影響急性腦梗死患者二級預防用藥依從性的調查研究

程越朋 孫書軍 楊光 史益男 李龍 劉芳 王爽 孫鑫 祁梅 高政

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影響急性腦梗死患者二級預防用藥依從性的調查研究

程越朋 孫書軍 楊光 史益男 李龍 劉芳 王爽 孫鑫 祁梅 高政

目的 了解大連西部地區急性腦梗死患者住院期間及出院180 d后二級預防藥物和行為修正的依從性現狀及依從性下降原因。方法 調查2014年4月1日～2015年1月31日符合入組標準的急性腦梗死患者對于抗血小板藥聚集藥物、他汀藥物、降壓藥物、降糖藥物、抗凝藥物治療的使用率、戒煙行為修正率并隨訪180 d。結果 入組患者中使用他汀等藥物及抗凝藥物依從性偏差，分別是50.1%和40.4%；不同藥物二級預防依從性下降的原因不同；180 d后隨訪發現急性腦梗死發生率為6.4%。結論 醫生應關注患者有明確循證醫學依據的二級預防藥物及行為修正的依從性，并了解其下降的原因，采取針對措施提高患者藥物治療及行為修正的依從性。

腦梗死 依從性 二級預防 抗血小板聚集 他汀

腦血管病二級預防工作已經在臨床上廣泛開展，但是腦卒中復發仍很常見[1]。四分之一的患者會在腦卒中后2年內復發[2]。中國于1982～1985年及1999～2000年進行的腦卒中發病率調查提示缺血性腦卒中發病率已明顯高于出血性腦卒中[3]。既往有腦血管病病史的患者是最高危的人群，盡早啟動有效的二級預防策略非常重要，經常監測并且堅持長期應用[4]，否則會對腦卒中預防的效果有顯著的影響[5]。預防是減輕腦卒中患者負擔的最佳方法，所以必須重視腦梗死的二級預防，特別是二級預防的依從性。

本研究主要了解大連西部地區急性腦梗死患者對于有明確循證醫學依據的二級預防藥物使用率及行為修正率，并對其進行180d隨訪，了解其依從性下降的原因以及腦梗死復發率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例選擇 2014年4月1日～2014年11月30日在大連市第五人民醫院神經內科入住的急性腦梗死患者，共有595例患者連續入選；2014年4月1日～2015年1月31日在大連西部三個社區衛生服務中心登記的發病1個月內的急性腦梗死患者(其他醫院住院治療)連續入選732例。

1.1.2 人組標準 年齡≥18歲；發病時間在1個月內；經頭顱CT或MRI證實為腦梗死，診斷符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議修訂的腦梗死診斷標準。

1.1.3 排除標準 妊娠；無癥狀和局灶體征的靜止性腦梗死；靜脈系統梗死；腦血管造影或頸動脈內膜剝脫術等醫療操作術后引起腦卒中、創傷后腦卒中、癲癇、偏頭痛先兆等；不予配合調查者；發病時有嚴重的心功能不全、肝腎功能不全、惡性腫瘤等預計不能完成隨訪者；格拉斯哥昏迷評分(GCS)<4分；住院期間死亡。

1.2 方法

1.2.1 本研究為回顧性調查，并隨訪出院180 d。

1.2.2 參與研究單位 大連市第五人民醫院、大連市沙河口區黃河路社區衛生服務中心、大連市甘井子區紅旗社區衛生服務中心、大連市甘井子區紅旗東路社區衛生服務站。

1.2.3 設計、實施、評估者 所有參加調查的人員均為臨床醫師和社區醫師，并在調查前受過統一培訓，掌握調查方式和標準。

1.2.4 調查時間和方式 患者住院治療期間及出院180 d后。對于不能在出院180d后進行門診或社區衛生服務中心隨診的患者進行電話隨訪了解情況。

1.2.5 調查內容 記錄患者住院時口服二級預防用藥情況，有無吸煙和戒煙情況。出院30 d后調查二級預防用藥依從率情況；180 d后調查患者是否再次發生腦梗死，口服二級預防用藥是否出現停藥情況，出現停藥原因：a為醫生未告知堅持用藥；b為經濟原因；c為出現或擔心副作用；d為用藥不方便；e為自覺沒必要；f為感覺無效果；g為其他。調查患者停藥的第一原因。調查吸煙患者在180 d后有無戒煙；或已戒煙患者復吸。

