活絡骨康丸結合髖關節囊減壓死骨刮除自體縫匠肌骨瓣移植可吸收釘內固定術治療早期股骨頭壞死的效果分析

楊延良 史炎鑫 辛曉林 王順利 李國艷 白玉

(鄭州市骨科醫院 骨病骨腫瘤Ⅰ科 河南 鄭州 450052)

·臨床研究·

活絡骨康丸結合髖關節囊減壓死骨刮除自體縫匠肌骨瓣移植可吸收釘內固定術治療早期股骨頭壞死的效果分析

楊延良 史炎鑫 辛曉林 王順利 李國艷 白玉

(鄭州市骨科醫院 骨病骨腫瘤Ⅰ科 河南 鄭州 450052)

目的 探討活絡骨康丸結合髖關節囊減壓死骨刮除自體縫匠肌骨瓣移植可吸收釘內固定術治療早期股骨頭壞死的臨床效果。方法 選取鄭州市骨科醫院2014年4月至2015年4月期間應用院內制劑活絡骨康丸結合髖關節囊減壓死骨刮除自體縫匠肌骨瓣移植可吸收釘內固定術治療的早期股骨頭壞死患者35例(41髖)，根據髖關節功能Harris評分進行療效評價。結果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～24個月，末次隨訪見部分ONFH患者ARCO分期明顯減低。術前及術后Harris評分差異有統計學意義(P<0.05)。結論 活絡骨康丸聯合髖關節囊減壓死骨刮除自體縫匠肌骨瓣移植可吸收釘內固定術治療早期股骨頭壞死近期效果確切，優點突出，方法簡便，能明顯改善股骨頭壞死的癥狀及體征，是治療早期股骨頭壞死的一種較可靠手段。

活絡骨康丸；縫匠肌骨瓣；可吸收釘；股骨頭壞死

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是一種臨床常見的疑難病，發病原因不明確，難以徹底治愈，是目前骨科界公認的難題[1]。本研究選取鄭州市骨科醫院骨病骨腫瘤Ⅰ科2014年4月至2015年4月應用活絡骨康丸結合關節囊減壓死骨刮除自體縫匠肌骨瓣移植可吸收釘內固定術治療的早期ONFH患者35例進行分析，現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取鄭州市骨科醫院骨病骨腫瘤Ⅰ科2014年4月至2015年4月應用活絡骨康丸結合關節囊減壓死骨刮除自體縫匠肌骨瓣移植可吸收釘內固定術治療的早期ONFH患者35例(41髖)，年齡22～57歲，平均(35.3±7.3)歲，其中男26例(32髖)，女9例(9髖)，左側14髖，右側27髖，按照股骨頭壞死ARCO分期標準[2]Ⅱa期9髖、Ⅱb期15髖、Ⅱc期10髖、Ⅲa期7髖。所有患者待完善各項常規檢查，查無明顯禁忌證后給予進一步手術治療。

1.2 治療方法 患者麻醉后取平臥位，患側及下肢常規皮膚消毒、鋪巾，采用髖關節前側入路(Smith-Peterson入路)，切口自髂骨嵴的中部，向前到髂前上棘，向遠側并向外側偏斜，長度約10～12 cm。依次切開皮膚、淺筋膜、游離股外側皮神經并向內側拉開，自縫匠肌與闊筋膜張肌的間隙進入，顯露并松解股直肌暴露髖關節囊，切除髖關節囊及部分滑膜，充分減壓并引流出關節積液，生理鹽水沖洗，充分顯露股骨頭頸部，用電鉆及骨刀鑿開一約2 cm×1 cm的縱行骨槽，刮勺徹底刮除股骨頭內死骨及肉芽組織并留取送病檢，生理鹽水反復沖洗。分離縫匠肌于髂前上棘處鑿下一大小合適的縫匠肌骨瓣，修整碎塊及松質骨填塞至股骨頭壞死囊腔內，再將縫匠肌骨瓣嵌入骨槽內并夯實，取1枚可吸收釘固定，生理鹽水再次沖洗。術中透視見植骨固定位置良好，檢視切口內無活動出血及敷料清點無誤后，置入高負壓引流管，術中切開的關節囊不予縫合，依次逐層縫合切口、包扎。

術后1周口服鄭州市骨科醫院內部制劑活絡骨康丸，6 g/次，3次/d，3個月為1個療程，共服用2～3個療程。

1.3 觀察指標 根據患者術前、術后體格檢查及影像學資料，分析ONFH治療前后ARCO分期及髖關節功能Harris評分[3]，設定Harris評分90分以上者為優，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

