皮瓣推進重建皮橋結合外剝內扎術治療環狀混合痔的效果分析

李詩

(蘇州同濟醫院 肛腸科 江蘇 蘇州 215000)

皮瓣推進重建皮橋結合外剝內扎術治療環狀混合痔的效果分析

李詩

(蘇州同濟醫院 肛腸科 江蘇 蘇州 215000)

目的 探討應用皮瓣推進重建皮橋結合外剝內扎術治療環狀混合痔的臨床效果。方法 將120例環狀混合痔隨機分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組采用皮瓣推進重建皮橋結合外剝內扎術治療，對照組采用分段外剝內扎術，比較兩組術后傷口疼痛、水腫、愈合時間及肛門功能情況。結果 觀察組治療總有效率為96.67%，對照組為85.0%，觀察組治療總有效率高于對照組，而肛門狹窄等并發癥及復發率低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 采用皮瓣推進重建皮橋結合外剝內扎術治療環狀混合痔相對于單純的分段外剝內扎術，可縮短傷口愈合時間，減少術后疼痛、創緣水腫、肛門狹窄、肛門功能受損等并發癥，并且降低復發率，值得進一步推廣應用。

皮瓣推進重建皮橋結合外剝內扎術；分段外剝內扎術；環狀混合痔

環狀混合痔是痔瘡發展的嚴重階段，國家中醫藥管理局將其列為肛腸科16種難治病之一，多種因素如外部環境、肛管解剖特點、人體自身體質、遺傳、心理、生活方式等均可誘發。隨著社會經濟水平的不斷發展以及人們飲食、生活習慣的改變，該病呈現出高發病率的趨勢，嚴重影響人們的身體健康和生活質量。保守治療無明顯效果，目前多采用外科手術治療，常用手術方式包括痔環切術、外剝內扎術、外剝內扎改良術、外剝內扎和皮橋整形縫合術、翼狀切縫結扎注射術、保留肛墊術、PPH、分段外剝內扎術等。蘇州同濟醫院自2016年1月開始采用皮瓣推進重建皮橋結合外剝內扎術治療環狀混合痔，分析其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年在蘇州同濟醫院住院診治的120例環狀混合痔Ⅲ、Ⅳ期患者作為研究對象，依據隨機分組原則將其分為觀察組與對照組，每組60例。觀察組男22例，女38例，年齡(34.6±2.7)歲；對照組男25例，女35例，年齡(36.5±3.1)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。入選標準：本研究已通過醫院倫理委員會批準，所有患者均符合2006版痔臨床診治指南診斷標準[1]，均接受外科手術治療并自愿接受本項臨床研究及簽署相關知情同意書。剔除標準：①有明確手術禁忌者；②伴有急、慢性腸道炎癥者；③患有嚴重基礎疾病者如血液病、精神疾病、惡性腫瘤、糖尿病、結核病等；④不愿參加本實驗、中途退出或失訪者。

1.2 治療方法 術前晚清淡流質飲食，術晨空腹，清潔灌腸2次，合并便秘患者術前晚口服導瀉藥物。均采用硬膜外麻醉或腰麻，取截石位，充分暴露患部。

觀察組采用皮瓣推進重建皮橋結合外剝內扎術，常規消毒鋪巾，擴肛后選取痔核較大、脫出嚴重處做外剝內扎術，保留內痔相對較小處留作皮膚黏膜橋，皮橋寬度不小于1 cm，以保證重建皮橋血供，痔核嚴重處多位于母痔區，提起其中1粒痔核，于其外側距肛緣約2 cm處做一開口向上“V”字形切口，鈍性剝離皮下靜脈團至齒線上約0.3 cm處，如有血栓需同時剝離，止血鉗沿肛管縱軸方向鉗夾固定痔核，鉗下縫扎并切除游離端2/3痔核組織，同法處理其他較大痔核2～3處，使結扎痔核高低錯落，避免處于同一高度，預防肛門狹窄。然后處理靜脈曲張明顯皮橋，提起相鄰兩痔核殘端，略向外牽引固定，于距肛緣約1 cm處橫斷其間皮橋，提起近側斷端向上剝離并切除皮下靜脈團、過度增生肥厚纖維結締組織，暴露肛門括約肌，至齒線下約0.3 cm處切斷，修剪遠端皮瓣，切除多余皮下組織，將其做成遠寬近窄帶蒂皮瓣，向前推進皮瓣，與近側斷端做間斷對位縫合，做重建皮橋，縫合時使皮瓣與括約肌緊密貼合，不留死腔，觀察重建皮橋外觀平整，血供良好。其余皮橋高突，可同時予以治療，術畢觀察肛緣平整，無多余皮贅及遺留痔核，切口引流通暢。

