老年腦出血后患者昏迷蘇醒時間的多因素分析

鐘新云 黃漢文 鐘宏麗 鐘金蘭 黃銀曉

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老年腦出血后患者昏迷蘇醒時間的多因素分析

鐘新云 黃漢文 鐘宏麗 鐘金蘭 黃銀曉

目的 探討影響老年腦出血后患者昏迷蘇醒時間的相關因素。方法 選取本院2012年6月～2015年10月收治的82例老年腦出血昏迷患者為研究對象，以性別、年齡、術前格拉斯哥昏迷評分(GCS, Glasgow Coma Scale)、腦血腫量、血腫是否破入腦室、高血壓病史、是否氣管切開、治療、并發感染等為自變量，昏迷至蘇醒的時間為因變量，先進行單因素分析，對有統計學意義的變量采用Cox回歸模型進行多因素分析。結果 單因素分析顯示，術前GCS評分≤5分、腦血腫量>50 mL、血腫破入腦室、高血壓病史、氣管切開、未采用鹽酸納洛酮聯合正中神經電刺激治療、并發感染的患者昏迷蘇醒時間更長(P<0.05)；多因素分析顯示，血腫破入腦室、氣管切開、并發感染是導致昏迷蘇醒時間延長的危險性因素(P<0.05)，術前GCS評分高與采用鹽酸納洛酮聯合正中神經電刺激治療可能是昏迷蘇醒時間的保護性因素(P<0.05)。結論 血腫破入腦室、氣管切開、并發感染、術前GCS評分低是導致老年腦出血患者昏迷蘇醒時間延長的主要影響因素，應盡量選擇鹽酸納洛酮聯合正中神經電刺激治療方案，強化無菌醫療操作，加強抗感染護理干預，以縮短蘇醒時間及改善預后。

老年 腦出血 昏迷 蘇醒時間 多因素分析

腦出血(senile cerebral haemorrhage) 俗稱腦溢血，是神經系統的多發病與常見病，在臨床上常常表現為發病急驟、進展迅速、致殘率及病死率比較高等特點[1-2]。該病在老年人群中尤為高發，主要病因為高血壓病、腦血管畸形、腦動脈硬化等，在患者出現情緒劇烈波動、用力過猛等因素下誘發，容易發生肢體偏癱、意識功能障礙、失語、昏迷不醒等損傷[3-4]。患者一旦出現昏迷，則說明其病情非常兇險，隨時可能導致死亡，因此如何快速有效的催醒患者、縮短昏迷的蘇醒時間對于提高患者搶救成功率與生存質量具有十分重要的意義[5-6]。目前，對于老年腦出血后患者昏迷蘇醒時間的影響因素研究報道較少，尚缺乏較為權威的觀點。為此，本研究選取本院2012年6月～2015年10月收治的82例老年腦出血昏迷患者為研究對象，探討老年腦出血后患者昏迷蘇醒時間的相關影響因素，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年6月～2015年10月收治的82例老年腦出血昏迷患者為研究對象，納入標準為①格拉斯哥昏迷評分(GCS, Glasgow Coma Scale)[7]為3～8分；②顱內活動性出血停止；③排除心、肝、肺、腎重癥病變、嚴重的全身性并發癥、孕期婦女、癲癇發作期及其他因素所致的昏迷等；④取得患者家屬的知情同意。其中男48例，女34例，年齡均≥60歲，平均年齡(68.5±4.2)歲，出血部位：基底節30例，小腦19例，丘腦17例，腦葉16例。