1.2.6 統計學處理 采用SPSS20.0統計軟件，行卡方檢驗，P<0.05表示差異有顯著性。

2 結 果

2.1 住院情況

2.1.1 基線情況 連續入組符合標準的患者共1327例(失訪率10.9%)。年齡43～92歲，平均年齡(67±12.4)歲。男812例，占61.2%；女515例，占38.8%。自費患者137例，占10.3%，醫保及公費者1 190例，占89.7%。其中高血壓病患者840例，占63.3%；糖尿病402例，占30.3%；吸煙者516例，占38.9%；房顫196例，占14.8%。

2.1.2 二級預防用藥情況 應用抗血小板聚集藥1 198例(90.3%)；應用他汀藥物850例(64.1%)；高血壓病患者中應用降壓藥物790例(94%)；房顫患者中應用抗凝藥物104例(53%)；糖尿病患者中應用降糖藥390例(97%)。

2.1.3 行為修正情況 住院期間戒煙患者126例(24.4%)。

2.2 出院180 d后隨訪情況

2.2.1 出院180 d后完整隨訪者共有1 182例，新發生腦梗死事件76例，占6.4%。

2.2.2 基本情況 年齡44～92歲，平均年齡(66±11.3)歲；男734例，占62.1%；女448例，占37.9%；自費患者78例，占6.6%；醫保及公費患者1 104例，占93.4%。其中高血壓病患者757例，占64%；糖尿病381例，占32.2%；吸煙者437例，占37%；房顫179例，占15.1%。

2.2.3 二級預防用藥依從性比較見表1。

2.2.4 停藥原因調查見表2。

2.2.5 出院180 d后行為修正情況 戒煙率25.2%。

表1 出院30 d及出院180 d后二級預防用藥依從率的比較

注：與出院30 d后二級預防用藥依從率比較，*P<0.05

表2 停藥原因調查[n(%)]

注：a為醫生未告知堅持用藥；b為經濟原因；c為出現或擔心副作用；d為用藥不方便；e為自覺沒必要；f為感覺無效果；g為其他停藥原。與同種二級預防用藥的其它停藥原因比較，*P<0.05

3 討 論

本研究顯示出院180 d后完整隨訪者共有1 182例，新發生腦梗死事件76例，占6.4%。國內一項關于出院90 d后的腦梗死和TIA患者隨訪研究發現，再發血管事件5.3%[6],本研究結果與之相差不大。因為復發腦梗死的致殘率和病死率均高于首次發病[7]，所以必須積極控制腦梗死的危險因素。

抗血小板聚集藥物是急性腦梗死二級預防中研究最多、證據最充分的藥物，國內的最新指南推薦對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發作患者應予以抗血小板聚集藥物治療以預防復發[8]。本研究結果顯示，1 198例(90.3%)患者在住院時按照醫生要求口服抗血小板聚集藥物，提示該藥物使用率較高。180 d后完成隨訪的患者中有312例患者停用，依從性為71.0%。其中140例(44.9%)患者由于出現或擔心副作用停藥，83例(26.6%)患者認為沒有必要繼續使用而停藥，61例(19.6%)患者感覺無效果停藥。對于抗血小板聚集藥物出現副作用的擔心是停藥的主要原因，需要醫生對患者進行耐心解釋及加強隨訪能夠減少患者的顧慮，患者出現抗血小板聚集藥物副作用應及時就診，通過醫生處理和解釋能夠增加依從性。另外，向患者宣教口服抗血小板聚集藥物目的十分必要，讓患者知道是預防腦梗死而不是治療腦梗死癥狀，也能增加患者依從性。

高血壓病是腦梗死最重要的危險因素，2009年的一項薈萃分析證實了降壓治療可以顯著降低腦梗死再發的風險，且收縮壓降低越多，降低腦梗死再發效果越顯著。對降壓藥物依從性是血壓控制達標前提，只有能夠堅持服藥才可能對血壓進行調整。本研究結果顯示，395例患者出院時口服降壓藥物，180 d后327例患者堅持口服降壓藥，依從性為82.8%。國內隨訪腦卒中出院后1年時仍接受降壓藥治療的比例為77.9%[9]，國外隨訪4個月和2年的服藥比例分別為95.5%和74.2%[10]。本研究結果說明本地區新發腦梗死患者短期內對降壓藥物的依從性較好。54例(45%)患者認為沒必要繼續口服降壓藥而停藥，32例(26.7%)患者由于降壓藥無效而停藥，21例(17.5%)患者由于經濟原因停藥。認為沒必要口服降壓藥是停藥的主要原因，需要醫生向患者宣傳控制血壓的重要性，加強患者健康知識的普及。控制好血壓不但能減少腦梗死的發生率，還會對心臟、腎臟等器官有保護作用。本研究者認為，在腦梗死急性期對患者宣教是最好時機，不宜錯過。部分患者因為感覺藥物無效而停藥，而不是去調整降壓藥，說明醫生對患者宣教和隨訪不夠，加強隨訪能夠改善。另外，對于經濟困難的患者建議選擇價格相對較低的降壓藥物，能夠增加依從性。本研究只對降壓藥物依從性進行隨訪，而沒有對血壓是否達標進行整理，本研究在數據完整后進行發表。

