“三理”診療模式評估手冊的編制及其在心血管內科的應用

李麗 蘇連軒 張冠男 朱潤瑞

(鄭州市第九人民醫院 河南 鄭州 450053)

·衛生管理·

“三理”診療模式評估手冊的編制及其在心血管內科的應用

李麗 蘇連軒 張冠男 朱潤瑞

(鄭州市第九人民醫院 河南 鄭州 450053)

目的 編制“三理”診療模式評估手冊，并檢驗其在心血管內科應用的信效度。方法 查閱文獻、資料搜集和專家咨詢的基礎上編制“三理”診療模式評估手冊，選取鄭州2所綜合醫院心血管內科2014年9—12月18歲及以上的住院患者200例，采用SPSS 21.0統計學軟件進行信效度檢驗。結果 “三理”診療模式評估手冊包含精神癥狀、生活方式、社會境遇、A型行為4個量表；各量表的Cronbach’s α系數分別為0.709、0.718、0.672、0.843；重測信度分別為0.908、0.949、0.914、0.980；精神癥狀、生活方式、社會境遇量表因子累計方差貢獻率分別為91.03%、90.62%、79.21%。結論 “三理”診療評估模式在臨床中具有良好的信效度，可對心血管患者做出全面評估并應用于臨床。

“三理”診療模式；心血管疾病患者；精神癥狀；生活方式；社會境遇；A型行為

1977年美國的Engel教授提出了“生物-心理-社會醫學模式”的概念，認為疾病的發生、發展、轉歸過程都受到心理因素和社會因素的影響，人需要作為具有社會性的一個整體被對待[1-2]。國內外學者在醫學模式轉變的道路上做出了積極嘗試。我國心血管教授胡大一于1995年首先提出了“雙心醫學”理念，并進行實踐。國內外眾多學者也對各種心理療法在心血管疾病康復中的效果進行了研究，發現心理療法對提高心血管疾病臨床療效有一定的幫助[3-5]。

目前國內因各種原因的限制醫療模式仍停留在純生物醫學模式，對于醫學模式轉變的研究多停留在理論層面，實踐層面的探索相對缺乏[6]。該模式的實施缺乏相應的臨床評估系統和規范可行的操作系統。鑒于此，嘗試在心血管內科建立可操作的生理-心理社會-倫理綜合診療模式，簡稱為“三理”診療模式，有針對性地應對綜合模式實踐中遇到的困難。通過該診療模式的建立和實施，提升多維度的診療水平，從而達到較好的治療效果。

1 研究方法

1.1 手冊的編制

1.1.1 理論依據及題目來源 通過查閱文獻法，在以往研究中發現精神心理問題、生活方式不良、受社會境遇的負性影響、A型行為傾向等在心血管疾病患者中出現的比例更大，且與患者心血管疾病的發生、發展有著密切聯系。在參考“DSM-V橫斷面癥狀評估量表”、《中國心血管病預防指南》、《中國高血壓防治指南》、“A型行為量表”等的基礎上，結合心血管科臨床專家、心理學專家、統計學專家的咨詢結果和以往研究結果，編制《“三理”診療模式評估手冊》。

1.1.2 手冊結構和適用范圍 手冊包括“三理診療模式評估問卷”和“三理診療模式評估指標手冊”兩部分。在評估指標手冊中，對問卷涉及概念進行了界定，對評分標準進行了詳細描述。評估實施前需要對評分者進行培訓，使其充分熟悉評估指標手冊的內容和使用方法。問卷僅用于對疾病相關問題的篩查，不可用于診斷。

根據以往研究結果和臨床專家經驗，將評估問卷的主要結構確定為精神癥狀、生活方式、社會境遇、A型人格等4個部分，用于評估18歲及以上的心血管疾病患者。根據臨床實習經驗和醫護人員經驗，自評問卷在臨床非精神科中的實施過程會受到診療時間、患者配合度和社會期待效應等問題的影響，造成評估結果的真實性出現偏差。因此，“三理”診療模式的評估部分采用他評的形式，并根據條目內涵將專業術語進行“通俗化表達”的轉換，即轉換為日常用語，旨在盡量靠近臨床問診模式，將對患者的評估貫穿于診療的病史采集過程中，提高評估過程的可行性與評估結果的真實性。評估平均耗時為15 min，評分者可根據具體情況靈活掌握，一般不超過30 min。

