奧施康定配合射頻消融術治療骨轉移癌痛的效果觀察

李泓錫,姚 鵬

奧施康定配合射頻消融術治療骨轉移癌痛的效果觀察

李泓錫,姚 鵬*

目的 探討奧施康定配合射頻消融術治療骨轉移癌，對骨轉移癌痛患者疼痛緩解、鎮痛藥用量和生活質量的影響。方法 選取我科住院治療的骨轉移癌痛患者90例，每組45例，A組給予口服鎮痛藥和射頻消融術治療，B組僅給予口服鎮痛藥治療。記錄患者治療前、出院時、出院1個月的VAS評分、生活質量評分；記錄各時點每天鎮痛藥用量；記錄治療過程中不良反應的發生情況。結果 45例患者均順利完成手術，兩組患者治療后疼痛均得到改善(P<0.05)，出院時、出院1個月的VAS評分B組明顯高于A組(P<0.05)；生活質量評分A組明顯高于B組(P<0.05)；A組奧施康定、嗎啡用量少于B組(P<0.05)；B組惡心嘔吐、嗜睡、瘙癢不良反應高于A組；所有患者無嚴重并發癥發生。結論 奧施康定配合射頻消融術治療骨轉移癌痛效果明顯，提高了癌痛患者的生存質量，減少阿片類藥物用量及副作用，推薦臨床應用。

射頻消融；奧施康定；癌痛；骨轉移瘤

0 引言

大多數癌癥，如肺癌、肝癌、前列腺癌等易發生骨轉移。骨轉移病灶的局部可以產生很嚴重的破壞，包括疼痛、高鈣血癥、病理性骨折、脊髓或神經根壓迫。目前,骨轉移癌的治療包括手術、放化療、藥物治療，其中藥物治療包括鎮痛藥物和雙膦酸鹽類藥物。對于癌癥中晚期患者，手術并不是治療骨轉移癌痛的最佳方法。骨癌痛是一種復雜的疼痛綜合征，包括穩定的基礎疼痛和爆發痛，并且運動及改變體位時疼痛加重，強效的阿片類藥物也很難控制此類疼痛。增加阿片類藥物用量的同時會增加藥物副作用，對患者的生活和精神造成了極大的傷害，所以迅速有效地控制骨轉移癌痛是臨床醫生面臨的重要問題。

射頻消融術(Radiofrequency Ablation,RFA)是利用高頻交流電通過針尖傳導到周圍組織，產生震動生熱，使組織壞死。與正常細胞相比，惡變的細胞對熱更敏感，容易被熱破壞，從而殺滅腫瘤細胞[1]。Madaelil等[2]研究證明，RFA能夠有效緩解骶骨轉移癌疼痛并控制局部腫瘤的發展。自Dupuy等[3]首次報道了RFA可以緩解骨轉移癌痛以來，RFA逐漸得到廣泛應用和肯定的療效，臨床將RFA與放療、開放手術、椎體成形術等技術聯合用于腫瘤的治療[4-6]。本文旨在研究奧施康定配合射頻消融術治療骨轉移癌痛的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月至2017年3月于我科診斷為多發骨轉移癌的患者90例，分為手術組(A組)和保守治療組(B組)，每組45例，A組給予口服鎮痛藥和射頻消融術治療，B組僅給予口服鎮痛藥治療。入選標準：患者影像學檢查確診為骨轉移癌，主要疼痛部位與影像學表現相符合；視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)≥5分；患者末次放化療距手術時間大于3個月。排除標準：不能口服藥物及惡病質患者；阿片類藥物過敏及濫用者；嚴重全身系統疾病、肝腎功能嚴重異常；精神疾病不能配合者；凝血功能等生化檢查明顯異常。經醫院倫理委員會批準，簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 對于高血壓患者，術前將血壓控制在140/90 mmHg以下；對于患有冠心病、糖尿病等基礎狀態欠佳的患者，調整基礎狀態穩定后再接受手術治療。患者術前給予邦亭肌肉注射、建立靜脈通路。患者進入CT室后，常規監測心率、血氧飽和度、血壓。手術同側貼射頻儀的負極板。CT平掃下定位穿刺路徑，椎體骨轉移癌選擇相應椎體一側椎弓根為穿刺點，其余部位骨轉移癌選擇體表至腫瘤中心的合適穿刺路徑(避開重要的神經、血管)，以0.5%利多卡因逐層浸潤麻醉，取射頻針按預定角度及深度逐漸進針，行CT掃描確認射頻針進入椎體內或者腫瘤中心位置，撐開射頻針傘部，CT掃描確認針尖位置安全(距離脊髓、主要運動神經、大動脈大于1cm)，連接射頻儀進行射頻熱凝治療，70℃、80℃、90℃共10 min，消融結束后，邊拔出射頻針邊行針道消融，消融病灶處給予骨水泥灌注，再次行CT掃描確認骨水泥無滲漏且彌散良好。術后囑患者絕對臥床24 h，常規給予邦亭止血、抗生素預防感染。