1.2 治療 所有患者均予以甘露醇脫水、降低顱內壓、調整血壓、維持水電解質平衡及抗感染等常規治療。其中42例患者在此基礎上增加應用鹽酸納洛酮聯合正中神經電刺激進行治療，具體步驟為入院24 h內給予250 mL 5%葡萄糖注射液+4 mg鹽酸納洛酮進行靜脈滴注，1 次/d，療程持續2周；待患者生命體征基本穩定，行右側正中神經電刺激治療，稍微屈曲腕關節與肘關節，在患者右側前臂掌側下的1/3～1/2的皮膚處分別安置正負電極，直流電量20 mA間歇波刺激，波幅300 mA，頻率40 Hz，每刺激20 s間歇40 s，1 次/d，每次持續4 h，療程2周。

1.3 評價指標 以患者入院接受治療為時間起點，確定患者蘇醒為時間終點。蘇醒的判斷標準：①出現可重復的但不協調的按吩咐動作；②有可被理解的言語；③通過可辨別的語言或手語來進行溝通反應；④有定位或自主運動反應[8]。

1.4 統計學處理 采用Epidata 3.0進行數據錄入與SPSS 17.0進行統計學分析，選取患者性別、年齡、術前格拉斯哥昏迷評分(GCS, Glasgow Coma Scale)、腦血腫量、血腫是否破入腦室、高血壓病史、是否氣管切開、治療方法、并發感染等為自變量，參考李卓星等《量化評價血腫形態對腦出血血腫擴大危險因素分析》[9]的相關研究進行各自變量分組的維度劃分，昏迷至蘇醒時間為因變量，先進行單因素分析，對有統計學意義的變量采用Cox回歸模型進行多因素分析。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 單因素分析 術前GCS評分≤5分、腦血腫量>50 mL、血腫破入腦室、高血壓病史、氣管切開、未采用鹽酸納洛酮聯合正中神經電刺激治療、并發感染的患者昏迷蘇醒時間更長(P<0.05)(表1)。

表1 單因素分析

2.2 多因素分析 血腫破入腦室、氣管切開、并發感染是導致昏迷蘇醒時間延長的危險性因素，術前GCS評分高與采用鹽酸納洛酮聯合正中神經電刺激治療是昏迷蘇醒時間的保護性因素(P<0.05)(表2)。

表2 多因素分析

3 討 論

腦出血是神經外科中最為常見的一種急性腦血管病，我國每年發生腦出血的患者高達300萬余人，是嚴重威脅老年人群的可怕疾病殺手之一[10]。昏迷(Coma)是老年腦出血患者在接受搶救治療后常見的臨床狀態，主要表現為雙眼緊閉、深度持續的無意識、無法溝通交流，具有不可喚醒的特性[11]。昏迷患者的蘇醒時間是臨床診療的一個重要指標，具有十分重要的意義[12-13]。具體來說，如果患者能夠較快地從昏迷中蘇醒過來，意味著預后較好，患者的生存率與生活質量也往往較佳；如果患者經過一段時間治療仍舊處于昏迷狀態，不能迅速的蘇醒，則預示著患者的預后可能不佳，持續發展可導致植物狀態，甚至死亡，給家庭、醫療、社會均造成沉重的負擔[14-15]。COX回歸模型是醫學統計學上十分常用的多因素分析方法，在控制多個混雜因素的同時具有較高的統計效率，可以科學合理地評估各自變量對于因變量的影響程度，在時間相關性方面具有較為廣泛的應用[16]。本研究采用Cox回歸模型分析的方法，探討影響蘇醒時間的相關因素，為進一步改良醫療護理方案提供科學的指導依據。