1.1.3 各量表結構及評分 將DSM-V中“橫斷面癥狀評估量表”翻譯為中文，根據評估手冊內容刪除“睡眠障礙”“個性和社會功能”“物質依賴”等3個維度，以避免出現重復，并將描述性內容轉換成日常的通俗問句，形成問卷的“精神癥狀”部分。該部分包含抑郁、易激惹、躁狂、焦慮、軀體化、精神病性、自殺傾向、記憶障礙、強迫、分離障礙等10個維度，共17個條目，采用1～5分的5級評分，1分代表完全沒有/一點沒出現，5分代表嚴重，已無法完成日常事務/幾乎每天，評估患者過去2周內精神癥狀出現的頻率或造成困擾的程度。因子分為該因子下條目的平均得分，總分為各因子分之和，單個題目評分≥2分、因子分>1分、總分>10分均可視為陽性，分數越高表示精神癥狀越明顯。

根據《中國心血管病預防指南》、《中國高血壓防治指南》及以往研究結果編制問卷的“生活方式”部分，該部分包含BMI、鈉鹽攝入、合理膳食、運動、睡眠、飲酒、吸煙等7個部分的內容，共17個條目。其中，是非題采用“1分”與“2分”的類別記分，運動、飲酒/飲酒量采用1～3分的3級評分、吸煙/吸煙史采用1～4分的4級評分，其余部分采用1～5分的5級評分，用于評估患者本次發病前慣有的生活方式。因子分為該因子下條目的平均得分，總分為各因子分之和，為與其他5級評分因子可比較，將非5級評分的因子進行轉換后再計入總分。BMI因子分≥2分、鈉鹽攝入因子分≥3分、合理膳食因子分>2分、運動因子分為3分、睡眠因子分≥3分、飲酒/吸煙因子分≥1分、總分>9分可是為陽性，分數越高表示生活方式問題明顯。

根據以往研究和臨床專家經驗，“社會境遇”部分分為人際關系、社會壓力、生活事件等3個因子，共5個條目，采用1～5分的5級評分，用于評估患者本次發病前的社會境遇情況及其影響程度。人際關系指整體上人際關系的狀況，不包含由突發事件引起的人際關系緊張或變動，包括家庭中的人際關系和家庭以外的人際關系等2個方面；社會壓力包括工作壓力和經濟壓力，重點考察社會壓力對患者個人的情緒、生活造成的負面影響；生活事件是指日常生活、工作中，給個人帶來負性心理影響的突發性事件，尤其指個人主觀認為與患病相關的生活事件，并根據生活事件量表(LES)將生活事件歸納為家庭性事件、與社會環境有關的事件等9類，重點評估生活事件對患者個人的情緒、生活造成的負面影響。因子分為該因子下條目的平均得分，總分為各因子分之和，單個題目分≥3分、因子分>2分、總分>6分可視為陽性，分數越高表示個體受社會境遇影響越大。

根據A型行為的內涵，提取“時間緊迫感”和“競爭性”兩個維度，編制問卷的“A型行為”部分。該部分采用1～5分的5級評分，著重考察患者在大多數時間里的行為習慣或思維傾向性，而非短期內由某些生活事件所致的暫時性或短期變化，包含2個條目，分別用來考察患者的時間緊迫感和競爭性。總分為兩因子分之和，因子分≥3分、總分≥6分可視為陽性，分數越高表示個體A型行為傾向越嚴重。

1.2 手冊的信效度檢驗

1.2.1 研究對象 在鄭州2所綜合性醫院的心血管內科2014年9—12月的住院患者中，隨機抽取200例年齡在18歲及以上的住院患者，根據《“三理”診療模式評估及指標手冊》對其進行評估，回收有效問卷186份，有效率為93.0%。

1.2.2 評估過程 評估的實施由2名心理學研究生在充分熟悉評估手冊的基礎上進行。評分者在評估前須征得被試同意，并對被試信息嚴格執行保密原則。為保證2位評分者評分的一致性，研究初期由2名評分者共同對患者進行評估，各量表評分者信度均達到0.90。