1.2.2 口服鎮痛方法 非阿片類藥物耐受患者奧施康定起始劑量為10 mg；阿片類藥物耐受的患者將藥物等量換算后增加10%作為初始劑量，12 h口服一次。爆發痛處理：給予口服鹽酸嗎啡片，劑量為24 h 使用的阿片類藥物換算成嗎啡口服用量的25%。第二日奧施康定劑量根據前一日阿片類藥物總量及NRS評分調整：VAS≥7分，劑量增加50%～100%；VAS≥4分，劑量增加25%～50%；VAS≤3分，維持原有劑量。經過2～3 d滴定后，將疼痛控制在VAS≤3分，爆發痛次數少于3次。

1.3 觀察指標

1.3.1 VAS評分 0分為完全無痛，10分為不能忍受之劇痛。

1.3.2 生活質量評分 采用健康調查簡表(the MOS item short from health survey,SF-36)來評估患者的生活質量，SF-36包括36個條目和8個維度，通過計算得出生理總分 (Physical Component Summary，PCS)和心理總分(Mental Component Summary，MCS)數值。

1.4 統計學方法 所得數據均采用SPSS19.0軟件進行統計分析。計量資料以(均數±標準差)表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 實驗結果

2.1 一般資料 兩組患者的性別、年齡、住院時間及腫瘤類型比較無明顯統計學差異(P<0.05)，見表1。A組45例手術患者，消融部位：脊柱椎體25例，骨盆7例，脊柱+骨盆9例，肋骨2例，肱骨1例，肩胛骨1例。

表1 兩組患者一般資料比較±s)

2.2 兩組VAS評分比較 兩組患者治療后與治療前相比，VAS評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，出院時、出院1個月VAS評分B組高于A組(P<0.05)，見表2。

表2 VAS評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05，與B組比較，△P<0.05

2.3 兩組生活質量比較 兩組患者在治療前，生活質量評分均較低，比較無統計學差異(P>0.05)。治療后，兩組患者生活質量均升高(P<0.05)。出院時、出院后個月，A組患者的生活質量評分明顯高于B組(P<0.05)，見表3。

表3 生活質量評分比較±s)

注：與治療前比較，*P<0.05，與B組比較，△P<0.05

2.4 鎮痛藥用量 治療前兩組患者鎮痛藥用量無明顯差異；出院時、出院1個月奧施康定、嗎啡用藥量B組高于A組，兩組比較有顯著性差異(P<0.05)，見表4。

表4 鎮痛藥用量

注：與B組比較，△P<0.05

2.5 不良反應 兩組患者治療期間均未出現嚴重不良反應，出現不良反應患者給予對癥治療。A組患者發生惡心嘔吐、嗜睡及瘙癢不良反應明顯少于B組(P<0.05)。A組患者10例術中出現疼痛，給予芬太尼靜注后疼痛緩解；2例術中出現惡心，給予氟哌利多對癥治療。2例患者術后發熱，給予抗生素及物理降溫等對癥治療后緩解。見表5。

表5 不良反應

注：與B組比較，△P<0.05

3 討論

骨髓內血流豐富、血流量高，所以骨是腫瘤常見的轉移部位，甚至有些腫瘤以骨轉移和骨痛為首發癥狀。骨癌痛的發生機制復雜，尚未有統一的觀點。目前研究表明，中樞和外周的痛覺敏化與骨癌痛有關。骨癌痛痛覺敏化的機制主要包括兩個方面：一是與骨髓微環境的改變有關系。破骨細胞增生、活化和肥大是溶骨性與成骨性腫瘤的共有特征。破骨細胞的活動造成骨髓局部微環境酸中毒。另外，腫瘤轉移至骨髓，激活機體的免疫細胞，合成并分泌大量細胞因子，造成骨髓內微環境的改變。另一方面是與骨腫瘤引起外周和中樞神經系統重建有關[7]。此外，在骨癌痛的發生發展過程中，交互存在著炎癥反應、神經損傷及其他組織損傷等病理變化，導致傷害性刺激傳入信號增加，引起劇烈的疼痛。 由于醫學的進步，對原發腫瘤治療效果的改善，患者的生存期相對延長，一項研究發現，晚期癌癥患者平均每3～6個月發生一次骨骼事件[8]。骨轉移癌引起的活動性疼痛、爆發痛甚至病理性骨折，嚴重影響了患者的生存質量，最終患者死亡與骨轉移并發癥密切相關。因此，治療轉移癌病灶對患者的預后變得非常重要。目前臨床上治療骨轉移癌的方法主要有：藥物治療(阿片類鎮痛藥、雙膦酸鹽類藥物)、微創介入治療(經皮椎體成型術、射頻消融)、放療等。對于重度疼痛的骨轉移癌患者，增大鎮痛藥物用量的同時，藥物副作用也增加并出現藥物耐受。有研究表明，嗎啡可能導致疼痛上調，超出腫瘤本身導致的疼痛加重[9]。由于放療不適于有脊髓壓迫、病理性骨折的患者，以及其他禁忌癥和副作用，或者患者及家屬拒絕行放射治療，微創介入治療成為治療骨轉移癌痛的一個較好的選擇。