2 結果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～24個月，平均(16.2±6.7)個月，末次隨訪見患者ARCOⅠc期12例、Ⅱa期11例、Ⅱb期7例、Ⅱc期7例、Ⅲa期4例，可見部分ONFH級別明顯減低。見表1。結合患者治療后的臨床癥狀和體征發現，Ⅱa、Ⅱb期患者治療后Harris評分均為優，Ⅱc期中優7髖、良2髖，Ⅲa期中優4髖、良2髖，以Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc期患者治療效果為最好，Ⅲa期次之。術前及術后1 a Harris評分差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 ONFH患者治療前后影像學ARCO分期情況(n)

表2 ONFH患者術前及術后1 a髖關節功能Harris評分比較，分)

注：與術前比較，aP<0.05。

3 討論

ONFH是一種進展性疾病，早期檢查無明顯特異性，病情容易被忽視，待有明顯癥狀時治療難度已非常大，且治療周期長、花費多，給患者及家庭帶來沉重的心理及經濟負擔，因此早期干預ONFH是目前骨科界的共識。筆者查閱文獻發現，ONFH是因骨內壓力過高所導致，ONFH患者股骨頭內壓力較正常人高[4-6]，降低骨內壓力才能真正解決骨壞死問題。如何降低壞死骨內壓力，重新建立骨內血運微循環，進而保持股骨頭的完整性，已經成為骨科醫師研究的熱點。根據上述研究發現，降低壞死頭內壓力、重建血運、防止壞死區域塌陷是治療ONFH的關鍵之處。

本研究采用活絡骨康丸結合髖關節囊減壓死骨刮除自體縫匠肌骨瓣移植可吸收釘內固定術解決了所有問題，認為此種方法具有以下優勢。①髓內減壓能降低骨內壓，阻斷壞死區域再缺血的惡性循環，為建立血運創造前提條件。髓內減壓的概念最初由1962年法國的Ficat和Arle偶然發現，其通過降低股骨頭內壓力治療ONFH的效果已經獲得諸多骨科醫師的認可。粗通道髓芯減壓打壓植骨術是治療股骨頭壞死的一種手術方法[7-8]，因其通過髓內減壓減低骨內壓從而起到一定的臨床治療效果，但其通過粗通道向股骨頭內壞死區域刮除死骨范圍有限、植骨范圍也受到一定的限制，在臨床治療過程中有一定的不足之處。本手術方法通過切開關節囊直視下在股骨頭頸交界處開窗，達到徹底髓內減壓，且直視下用不同大小及不同角度的刮匙向股骨頭內壞死區域徹底刮除死骨，同時也是直視下植松質骨及縫匠肌骨瓣，這樣植骨更加充分可靠，所以本方法較粗通道髓芯減壓打壓植骨術在臨床實際應用中更有優勢。②自體松質骨及縫匠肌髂骨瓣回植可填補減壓后的空腔，且引入的帶蒂骨瓣及自體骨可誘導成骨細胞再生，為新骨重塑創造條件。雖然也有采用帶血管蒂的腓骨移植或者旋髂深血管蒂髂骨與骨軟骨聯合移植治療ONFH的先例，因其需要復雜的顯微外科技術使其臨床應用受限[9-11]。本研究認為縫匠肌骨瓣具有以下優點[12]。首先縫匠肌的血液來源不是單一的一組血管，而是多組血管，所以帶縫匠肌的髂骨瓣血運更充足，骨誘導成骨能力就更強。其二，縫匠肌髂骨瓣從縫匠肌附麗處取髂骨瓣，位置表淺易分離切取，手術時一個切口即可完成全部手術過程，髂骨瓣的血運依靠縫匠肌肌蒂的血管供應，避免需要復雜顯微外科技術吻合血管，這不但方便術者操作，而且還可以有效增加股骨頭內的血液供應。其三，縫匠肌骨瓣蒂較長，移植后可使患者早期進行功能鍛煉而不至于骨瓣脫出，且縫匠肌附麗處切取并改變位置，植入股骨頭頸處對正常髖關節功能影響不大。其四，縫匠肌髂骨瓣帶一定的皮質骨，植入后可以起到更好的支撐作用，比單純松質骨移植或打壓植骨臨床更有優勢。最后，髂骨是自體骨移植的最常用取骨部位，本手術切取的髂骨瓣位于髂前上棘，因其血運豐富，愈合能力強，位置隱蔽，切取后對機體影響不大。③本手術中使用的可吸收釘固定縫匠肌髂骨塊可以有效防止因人體髖關節正常活動而致的骨瓣的旋轉及松動，而且可吸收釘的擠壓也可以促使移植骨與股骨頭內骨的快速融合。既往臨床中發現，縫匠肌髂骨瓣移植后，雖然縫匠肌肌蒂較長，髖關節正常活動中移植骨瓣不易脫出，但也有因髖關節過度活動引起移植骨瓣脫出的意外情況，患者因此造成再次手術的創傷打擊。因此本研究做出可吸收螺釘固定移植縫匠肌髂骨塊改進后，就使骨塊固定更加牢固，不會出現骨塊脫出的風險。由于可吸收螺釘僅僅起到固定骨塊的作用，而不用承重，所以可吸收螺釘的強度足夠。已經有研究證實，可吸收釘與人體相容性好，植入人體后快速膨脹，可牢固固定移植的帶蒂骨瓣[13]。可吸收螺釘在體內經過一段時間緩慢吸收，待移植骨塊愈合后，不需要再次手術取出內固定螺釘，避免患者再次手術的風險及花費。④有研究指出，髖關節囊內壓力較大時也會造成ONFH。臨床上有通過關節內穿刺或關節囊部分切開可以降低關節囊內壓力，增加股骨頭部血運，對改善ONFH有一定作用，但是由于其方法只能部分或有限的降低關節囊壓力，所以臨床效果欠理想[14]。本方法行關節囊減壓具有如下優勢。首先本手術為開放手術，直視下切開髖關節囊前方，行十字切開后切除部分關節囊，術中即可見到關節囊的壓力很高，一般都有大量關節積液涌出，這樣關節囊減壓更加徹底，并且為下一步暴露股骨頭頸處開窗創造了很好的條件。其次，術中切開的關節囊，手術過程結束時并不給予縫合，因此關節囊內的積液術后還可以通過引流管引流出來，這樣是關節囊減壓作用有一定的持續性。最后，手術中切除部分髖關節前方關節囊并不影響髖關節的穩定性，術后也未發現有髖關節脫位的情況。所以本手術的關節囊減壓更加徹底，較其他關節囊減壓方法降低關節囊壓力更確切，可以更好的改善股骨頭部及周圍的血運。⑤祖國傳統醫學認為股骨頭壞死屬中醫學痹癥、骨蝕等范疇，多為本虛標實之證，肝腎虧虛為本，氣滯痰濁血瘀阻滯筋脈為標。故中藥配合手術治療股骨頭壞死具有一定的優勢[15]。現代藥理研究顯現中藥可以改善骨質內血液循環，促進成骨細胞的生成[16]。本方法應用院內制劑活絡骨康丸，其藥物中有活血化瘀、通絡止痛、滋補肝腎等諸多藥物組成，具有較好的修復壞死骨的能力。王春麗等[17]研究也證實活絡骨康丸可以間接促進股骨頭內血管內皮生長因子基因的表達，改善股骨頭內微循環。所以本方法術后應用活絡骨康丸口服配合手術治療，起到增強臨床治療效果的作用，比單純手術治療具有更確切的優勢。

