抑郁對帕金森病患者執行功能的影響

王舜 毛善平 董慧敏 臘瓊 郭曉潔 方聰聰

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抑郁對帕金森病患者執行功能的影響

王舜 毛善平 董慧敏 臘瓊 郭曉潔 方聰聰

目的 探討抑郁對帕金森病(PD)患者執行功能的影響。方法 對41例PD患者及20例對照組進行整體認知功能、執行功能及抑郁狀況的評定。整體認知功能評定使用簡易智力狀態量表(MMSE)；執行功能評定包括言語流暢性測驗(VFT)，連線測驗(TMT)，Stroop字色干擾測驗(SCWT)，畫鐘測驗(CDT)，數字符號替換測試(DSST)及數字廣度測試(DST)等；使用貝克抑郁自評量表(BDI)評估抑郁狀態。結果 抑郁組SFT, PFT, DST, DSST, CDT, TMA,TMB, Stroop-B, Stroop-C,SIE評分均差于對照組(P<0.05)；非抑郁組PFT, DST, DSST,TMA,TMB, Stroop-C,SIE評分差于對照組(P<0.05)；與非抑郁組比較，抑郁組SFT, PFT, DST, DSST, TMA, TMB, Stroop-B, Stroop-C, SIE評分較差(P<0.05)。結論 PD患者存在明顯的執行功能障礙，抑郁可以明顯加重PD患者的執行功能障礙。

帕金森病 抑郁 執行功能

帕金森病(Parkinson's Disease,PD)是一種發生于中老年人的神經系統退行性疾病，主要病理改變為中腦黑質致密部多巴胺(DA)神經元變性、死亡和胞質中Lewy小體形成。除震顫、肌強直、運動遲緩、步態和姿勢異常等常見的運動癥狀外, 還可見情緒障礙、睡眠障礙、自主神經功能紊亂、認知障礙及感覺異常等非運動癥狀。據報道,PD患者抑郁及認知功能障礙的發生率分別達41%[1]、31.3%[2]，已有研究發現抑郁可以增加PD患者癡呆的風險，從而嚴重影響到患者的生活質量[3]。目前有研究認為抑郁對PD患者認知功能影響主要以加重執行功能障礙為主[4]，但是相關研究較少。因此，本研究擬使用常見的神經心理學量表對PD患者進行較全面的執行功能評定及抑郁狀況評估，從而探索抑郁對PD患者的執行功能損害特點，為早期干預抑郁提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 按照目的抽樣的方法選取2015年4月～2016年4月在本院神經內科住院確診的PD患者為研究對象。其中男31例，女30例，將所有患者分為抑郁組(depressed Parkinson’ s disease，DPD組)及非抑郁組(non depressed Parkinson's Disease ，NPD 組)。DPD 組18例，其中男10例，女8例 ，年齡49～76歲,平均年齡(61.38±7.94)歲；NPD組23例，其中男12例,女11例，年齡52～80歲,平均年齡(61.38±7.94)歲；對照組共20例，均為健康的中老年人，其中男9例，女11例，年齡52～79歲，平均年齡(64.90±7.04)歲。

納入標準：(1)所有的 PD 患者均符合英國腦庫 PD 的診斷標準[5]；(2)未服用抗精神病藥及抗抑郁藥。排除標準：排除腦血管病、腦炎、外傷、藥物所致的帕金森氏綜合征、遺傳性帕金森氏綜合征、帕金森疊加綜合征、特發性震顫、惡性腫瘤、癲癇、藥物或酒精依賴者、嚴重心肺及肝腎疾病影響睡眠以及患有嚴重的精神疾病及由于各種原因不能配合完成調查的患者。

1.2 方法

1.2.1 采用自制表格對所有PD患者進行人口學資料和臨床資料采集：用統一帕金森病評定量表(unified Parkinson's Disease rating scale，UPDRS)Ⅲ和PD Hoehn&Yahr(H-Y)分級量表評價PD患者的疾病嚴重程度；患者服用的抗帕金森藥物均進行左旋多巴等效劑量(1evodopa equivalent doses，LED)換算[6]，所有研究均在“開期”進行。