糖尿病是缺血性腦卒中患者腦卒中復發或死亡的獨立危險因素，臨床醫師應該提高對缺血性腦卒中患者血糖管理的重視[8]。血糖控制對2型糖尿病的微血管病變有保護作用，對大中血管病變同樣有重要作用。在比格列酮大血管事件臨床試驗研究中比格列酮能使腦卒中病史患者再發腦卒中風險降低47%。國內一項缺血性腦卒中患者二級預防用藥依從性的現狀研究顯示，急性腦梗死患者出院1年后降糖藥物的依從性為70.6%[11]。本研究結果顯示355例患者出院時口服降糖藥，180 d后300例患者堅持降糖治療，依從性84.5%，比較理想。24例(43.6%)患者由于出現或擔心副作用停藥，20例(36.4%)患者因為服藥不方便停藥。如果醫師能夠對患者加強宣教，并且囑咐患者定期隨診，并且監測血糖、肝功能、腎功能和尿液分析等檢查，能夠減少藥物副作用發生，并且消除患者對藥物副作用的擔心，進而提高依從性。糖尿病藥物有著特定的服藥時間甚至服藥方式，需要對患者講解，住院期間加強督促，養成良好的服藥習慣，并且要求監測血糖，了解血糖控制情況尤為重要。

宋波等[12]對急性腦梗死患者出院后3個月的隨訪研究發現存活者中他汀類藥物的應用率僅為38.3%。蔣立新等[13]研究表明僅有約20%的中國動脈粥樣硬化性腦梗死患者服用他汀類藥物。本研究結果顯示患者在腦梗死急性期住院時他汀藥物使用率為64.1%，說明臨床醫生對他汀類藥物的應用價值，有一定程度的認識，但出院180 d后的隨訪發現他汀類藥物依從性明顯下降為50.1%，近一半患者停止口服該類藥物，需要引起我們重視。由于擔心他汀類藥物對肝臟的損害是患者停藥的主要原因，雖然他汀類藥物可能引起肝功損害、橫紋肌溶解以及胃腸道反應，多數情況下和藥物劑量相關，停藥后會很快恢復。臨床醫生需要加強對患者進行健康知識宣教，讓患者正確了解藥物的效果和副作用。另外，他汀類藥物的經濟負擔也是導致患者停藥的原因，這個問題需要從多方面因素才能夠解決。

房顫患者口服華法林能夠有效預防腦梗死，可以使腦卒中風險下降60%以上，因此如果沒有禁忌，應該讓房顫合并腦梗死患者長期口服抗凝藥物，但在我國房顫伴腦梗死患者華法令治療率僅為16.2%[14]。本研究結果顯示196例房顫患者中104例患者在住院期間使用抗凝治療，治療率達53%，說明神經科醫師已經充分認識到抗凝治療能夠給房顫患者帶來較大收益，并且能夠說服一半以上患者開始抗凝，但是出院180 d后的隨訪令人感到失望，只有38例患者堅持抗凝治療，56例患者停藥，依從率僅為40.4%，總的看來21.2%房顫患者在出院180 d時仍堅持抗凝治療。服用華法林后的不方便是依從性下降的主要原因，定期抽血化驗，特別是對于活動不便的患者難以堅持下去，社區醫護人員入戶隨訪、抽血是一個值得研究的方式。新型抗凝藥物雖然不需要反復抽血，但昂貴的價格把絕大多數患者拒之門外。另外，抗凝藥物增加的出血風險也導致部分患者停藥，但有研究顯示對于腦梗死伴有房顫的患者口服華法林的療效要優于阿司匹林，但出血并發癥卻相當[15]，所以應加強對患者宣教工作。

吸煙是腦卒中明確的危險因素，有研究發現吸煙與老年人腦卒中復發風險增加顯著相關。本研究結果顯示住院期間24.4%吸煙患者停止吸煙，出院180 d后隨訪發現3例戒煙，有5例復吸，戒煙率25.2%。在患者住院期間進行戒煙勸導是最有效的時機。

目前，腦血管病預防從整體上的特點表現為大量證據證明干預危險因素可有效預防腦卒中，醫療指南也已經被廣大醫務人員接受，而腦梗死患者院外藥物使用情況并不理想，在二級預防的各種危險因素的控制中存在著較大的差距。本研究結果顯示，降壓治療、降糖治療的依從性比較好，他汀類藥物治療以及抗凝治療的依從性較差。影響不同危險因素二級預防依從性的原因不盡相同，臨床醫生應該根據不同原因采取相應的處理方法提高依從性，減少腦梗死患者的再發風險。

[1] Meissner I,Whisnant JP,Wm G.Hypertension management and stroke recurrence in a community(Rochester,Minnesota,1950-79)[J].Stroke,1988,19(4):459-463.

