原發性胼胝體變性2例及文獻復習

劉娟麗 杜寶琦 王麗

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原發性胼胝體變性2例及文獻復習

劉娟麗 杜寶琦 王麗

目的 探討原發性胼胝體變性(Marchiafava-Bignami Disease,MBD)的臨床及影像學特點。方法 分析本院診治的2例原發性胼胝體變性患者的臨床及影像學資料。結果 2例患者均有長期大量酗酒史，急性發病，出現神經系統癥狀,顱腦MRI出現特異性改變。2例給予大劑量維生素B1、甲鈷胺肌肉注射，改善循環，例2給予地塞米松靜滴后癥狀明顯好轉。結論 原發性胼胝體變性臨床罕見，臨床癥狀無特異性，若得不到及時診治可發生不良后果，及時作出診斷、治療可減少致殘和致死率。

原發性胼胝體變性 酒精中毒

1 臨床資料

病例1，57歲，男，主因頭暈3 d，失語伴左側肢體活動障礙0.5 d于2015年5月29日入院。既往有高血壓病史1年,最高190/130 mmHg，未藥物控制；糖尿病1年，未藥物控制。吸煙40余年，20支/d，飲酒20余年，白酒1/2～1斤/d。入院前3 d無明顯誘因地出現頭暈，表現為整日昏沉、頭腦不清醒感，無惡心、嘔吐、視物旋轉等不適，在當地診所測血壓高(具體不詳)，給予口服藥物(不詳)及清開靈靜脈輸液，患者癥狀未緩解，入院0.5 d前突發失語、左側肢體活動障礙、嗜睡，病程中無肢體抽搐、大小便失禁等，以腦血管意外收入本科。查體：T 36.3°，P 82次/min,R 20次/min，BP 120/70 mmHg。神經系統查體：嗜睡，運動性失語，顱神經(-)，左肢肌力3級，余神經系統體征未見異常。動態心電圖示竇速、室性早搏、室早成對、短陣房速ST-T改變；肝功能：ALT 143 μ/L，AST 368 μ/L，白蛋白33 g/L；血常規：WBC10.87×109/L，中性粒81.8%，PLT 26×109/L；同型半胱氨酸：43 μmol/L。腰穿:壓力100 cm H2O，無色透明，潘氏蛋白定性(-)，WBC 2個,RBC 0個，蛋白341.5 mg/L，氯114 mmol/L，葡萄糖8.52 mmo/L，抗酸染色(-)。顱腦MRI(圖1):胼胝體膝部、壓部、雙側皮質下白質大片DWI高信號。給予改善循環、大劑量維生素B1肌肉注射治療，次日患者神志清楚，言語流利，無頭暈及肢體活動障礙；神經系統查體：未見異常。

病例2：男，72歲，以“言語不清、走路不穩5 d”為主訴于2016年5月9日入院。既往否認高血壓病、糖尿病、冠心病等病史，反應遲鈍1年余，未曾診治；吸煙60余年，20余支/d，飲酒60余年，3～4兩/日d。患者于入院前5 d安靜休息時無明顯誘因地出現言語不清、走路不穩，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無肢體抽搐等，發病5 d來上述癥狀持續不緩解，并出現進食困難、飲水嗆咳，無聲音嘶啞、大小便失禁，今為求明確診治，故來本院，門診以“腦血管意外”收入本科。查體：體溫36.0 ℃，脈搏78次/min，呼吸19次/min,血壓120/70 mmHg(左)，130/70 mmHg(右)，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心率78次/min，律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。神經系統查體：神志清楚，言語含糊，智能下降，顱神經檢查未見異常，雙下肢肌力4～5級，四肢肌張力大致正常，共濟運動無異常，雙側肢體深淺感覺無減退，雙側肢體腱反射(++)，雙側巴賓斯基征(-)。實驗室檢查：血常規大致正常，糖化血紅蛋白4.1%；尿蛋白質(+)，尿亞硝酸鹽(+)；血糖、腎功能未見異常，尿酸458 μmol/L，低密度脂蛋白4.5 mmol/L，總膽紅素41.3 μmol/L，直接膽紅素22.2 μmol/L，間接膽紅素19.1 μmol/L，谷草轉氨酶61 μ/L，谷酰轉肽酶268 μ/L，鉀2.82 mmol/L，同型半胱氨酸24 μmol/L。顱腦CT(2016.5.18)：腦干、兩側基底節、左側背側丘腦腔隙性腦梗死；腦白質脫髓鞘變性，腦萎縮。胸片：主動脈粥樣硬化，心影增大；胸椎骨質增生，部分骨橋形成。心電圖：左室肥大，竇性心率75次/min。顱腦MRI(圖2)：胼胝體膝部、壓部、雙側小腦中腳DWI高信號。考慮原發性胼胝體變性，給予大劑量維生素B1、甲鈷胺肌肉注射、地塞米松靜滴、改善循環等治療后患者癥狀好轉。

