分析影響醫(yī)院病案統(tǒng)計信息準確性的主要因素與改進措施

楊華

摘要：在醫(yī)院的日常管理的過程中，病案統(tǒng)計是工作當中一個十分重要的環(huán)節(jié)。病案統(tǒng)計是醫(yī)院中十分重要的信息載體，能夠使得前來醫(yī)院就診的患者的疾病的情況、治療的過程以及治療的結(jié)果進行詳細的記錄。隨著我們國家的經(jīng)濟的快速發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生體系也在不斷的進步和發(fā)展當中，醫(yī)院要將病案統(tǒng)計的信息記錄準確，提高管理的水平，這樣才能夠使得醫(yī)院的數(shù)據(jù)的管理具有真實性，從而有效的避免了醫(yī)療事故的發(fā)生。但是現(xiàn)在在醫(yī)院中，依舊存在著病案統(tǒng)計信息不準確的現(xiàn)象，本文將通過對醫(yī)院病案統(tǒng)計信息準確性進行深入的分析和研究，并尋找出合理的改進措施。

關鍵詞：醫(yī)院病案統(tǒng)計；信息準確性；影響因素；改進措施

中圖分類號：R197.323 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）015-00-01

引言

病案統(tǒng)計資料指的是就診患者在進行相關的檢查、診斷、治療以及護理等整個就診的過程進行詳細的記錄，要確保信息的真實性。在病案信息統(tǒng)計管理的過程中也是醫(yī)院的經(jīng)營活動，將患者的所有信息建立檔案，這樣能夠?qū)τ诓v進行更加合理的利用。因此要重視醫(yī)院的病案的合理的記錄，從而為醫(yī)院提供準確的信息數(shù)據(jù)，提高醫(yī)院的競爭力。

一、醫(yī)院病案統(tǒng)計信息中存在的問題

（一）病案統(tǒng)計資料中存在的問題

將病案統(tǒng)計資料統(tǒng)計完整對于病案的整體質(zhì)量有著十分重要的作用，在病案的統(tǒng)計中，有些項目填寫不完整或者是不正確的現(xiàn)象，有些相對比較小的醫(yī)院中對于患者的身份證記錄不進行記錄；或者是在病案中的書寫用語不規(guī)范；或者是在首頁中判斷不準確，比如說有些患者在入院的時候情況比較急，還是一般，以及治療的結(jié)果的是痊愈、一般還是無效等，對于這些問題沒有一個明確的判斷。另外，還會出現(xiàn)入院的確診時間沒有按照實際要寫的時間，一般當入院確診的當天就應當是作為明確的診斷的日期，但是一般在病歷檢查中都是填寫的入院當天的時間，這樣就會使得確診的時間延長，影響真實性；此外，一般在接收手術之后大多數(shù)都是直接填寫治愈，將患者的病情的發(fā)病原因填寫比較籠統(tǒng)，描述將對來說比較模糊；在病案中還會出現(xiàn)將病理診斷的結(jié)果來代替臨床診斷的結(jié)果。

（二）醫(yī)院病案的一級數(shù)據(jù)的來源準確性較差

在臨床的各個工作站中，沒有嚴格的執(zhí)行相關的規(guī)章制度。第一點是當病人出院的時候，沒有完成全部的手續(xù)，有些病理的信息還沒有填寫完成或者是打印出來，很多都是在出院后的幾日中才將其填寫完成，使得很多的信息記錄不清，存在問題。第二點是當病人退院的時候，護士人員在辦理出院的手續(xù)中會出現(xiàn)問題，尤其是在跨月的病人退院的情況更加的容易出現(xiàn)問題，當進行終末的審查的時候，才將信息檢測出問題，這樣再次進行改正的過程十分困難，給醫(yī)院的工作效率造成較大的困擾。第三點是當病人出院的時候，沒有及時的將病歷進行結(jié)算，而且沒有進行相關的欠費記錄，導致了信息的混亂情況。最后一點是由于當病人治療沒有痊愈的時候，出現(xiàn)了死亡的病人治療方式，這樣和出院的方式不相符合。