1.3 統計工具 采用SPSS 21.0對數據進行項目分析和信效度檢驗。

2 結果

2.1 項目分析 采用題總相關和因子總分相關分析對量表進行項目分析。分別對各量表題目分與量表總分進行相關分析，結果顯示，精神癥狀量表中除分離障礙未見陽性，其余維度與精神癥狀總分均呈顯著正相關；生活方式量表中，蛋類飲食得分與生活方式總分相關不顯著，其余各題得分與總分均呈顯著正相關，其中運動和睡眠兩項與總分的相關系數低于0.3；社會境遇量表中，各維度與社會境遇總分均顯著正相關。A型行為量表中，各維度與A型行為總分顯著正相關。見表1、2、3、4。

表1 精神癥狀因子分與量表總分的相關關系

表2 生活方式因子分與量表總分的相關關系

表3 社會境遇因子分與量表總分的相關關系

表4 A型行為因子分與量表總分的相關關系

2.2 信度分析

2.2.1 同質性信度 采用Cronbach’s α系數對各量表進行同質性信度檢驗，各量表的同質性信度均達到或接近0.7。見表5。

表5 同質性信度

2.2.2 重測信度 對入組患者中住院周期達到14 d的105例患者，于初次測量后的2周進行重測，并對2次測量總分進行相關性分析，4個量表總分均顯著正相關。見表6。

表6 重測信度

2.3 效度分析 量表手冊的編制基于DSM-V、《中國心血管病預防指南》、《中國高血壓防治指南》及前人研究結果，結合心理學專家、統計學專家、臨床心血管科專家的建議與評定，具有良好的內容效度。

對各量表的探索性因素分析結果顯示，精神癥狀、生活方式、社會境遇、A型行為量表的KMO值分別為0.712，0.788，0.689，0.500，除A型行為量表外，其他量表KMO值達到或接近0.7，各量表Bartlett球形檢驗值分別為1 167.90，663.83，134.53，137.50(P<0.01)，除A型行為量表外其他量表可進行因素分析。采用主成分分析法，用最大方差法對結果進行正交旋轉，結果顯示精神癥狀量表提取的9個因子累計方差貢獻率為91.03%，生活方式量表提取的5個因子累計方差貢獻率為90.62%，社會境遇量表提取的3個因子累計方差貢獻率為79.21%，各量表因子與原問卷基本一致。

3 討論

對各量表的項目分析發現，精神癥狀量表中分離障礙一維度未見陽性，生活方式量表中的蛋類飲食維度與總分相關不顯著，運動和睡眠維度與總分的相關系數低于0.3，蛋類飲食、運動、睡眠與心血管疾病的關系還需要進一步的理論支持和實證探討。因此將分離障礙題目剔除，蛋類飲食、運動、睡眠題目改為類別變量且不計入總分后，各量表中因子得分與各總分之間均顯著相關。調整后的量表精神癥狀總分>9分、生活方式總分>5分可視為陽性，其余陽性標準不變。

各量表的Cronbach’s α系數均達到或接近0.7，表明量表具有良好的內部一致性。各量表2周重測結果的相關系數均在0.9以上，表明量表具有重測信度。同時，量表的編制基于現有理論、以往研究結果，并結合了心理學專家、統計學專家、臨床心血管科專家的建議與評定，具有良好的內容效度；量表的內部一致性良好，因素分析顯示精神癥狀、生活方式、社會境遇量表的結構效度良好。

自編“三理”診療模式評估手冊包含的精神癥狀、生活方式、社會境遇、A型行為4個量表，具有良好的同質性信度、重測信度，內容效度和結構效度，可對心血管患者做出全面評估并應用于臨床。

[1] Adler R H.Engel’s biopsychosocial model is still relevant today[J].J Psychosom Res,2009,67(6):607-611.

[2] Engel G L.The need for a new medical model:a challenge for biomedicine[J].Science,1977,196(4286):129-136.

[3] 勝利,胡大一.綜合醫院如何識別精神疾患—以雙心門診服務為例[J].醫學與哲學,2012,33(22):1-3,79.

[4] 胡大一.如何在心臟中心開展“雙心”服務[J].中華心血管病雜志,2013,41(8):633.

[5] 冷敏,姜少燕,劉愛敏,等.“雙心醫學”模式在心肌梗塞伴情緒障礙病人中的應用[J].心血管康復醫學雜志,2011,20(3):211-214.[6] 廖綺霞.生物-心理-社會—倫理醫學模式的探討[J].衛生軟科學,2013,(1):22-23.

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.13.023

2017-03-12)