2 討 論

原發性胼胝體變性又名Marchiafava-Bignami Disease(MBD)，由Carducci 1898年首次個案報道，1903年由兩位意大利病理學家Marchiafave和Bignami報道[1]而得名,主要發生于慢性酒精中毒患者，是慢性酒精中毒罕見的并發癥之一。也有極少數發生于無酗酒史的營養不良患者。2012年Y.suzuki[2]、2013年Sisira Yadala[3]分別各報道1例非酒精中毒及1例營養不良糖尿病患者發生MBD，近年文獻報道鐮狀細胞病和瘧原蟲感染亦可導致MBD，其確切發病機制尚不清楚,臨床缺乏特異性,過去認為本病病死率極高，主要靠尸檢診斷，隨著影像學技術的發展，其早期診斷、治療成為可能[5]。其診斷主要依靠臨床癥狀、酗酒史和特征性的影像學表現[6]。原發性胼胝體變性臨床表現缺乏特異性，過去根據臨床發病的形式不同可分為3型[7]:急性型、亞急性型和慢性型。急性型發病突然，表現為意識障礙、癲癇發作、昏迷等；亞急性型表現為精神異常、記憶減退、共濟失調等；慢性型臨床表現的特點是漸進性癡呆。由于急性和亞急性原發性胼胝體的結局無明顯差異，傳統分型面臨挑戰[8]。近年來Heineich[5]根據臨床及影像學分為A型和B型。A型多為急性意識障礙、癲癇、肌張力增高、錐體束征等，MRI T2WI示胼胝體廣泛水腫高信號，一般預后差，病死率較高；B型臨床癥狀輕微，可表現為嗜睡、失語、步態不穩等，MRI T2WI胼胝體膝部、壓部呈“三明治樣”高信號，臨床預后較好。故本研究報道2例患者均為B型MBD。具體發病機制不清，多見于慢性酒精中毒或營養不良患者，推測可能與與酒精性營養不良造成的機體長期處于低血鈉有關[9]。Y.suzuki和Sisira Yadala報道的均發生于血糖波動較大的糖尿病患者，考慮可能與血糖波動引起滲透壓改變相關，故推測滲透性脫髓鞘可能為原發性胼胝體變性發病機制之一。Min-Jeong Kim[10]發現MBD的組織學特點與病灶分布與滲透性脫髓鞘綜合征相似，也支持滲透性脫髓鞘學說。原發性胼胝體變性是一種脫髓鞘病變，病理學特征為胼胝體中層壞死、脫髓鞘、少突膠質細胞消失，伴或不伴有神經元壞死，部分可見出血。病灶可累及皮質下白質、前連合、后連合、白質半卵圓中心、長連合纖維束、視神經、視束、中腦大腦腳等，皮質和皮質下U型纖維罕見累及[11]。Johkura等[12]首次報道MBD除累及胼胝體,還可累及皮質,近年陸續有個案報道，國外學者尸檢發現MB患者有皮質病變,這種皮質病變被稱為Morel層狀硬化,表現為皮質壞死與膠質增生,Johkura等[12]推測Morel層狀硬化在影像學上的表現提示細胞毒性水腫的存在。在CT和MRI問世以前MBD的診斷主要靠尸體解剖發現，隨著神經影像學的發展，本病得以實現早期診治，改善了預后[5]。MBD患者頭CT急性期及亞期急性表現為片狀低密度影，注射造影劑后強化。慢性期則胼胝體萎縮，可見囊變，伴有額葉皮質萎縮。Heinrich等[5]報道CT對原發性胼胝體變性診斷敏感度為80%，并且病變區強化并非本病的特征性改變，因此對于胼胝體變性急性期，CT檢查有局限性。MBD患者頭顱MRI急性期表現為胼胝體壓部、體部和(或)膝部彌散性腫脹，亞急性期胼胝體中心呈夾層狀T1WI低信號、T2WI高信號，而其腹側、背側相對完好，境界清楚，類似“三明治”為MBD的特點之一[13]。慢性期萎縮，病灶對稱性分布，T1WI等或低信號，T2WI及FLAIR高信號，以矢狀位顯示最為清楚[14]。Shahina Bano等[15]認為FLAIR序列對MBD慢性期病灶的顯示更加敏感。據文獻報道DWI可以提高急性MBD的診斷正確率[16],DWI有助于MBD早期診斷[17]。但國內外相關研究顯示MBD病灶ADC值改變的臨床意義目前尚存在爭議[18]。余暉等[19]發現病灶ADC值降低的患者預后較差，而ADC值升高為主的患者預后較好，Levent Aggunlu等[16]報道的MBD病例顯示盡管ADC值降低，但應用維生素B1治療后患者基本完全康復，因此認為應用ADC值的變化可能有助于評估MBD患者的預后。擴散張量成像(DTI)可以提供白質組織完整性及其病理方面的相關信息[20]。Andrea Lakatos等[21]2014年利用纖維示蹤成像技術發現MBD患者中央白質纖維束嚴重缺失(圖3～4)。既往認為診斷MBD主要依靠臨床癥狀、酗酒史和特征性的影像學表現。近年來國外學者報道無酗酒史或營養不良患者發生MBD，自Y.suzuki[12]2012年首次報道的非酒精中毒及營養不良的糖尿病患者發生MBD以來，陸續有類似的病例報道，故酗酒史為診斷的非必要條件。