（三）醫(yī)生對于診斷的判定標準不同

由于疾病診斷之后，會填寫一個，但是有些醫(yī)生認為當患者出院的時候的診斷標準要和第一診斷標準相一致才能夠符合治療的標準，當認為和出院的第二診斷一致中，也會覺得不符合，為了能夠使得兩者相一致，就會對原始記錄進行修改。另外，在一些病人的病癥并沒有被診斷出來的時候就會被認為是不相符合，還會出現(xiàn)醫(yī)生在第一次的診斷過程中將主次診斷標準中出現(xiàn)問題。這些問題都會使得病案的正確率降低了，和實際的情況不相符合。與此同時，當病人在門診中確診的時候，程序是會自動將的入院的當天一直到診斷確診為止，但是在信息的錄入的過程中，有些醫(yī)生將手術的時間或者是出院的時間作為了診斷的時間，從而使得在診斷的天數(shù)中變多。

（四）編碼工作中出現(xiàn)的問題

當編碼人員進行病歷的閱讀中，都是依靠病歷首頁的診斷的名稱進行編碼，對于病歷的詳細內(nèi)容沒有進行仔細的閱讀，從而使得編碼不準確，對于細節(jié)的地方?jīng)]有辦法進行合理的區(qū)分。一般在進行編碼中，很多的編碼人員對于病歷的內(nèi)容沒有進行合理的分析，從而使得病歷的編碼和實際的情況不相符合。另外，由于有些編碼人員的專業(yè)能力相對較差，醫(yī)學知識和經(jīng)驗都不足，從而使得在編碼的過程中會出現(xiàn)很多的分歧。或者是當病案人員收到醫(yī)生開具的信息時，沒有辦法判斷正確與否，從而使得將錯誤的信息存儲到數(shù)據(jù)庫中，使得信息的準確性沒有辦法得到良好的保證。

二、醫(yī)院病案統(tǒng)計信息準確性的改進方法

（一）加強對病案信息的管理工作

隨著我們國家的信息化的不斷的深入，醫(yī)院的病案統(tǒng)計管理工作也應該實現(xiàn)信息化，將醫(yī)院的病理的統(tǒng)計、錄入等工作能夠更加的高效，這樣才能夠使得病歷信息的統(tǒng)計更加的準確，從而使得醫(yī)院的管理工作更加的高效。在病案信息中要將紙質(zhì)的信息和電子信息兩種方式都進行一個合理是保存，這樣才能夠使得信息更加的真實、準確，在信息化的管理方式中，還能夠有效的降低漏填錯填的現(xiàn)象。

（二）加強對病案室的管理工作

首先要保證病案室的工作人員的專業(yè)能力和素養(yǎng)得到有效的提高，這是進行病案統(tǒng)計信息準確性的前提條件。要使得管理人員不斷的提高醫(yī)學類的知識和計算機知識以及管理的知識，這樣才能夠使得病案管理更加的高效。另外，要建立一個獎懲制度，這樣使得人員在進行相關的記錄工作中，更加的認真負責，使得責任有人管，問題有人擔的局面。最后還要使得病案的編號中一定要嚴瑾，當出現(xiàn)不清楚的問題要及時的和醫(yī)生進行溝通，使得能夠?qū)Σ“高M行更加準確的分類。

（三）進行一級質(zhì)量監(jiān)控

在住院的醫(yī)師中，要嚴格的按照醫(yī)院的規(guī)章制度進行觀察，認真做好相關的病歷診斷，當病人出院的時候，要及時的將病案的首頁信息進行整理和填寫，當工作完成之后通過上級醫(yī)師進行審核，保證相關的信息準確，這樣在接下來的工作才能夠更加的高效。

三、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)院的病案統(tǒng)計信息的準確性會對醫(yī)院的其他事項造成較大的影響，同時也關系到患者的根本利益，醫(yī)院一定要重視病案信息的統(tǒng)計工作，維護患者的切實利益，從而使得醫(yī)院的管理水平不斷的提高，也保證了醫(yī)院的發(fā)展更加的長遠。

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