活絡骨康丸結合髖關節囊減壓死骨刮除自體縫匠肌骨瓣移植可吸收釘內固定術的手術操作要點：①采用髖關節前側入路(Smith-Peterson入路)暴露時盡量保護股外側皮神經避免損傷，防止術后患肢大腿外側出現皮膚麻木，感覺減退等癥狀。②術中暴露股骨頭頸開窗時保持患髖稍屈曲外旋位，可以更好的顯露及操作。③股骨頭頸開窗盡量靠近股骨頭部，更直接更徹底刮除壞死病灶。④一定要根據病灶的深度確定所取髂骨塊的長度和厚度，使骨塊植入時更容易一些。⑤游離縫匠肌肌蒂時要仔細輕柔避免破壞其血管供應，影響術后植骨的血運及愈合，并且肌蒂長度要適宜，防止肌蒂張力過大影響血運及骨塊穩定性。⑥植骨時一定要夯實并使髂骨塊緊緊地卡在壞死囊腔及骨槽內。⑦手術過程結束時，可以將縫匠肌肌蒂與周圍肌肉簡單縫合固定，進一步加固防止術后髖關節活動不當引起髂骨塊的不穩定及脫出。

本方法也有不足之處就是術后恢復期長，需要患者的密切配合才能達到滿意的臨床效果，患者術后癥狀緩解后，不再配合恢復治療，早期就用患肢承重的話，后期臨床效果可能不夠滿意。另外，術中縫匠肌髂骨塊的植入需要一定的手術操作經驗，反復訓練才能達到熟練滿意的效果并且植骨打入時對縫匠肌肌蒂的血運影響較小。

綜上，活絡骨康丸聯合髖關節囊減壓死骨刮除自體縫匠肌骨瓣移植可吸收釘內固定術可以修復ONFH，調節局部微循環，近期療效確切，優點突出，方法簡便，能明顯改善ONFH的癥狀及體征，是治療早期ONFH的一種較可靠手段。

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河南省科技廳重點科技攻關項目(172102310480)。

史炎鑫，E-mail：syx151371@163.com。

R 681.8

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.13.011

2017-02-14)