單因素分析顯示，術前GCS評分≤5分、腦血腫量>50 mL、血腫破入腦室、高血壓病史、氣管切開、未采用鹽酸納洛酮聯合正中神經電刺激治療、并發感染的患者昏迷蘇醒時間更長(P<0.05)；多因素分析顯示，血腫破入腦室、氣管切開、并發感染是導致昏迷蘇醒時間延長的危險性因素(P<0.05)，術前GCS評分高與采用鹽酸納洛酮聯合正中神經電刺激治療可能是昏迷蘇醒時間的保護性因素(P<0.05)，分析其原因為①術前GCS評分較高的患者，其昏迷程度相對更淺，也提示患者的病情可能相對更輕，從而更容易蘇醒；②血腫破入腦室的患者，其腦室系統可能發生阻塞，容易導致顱內壓更大程度的增高，甚至導致梗阻性腦積水，這些均不利于昏迷患者的蘇醒；③氣管切開預示著患者缺乏自主呼吸的能力，病情程度也更為嚴重，而保障患者的生命體征平穩是昏迷患者蘇醒的基礎條件，因而此類患者蘇醒所需要的時間也往往更長；④采用鹽酸納洛酮聯合正中神經電刺激治療可以充分發揮鹽酸納洛酮作為阿片受體拮抗劑的β-內啡肽抑制作用，降低腦損傷程度的同時有利于神經功能恢復，還可以通過正中神經電刺激使得腦出血昏迷患者腦干誘發電位的評估值明顯增加，致使電刺激所代表的外周感覺信號向中樞的傳導通路出現抑制-興奮的改變，改善腦血流灌注情況，綜合作用下有利于昏迷患者的催醒；⑤并發感染患者包括肺部感染、顱內感染等，主要是由于患者長時間需要進行機械通氣、咳嗽反射功能降低、細胞免疫功能下降、腦部手術操作、留置引流管等作用導致，并發感染一旦發生對昏迷中的患者威脅甚大，容易繼續進展引發全身性感染或者其他器官的功能衰竭，不利于患者的蘇醒。據此，在醫療護理過程中我們應該不斷改良催醒治療方案，強化無菌醫療操作，加強抗感染護理干預，從而縮短蘇醒時間及改善患者預后。

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(2016-06-21收稿 2016-09-01修回)

The Multivariate Analysis of Awakening Time of Coma after Hematencephalon in Elderly Patients

ZhongXinyun,HuangHanwen,ZhongHongli,etal.

Neurosurgery,TheGuangZhouMedicalUniversityAffiliatedShaJingHospital,Shenzhen518104

Objective To investigate the related factors that affect the awakening time of coma after cerebral hemorrhage in elderly patients, and provide scientific guidance for the further improvement of medical program.Methods From June 2012 to October 2015, the clinical data of 82 elderly comatose patients with hematencephalon in our hospital were collected as the research object. The clinical data of gender, age, preoperative Glasgow Coma Scale (GCS), cerebral hematoma volume, rupture of hematoma into the ventricle, history of hypertension, tracheotomy, treatment methods, accompanying infection were collated as independent variables, while the coma to awakening time as dependent variable. The univariate analysis was conducted to all, and the multivariate analysis was performed with the statistically significant variables by Cox regression model.Results Univariate analysis showed that preoperative GCS≤5, cerebral hematoma volume>50 ml, hematoma ruptured into the ventricle, history of hypertension, tracheotomy, without the use of naloxone hydrochloride combined with electrical stimulation of the median nerve in the treatment, accompanying infection made longer coma time (P<0.05). Multivariate analysis showed that the hematoma ruptured into the ventricle, tracheotomy, and the accompanying infection were the risk factors for longer coma time, and high preoperative GCS score and the treatment of naloxone hydrochloride combined with median nerve electrical stimulation were the protective factors of awakening time(P<0.05).Conclusion The hematoma ruptured into the ventricle, tracheotomy, the accompanying infection and low preoperative GCS score were the risk factors for longer coma time. We should choose the treatment of naloxone hydrochloride combined with median nerve electrical stimulation, strengthen the sterile operation and anti infection nursing intervention, so as to shorten the awakening time and improve the prognosis of patients.

Gerontism Hematencephalon Coma Awakening time Multivariate analysis Palinesthesia of comatose patients.

深圳市寶安區科技計劃社區公益項目(編號為2014185)

518104 深圳，廣州醫科大學附屬深圳沙井醫院神經外科

R743.34

A

1007-0478(2017)02-0114-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.02.008