圖1 例1患者顱腦MRI顯示雙側皮質下白質受累,矢狀位見胼胝體萎縮

圖2 例2患者顱腦MRI顯示雙側橋臂受累,可見胼胝體萎縮及“三明治”征

圖3 正常人胼胝體DTI,胼胝體纖維豐富

圖4 原發性胼胝體變性患者胼胝體DTI,胼胝體纖維大量丟失

原發性胼胝體變性的治療主要包括戒酒、補充大量B族維生素、營養神經及加強營養等對癥治療,近有報道大量皮質激素可緩解臨床癥狀。本研究報道例1患者給予大劑量維生素B1、改善循環、對癥支持治療3 d后臨床癥狀完善緩解；例2患者給予大劑量B1、甲鈷胺、改善循環后言語不清、走路不穩改善，吞咽困難改善不明顯，加用地塞米松治療2 d后癥狀明顯緩解。Y.suzuki[12]2012年及后續報道發生MBD的糖尿病患者均給予激素治療，并取得良好療效。Helenius[22]統計1903～2001年報道的250余例患者，發現MBD患者90%預后不良，N Michito[23]報道皮質受累提示預后不良，但有學者認為胼胝體外的脫髓鞘病灶可能屬白質水腫和少突膠質細胞水腫，并不一定呈急性進展的惡化[24]，隨著醫學進步，本病得以早期診斷及治療，可取得良好預后。總之，MBD得不到及時診治可發生不良后果，故加強對本病的認識，及時作出診斷和治療可減少致殘和致死率。

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(2016-05-24收稿)

725000 陜西省安康市人民醫院神經內科；山東省淄博市張店區人民醫院神經內科(杜寶琦)；沈陽軍區總醫院神經內科(王麗(通信作者)

R744.5

A

1007-0478(2017)01-0056-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.01.015