[2] Geust M,Blakely JA,Hachinski V,et al.A secondary prevention,rando-mized trial of suloctidil in patients with a recent history of throm-Boembolic stroke[J].Stroke,1985,16(6):416-424.

[3] 趙連成,武陽豐,周北凡,等.體質指數與冠心病、腦卒中發病的前瞻性研究[J].中華心血管病雜志,2002,30(7):430-433.

[4] Hardie K,Gj H,Jamrozik K,et al.Ten-year risk of firstrecurrent stroke and disability after first-ever stroke in the PerthCommunity Stroke Study[J].Stroke,2004,35(3):731-735.

[5] Hamann GF,Weimar C,Glahn J,et al.Adherence to secondary stroke prevention strategies - Results from the German stroke data bank[J].Cerebrovascular Diseases,2003,15(4):282-288.

[6] 馬銳華,王擁軍,王春雪,等.腦梗死/短暫性腦缺血發作住院患者二級預防依從性研究及90天隨訪[J].中華醫學雜志,2008,88(37):2618-2622.

[7] 趙紅梅,劉文華,王筱萌,等.復發性腦梗死的危險因素及病因分析[J].中華老年心血管病雜志,2013,15(1):42-45.

[8] 中華醫學會神經病學分會中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014[J].中華神經科雜志,20l5,48(4):258-273.

[9] 吳敵,馬銳華,王伊龍,等.缺血性卒中二級預防的藥物依從性調查[J].中華內科雜志,2005,44(7):506-508.

[10]Glader EL,Sj?lander M,Eriksson M,et al.Persistent use of secondary preventive drugs declines rapidly during the first 2 years after stroke[J].Stroke,2010,41(2):397-401.

[11]萬志榮,何向楠,李繼來,等.缺血性腦卒中患者二級預防用藥依從性的現狀研究[J].中國醫藥指南,2014,12(4):1-3.

[12]宋波,楊光,高遠,等.他汀類藥物在缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防中的應用現狀及其依從性[J].中華神經科雜志,2012,45(2):107-111.

[13]蔣立新,李希,李靜,等.中國動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中患者他汀類藥物應用現況調查[J].中華流行病學雜志,2010,31(8):925-928.

[14]Wang CJ,Yang ZH,Wang CX,et al.Significant underuse of warfarin in patients with nonvalvular atrial fibrillation:results from the China National stroke registry[J].Journal of Stroke & Cerebrovascular Diseases,2014,23(5):1157-1163.

[15]于天霞,馬麗麗,杜文貞.華法林與阿司匹林對腦梗死伴心房顫動患者二級預防的對比研究[J].中華老年醫學雜志,2014,33(5):532-533.

(2016-09-12收稿)

Investigation of influencing patients’ compliance of the secondary prevention of cerebral infarction

ChengYuepeng,SunShujun,YangGuang,etal.

DepartmentofNeurology,theFifthPeople’Hospital,Dalian116021

Objective To investigate the compliance and its decreasing reasons of the secondary preventive drugs’ use and the behavior modification in patients with acute infarction in the western area during hospitalization and the follow-up for 180 days after discharge.Methods From April 1,2014 to November 30,2014,the use frequency of the secondary preventive drugs (including antiplatelet drug,statin,antihypertensive drug,hypoglycemic agent and anticoagulant drug) and the behavior modification rate of quitting smoking in all patients complied with the inclusion criteria of acute cerebral infarction were investigated,and the cases were followed up for 180 days.Results The compliances of statins and anticoagulant drugs were poor (50.1% and 40.4%,respectively).The decreasing reasons of compliance for the different secondary preventive drugs were different.After the follow-up for 180 days,the incidence of cerebral infarction was found to be 6.4%.Conclusion Doctors should pay close attention to patients' compliance of the secondary preventive drugs and behavior modifications according to the evidence-based medicine,and the decreasing reasons to improve patients' compliance.

Cerebral infarction Compliance Secondary prevention Antiplatelet Statin

116021 大連市第五人民醫院神經內科(程越朋 孫書軍 楊光 史益男 李龍 劉芳 王爽 孫鑫 祁梅)；大連醫科大學附屬三院[高政(通信作者)]

R743

A

1007-0478(2017)01-0030-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.01.008