臨床上診斷轉移癌的患者，大部分發現時已經有多發轉移，包括內臟轉移、骨轉移、淋巴轉移等。骨轉移癌患者運動及改變體位時疼痛加重，嚴重影響日常生活，射頻消融術能夠消除骨轉移病灶，起到改善運動相關疼痛的作用，進而改善患者生活質量。患者行射頻消融術前需要完善相關化驗及影像學檢查，并且需要盡快控制患者疼痛癥狀，所以患者入院后給予奧施康定滴定緩解疼痛。本研究結果顯示，奧施康定配合RFA治療骨轉移癌痛鎮痛效果明顯，降低奧施康定用量及相關藥物副作用，考慮與手術的鎮痛作用和消滅腫瘤作用有關。RFA消滅腫瘤病灶，骨水泥產熱及占位效應也可使腫瘤組織壞死，同時能夠加固椎體，增加骨的穩定性，防止病理性骨折的發生。同時，RFA降低骨水泥注入引起的腫瘤遠處播散，并顯著降低骨水泥滲漏[10]。RFA止痛機制目前還不完全清楚。可能的機制包括:通過破壞骨膜和骨皮質的感覺神經，抑制疼痛信號的傳遞；通過縮小腫瘤組織的體積，解除壓迫鄰近組織結構，如支配骨和骨膜的感覺神經，減少感覺神經末梢的侵蝕破壞；阻止腫瘤細胞釋放致痛因子，如前列腺素、內皮素、白細胞介素1、緩激肽、腫瘤壞死因子等，避免刺激神經及疼痛傳導；抑制破骨細胞活動，減輕疼痛[11-12]。骨水泥鎮痛機制與骨水泥的熱效應、細胞毒效應、占位效應有關，并且能夠毀損神經末梢來緩解疼痛[13-14]。

奧施康定分為即釋部分和緩釋部分，因而能在1 h內迅速起效，又能12 h持續鎮痛。口服生物利用度高，且個體差異小，鎮痛強度為嗎啡的2倍。奧施康定易于滴定，無封頂效應，與其他藥物聯合應用不存在明顯配伍禁忌，并且能夠改善患者焦慮抑郁情緒，提高患者的生活質量[15]，與本研究結論一致。

本研究中未出現手術相關并發癥，如射頻消融部位骨折；脊髓、神經損傷；骨水泥滲漏；腫瘤異位種植；皮膚燙傷等。可能與CT影像下定位精確、骨水泥適量推注及選擇合適的注入時機、熟練的手術操作、術中嚴密監測等有關。我科在微創手術治療后，定期配合雙磷酸鹽治療，進一步預防骨不良事件的發生，以及一定程度上抗腫瘤和抑制腫瘤轉移[16]。

本研究利用奧施康定配合射頻消融術治療骨轉移癌痛取得了較好的治療效果，但仍存在一些不足之處。本研究中樣本量相對較少，患者具體轉移部位、轉移灶數量、患者生存期以及遠期治療效果未作更詳細的統計和隨訪，這些因素可能造成一定的偏倚和影響更加精確的統計結論。同時，本研究未進行進一步的分層分析，未將聯合治療方法與單獨RAF治療進行對照研究。所以，進一步的大樣本觀察、長期隨訪和平衡各種混雜因素后進行對比分析是十分必要的，并且更有說服力。

總之，奧施康定配合射頻消融術治療骨轉移癌痛，鎮痛效果明顯，并且無嚴重不良反應發生，減少阿片類藥物的用量及副作用，提高患者的生存質量，推薦用于骨轉移癌痛的治療。

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Effect of oxycodone combined with radiofrequency ablation in treating bone mestastatic cancer pain

LI Hong-xi,YAO Peng*

(Department of Pain Management,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective To observe the effect of oxycodone combined with radiofrequency ablation in the treatment of bone metastatic and evaluate influence of pain relief,drug dosage and quality of life.Methods 90 bone mestastatic patients were randomly divided into two groups,45 cases in each group,patients in group A

oxycodone combined with radiofrequency ablation,and patients in group B received oxycodone only.Pain score,quality of life,drug dosage and adverse reactions in pro-treatment,discharge time and 1 month after discharge were recorded.Results Forty-five patients were all successfully operated.After treatment,pain of the two groups were well controlled.Discharge time and 1 month after discharge,the VAS score were higher in group B than that of group A (P<0.05),the quality of life of the group A were significantly improved than that of group B (P<0.05),oxycodone and morphine dosage of group A were lower than that of group B (P<0.05).The incidence of nausea and vomiting,drowsiness,pruritus were higher in group B than that of group A (P<0.05). There was no serious complication in the two groups.Conclusion Oxycodone combined with radiofrequency ablation used for bone metastatic cancer pain can significantly improve patients′ quality of life,reduce the dosage of opioids and side effects,it is recommended to be used in clinic.

Radiofrequency ablation;Oxycodone;Cancer pain;Bone metastatic

2017-04-18

中國醫科大學附屬盛京醫院疼痛科，沈陽 110001

遼寧省自然科學基金項目(20170541032)

10.14053/j.cnki.ppcr.201707021

*通信作者