘤介入術(shù)后繼發(fā)CVS的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：動(dòng)脈瘤直徑≥15 mm、既往動(dòng)脈瘤破裂>2次、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)>Ⅲ級(jí)、術(shù)前Fisher分級(jí)≥3級(jí)、非致密栓塞、假性動(dòng)脈瘤、術(shù)后血壓波動(dòng)>30 mmHg是老年顱內(nèi)破裂性動(dòng)脈瘤介入術(shù)后繼發(fā)CVS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而早期(72 h以內(nèi))介入栓塞、術(shù)后使用“3H”療法是老年顱內(nèi)破裂性動(dòng)脈瘤介入術(shù)后繼發(fā)CVS的保護(hù)因素。本研究還對(duì)兩組術(shù)后3個(gè)月GOS分級(jí)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示觀察組近期預(yù)后明顯較對(duì)照組差。

針對(duì)上述分析結(jié)果，結(jié)合國外對(duì)介入術(shù)后繼發(fā)CVS的相關(guān)研究，我們認(rèn)為預(yù)防老年顱內(nèi)破裂性動(dòng)脈瘤介入術(shù)后繼發(fā)CVS應(yīng)從以下兩方面入手：①對(duì)于患者個(gè)體高危因素，術(shù)前應(yīng)做好充分的預(yù)案。在患者病情許可的情況下，待可控風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目控制后再行手術(shù)。②對(duì)于圍術(shù)期醫(yī)療手段可控的風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目制定嚴(yán)格的控制方案。如術(shù)前對(duì)真假性動(dòng)脈瘤進(jìn)行仔細(xì)診斷，確保診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性，為手術(shù)方案制定提供準(zhǔn)確信息；術(shù)中栓塞技術(shù)過硬，確保動(dòng)脈瘤得到致密栓塞，防止術(shù)后動(dòng)脈瘤再次破裂或出血，增大腦血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)控患者血壓，按照患者臨床特征設(shè)定合適的血壓控制范圍，并盡可能采取措施保持血壓的穩(wěn)定；術(shù)后盡量采用“3H”療法改善患者的血流動(dòng)力學(xué)，防止出現(xiàn)CVS。目前臨床對(duì)于介入術(shù)后繼發(fā)CVS的治療策略以擴(kuò)張腦血管、增加供血、營養(yǎng)神經(jīng)、恢復(fù)腦功能的藥物治療為主，對(duì)于CVS較為嚴(yán)重，經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)大動(dòng)脈有明顯狹窄或閉塞病變，影響到患者正常腦功能，且藥物治療效果差的患者，應(yīng)采用手術(shù)方法(再次介入局部藥物灌注、球囊擴(kuò)張或支架置入術(shù))解除CVS，恢復(fù)患者腦功能。

綜上所述，老年顱內(nèi)破裂性動(dòng)脈瘤介入術(shù)后繼發(fā)CVS患者病死率高、預(yù)后總體差，針對(duì)患者術(shù)后繼發(fā)CVS的可控危險(xiǎn)因素實(shí)施良好的控制以改善患者預(yù)后。

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Risk Factors Analysis and Prevention of Cerebral Vasospasm after Interventional Treatment of Intracranial Ruptured Aneurysm in Elderly Patients

ZHANG Chang-wei, WANG Chao-hua, XU Ding

( Department of Neurosurgery, West China of Sichuan University, Chengdu 610041, China)

Objective To analyze the risk factors of cerebral vasospasm after interventional treatment of intracranial rupture in elderly patients, and to explore the prevention and treatment of cerebral vasospasm in patients with ruptured intracranial aneurysms in the perioperative period. Methods January 2011-December 2015 months in our hospital senile ruptured intracranial aneurysm after interventional operation of cerebral vasospasm in 54 cases of the observation group, were randomly selected for the intervention of elderly patients of ruptured intracranial aneurysms after cerebral vasospasm in 60 cases as control group, compared two groups of clinical characteristics, postoperative medical factors. There were significant differences in the indexes by Logistic regression analysis, the risk factors of cerebral vasospasm after screening. Two groups of patients were followed up for at least 3 months, and the prognosis was observed. At the same time to explore the prevention and treatment of cerebral vasospasm. Results Univariate analysis showed that the aneurysm size, for the first time the severity of bleeding and postoperative blood pressure control, smoking and drinking, pseudoaneurysm or false aneurysm cavity, preoperative aneurysm rupture times, preoperative Fisher classification, interventional operation time, preoperative GCS score, postoperative use of "3H" therapy Hunt, PAASH grade, Hess classification, aneurysm embolization degree of the two groups had significant difference. Multivariate Logistic analysis showed that the aneurysm and 15 mm, postoperative blood pressure fluctuations, 30 mmHg, aneurysm rupture, preoperative 2, Hunt Hess, grade Ⅲ, grade level Fisher=3, non dense embolism, pseudoaneurysm is a risk of cerebral vasospasm factors in elderly patients with ruptured intracranial aneurysm after interventional treatment, early (within 72 h) embolization, the use of "3H" after therapy is a protective factor. The patients in the observation group after 3 months GOS outcome scale. Results: 20 cases of grade I, grade Ⅱ in 7 cases, 12 cases of grade Ⅲ, Ⅳ in 11 cases, 4 cases of grade V, the control group of 5 cases, 6 cases of grade Ⅱ, 21 cases of grade IⅡ, Ⅳ in 18 cases, 15 cases V, the observation group prognosis is worse than that of control group (P<0.05). Conclusion Elderly patients with ruptured intracranial aneurysm after surgical intervention of cerebral vasospasm, the overall poor prognosis and high mortality, according to the risk of cerebral vasospasm factors in elderly patients with ruptured intracranial aneurysm after interventional deterioration of protective factors, the implementation of good control of the controllable factors to improve the prognosis of patients.

Intracranial aneurysm; Aged; Interventional therapy; Vasospasm, intracranial; Postoperative complications; Root cause analysis

四川省科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2016FZ0073)

610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科

R743.9

A

1002-3429(2017)07-0070-06

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.022

2016-12-27 修回時(shí)間：2017-04-11)