對照組采用分段外剝內扎術，麻醉、消毒、鋪巾同上，將環狀痔分為3～4個痔塊，以脫垂嚴重痔核或母痔區為主。外痔部分作放射狀的梭形切口，鈍性剝離皮下曲張靜脈叢及過度增生結締組織，開放創面保持引流通暢。絲線結扎內痔基底部，并剪去結扎后的部分痔核。結扎痔核之間應保留3～4條皮橋和黏膜橋，寬度在1 cm左右，皮橋過窄可能導致斷裂，可作皮下潛行剝離。術后觀察肛周創面較平整，無遺留痔核或有較小痔核殘留。

兩種術式對合并其他癥狀者均予以同時治療，如合并直腸黏膜內脫垂者，予以直腸黏膜點狀結扎或消痔靈黏膜下注射，合并肛乳頭增生患者同時切除，合并肛裂者切除肛裂組織并行內括約肌側切術。術后常規應用抗生素預防感染，止血，口服地奧司明改善靜脈回流，預防創緣水腫，酌情給予潤腸通便藥物口服，1周內每日清潔換藥，局部涂抹龍珠軟膏及太寧栓納肛，并指導患者飲食、重建排便習慣、局部護理、熏洗、坐浴以及術后活動等生活管理。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者臨床療效及復發情況。

1.4 判定標準 ①臨床療效判定標準。治愈：臨床癥狀完全消失，痔核消失；顯效：癥狀明顯改善，痔核基本消失；有效：癥狀、體征有所好轉，痔核縮??；無效：癥狀、體征均無變化。②術后并發癥及復發標準。術后疼痛的評定標準：按照NRS評分法，0分無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7分以上為重度疼痛[2]。創緣水腫：輕度為水腫僅限于1處或范圍<1/4肛周；中度為水腫1處以上或范圍1/4～1/2肛周；重度為水腫成彌漫性或范圍>1/2肛緣[3]。排尿障礙分為無排尿障礙和存在排尿障礙。肛門狹窄為輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄。復發為術后創面已經愈合1 a內再次出現肛周靜脈曲張團塊，痔核反復脫出，疼痛，便血，異物感等。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組治愈31例，顯效24例，有效3例，無效2例，總有效率96.67%；對照組治愈20例，顯效20例，有效11例，無效9例，總有效率85.0%。觀察組臨床治療總有效率優于對照組，差異有統計學意義(P=0.031)。

2.2 并發癥 觀察組中重度疼痛、重度創緣水腫、排尿障礙、肛門狹窄發生率低于對照組，差異均有統計學應用(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后并發癥發生率比較[n(%)]

2.3 復發率 觀察組隨訪期復發率為3.33%(2/60)，對照組為23.33%(14/60)，觀察組復發率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

環狀混合痔是各型痔中嚴重的一種類型，臨床多發，其手術治療困難主要在于病變范圍廣，肛周痔靜脈叢高度曲張或結締組織過度增生，肛管支架組織結構松弛斷裂，局部壓力增高，推擠肛墊下移，切除組織過多易導致肛管皮膚缺損、直腸黏膜外翻、肛管狹窄等后遺癥，切除過少不能有效消除病患，遺留痔核或復發率高，一直存在保留肛墊、保護肛門功能和根除癥狀的矛盾[4]。皮瓣推進重建皮橋結合外剝內扎術相比較傳統分段外剝內扎術，使環狀病灶每一點位均予以充分治療，無遺留病變，避免分期手術痛苦，縮短愈合時間；保留齒線有利于肛門精細功能保護，避免肛門失禁、半失禁、肛門滲液等并發癥出現；推進較寬闊帶蒂皮瓣，術后皮瓣成活率高，重建寬闊皮橋，保障皮橋功能，不易出現肛門狹窄、皮橋斷裂、皮瓣回縮現象，使重建皮橋平整，肛門外觀得以恢復；剝離切除靜脈曲張及過度增生的結締組織，保持適當張力有效減少創緣水腫發生；采用切除病灶與修復整形相結合，無多余贅生組織，創面引流充分，術后感染少見，是既可以徹底消除病患，又能修復的肛管生理解剖結構的手術方式，是環狀混合痔治療新趨勢。

本研究結果顯示，觀察組治療有效率明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組患者術后疼痛、創緣水腫、排尿障礙、肛門狹窄、肛門滲液等并發癥發生率及復發率均低于對照組(P<0.05)。因此，采用皮瓣推進重建皮橋結合外剝內扎術治療環狀混合痔，可以提高臨床效果，降低并發癥發生率及術后復發率，值得臨床推廣應用。

[1] 中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組,中華中醫藥學會肛腸病專業委員會,中國中西醫結合學會結直腸肛門病專業委員會.痔臨床診治指南(2006版)[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(5):461-463.

[2] 彭剛藝,劉雪琴.臨床護理技術規范(基礎篇)[M].第2版.廣州:廣東科技出版社,2013:231.

[3] 彭軍良,姚向陽,沈東曉,等.內扎外剝保留齒線后側切術治療環狀混合痔療效觀察[J].現代中西醫結合雜志,2012,21(19):2058-2060.

[4] 李少珠.外剝內扎聯合斷橋縫合術治療環狀混合痔116例效果觀察[J].左江民族醫學院學報,2010,32(5):729-730.

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.13.016

2017-04-12)