1.2.2 采用簡易智能檢查量表(Mini-Mental State Examination, MMSE)進行全面認知功檢查 MMSE是目前國內外最常用的反映總體認知功能的檢測工具，它包括定向、詞語即刻和延遲回憶、計算、物品命名、空間結構、語言和應用能力。

1.2.3 采用貝克抑郁自評量表(Beck Depression Inventory-13，BDI-13)評估被試者的抑郁狀況 該版本共有13個問題，每個問題都有自我評價指標來反映嚴重程度，采用4級評分，賦予分值0～3分，一般BDI-13總分≥5分即認為被測試者存在抑郁障礙。

1.2.4 執行功能評估 (1)言語流暢性測驗(verbal fluency test, VFT)，語義流暢性測試(semantic fluency, SFT)要求患者在1min時間內盡可能地列舉水果及動物的名稱，分別記錄列舉數目，以二者均數為所得分；語音流暢性測試(phonemic fluency, PFT)要求患者在1min時間內盡可能列舉以“發”開頭的詞語，記錄列舉數為所得分；(2)連線測驗 A(trail making test-A,TMA)、檢查注意力和運動速度,在一張紙上印著標有數字1～25的25個小圓圈，要求被測試者盡快按由小到大的順序用直線連接25個圓圈，以完成時間評分；(3)Stroop字色干擾測驗(Stroop Color Word Test，SCWT)主要檢測注意力、抑制力、心理控制力，共包括3張卡片：A卡為黑體字紅、綠、藍、黃；B卡為紅、綠、藍、黃4種彩色點；C卡為紅、綠、藍、黃4種字，用綠、藍、黃、紅4種顏色書寫，字意與字的顏色不一致。每張卡片上的字數或點數為30，記錄被測試者讀B、C卡字的顏色所用時間以及干擾量(Stroop interference effects，SIE)；(4)畫鐘測驗(Clock Drawing Task ,CDT)，采用的Rouleau評分方法，畫一個封閉的圓1分，數字位置正確1分,12個數字無遺漏1分，分時針位置正確1分；(5)數字符號編碼測試(Digit Symbol Substitution Test，DSST)反映感覺運動速度、測驗注意力和短時記憶力，要求被測試者按所提供的數字符號對應關系，在90 s內在給出的數字下面填寫對應的符號，記錄完成的正確數；(6)數字廣度測試(digit span test，DST)反映感覺運動速度、測驗注意力和短時記憶力，包括順行及逆行記憶，記錄每項測試中被測試者最多記憶數字的個數。

1.2.5 統計學處理

2 結 果

2.1 一般情況比較 3組在年齡(X2=0.449,P=0.799)、年齡(F=2.278,P=0.112)、受教育年限(F=0.554,P=0.576)等方面差異不明顯。DPD組與NPD組在病程(F=1.610,P=0.212)、LED (mg/d) (F=3.990,P=0.053)、UPDRSⅢ評分(F=0.055,P=0.818)、H-Y分級(F=0.003,P=0.955)等因素方面差異明顯(表1)。

2.2 整體認知情況 3組患者的MMSE評分存在明顯差異(F=4.344,P=0.017)，DPD組、NPD組及HC組呈遞減趨勢。組間比較DPD組MMSE評分低于HC組(P=0.005)(表2)。

表1 DPD組、NPD組及HC組的一般特征比較

注：與NPD組比較，*P<0.05；與HC組比較，ΔP<0.05

表2 DPD組、NPD組及HC組的整體認知及執行功能比較

注：與NPD組比較，*P<0.05；與HC組比較，ΔP<0.05

2.3 抑郁狀況 DPD組BDI得分為(10.55±4.14)分，NPD組為(2.30±1.18)分，HC組為(1.95±1.35)分，依次呈遞減趨勢，且3組間有明顯差異(F=72.45,P=0.000)，組間比較顯示DPD組與NPD組、HC組有明顯差異(P=0.000)(表1)。

2.4 執行功能比較 DPD組、NPD組、HC組之間SFT、PFT、DST、DSCT評分呈遞增趨勢，而TMA、TMB、TMT(B-A)、Stroop-B反應時、Stroop-C反應時、SIE則呈遞減趨勢。經兩兩比較，DPD組與HC組之間，除TMT(B-A)之外(P=0.178)，SFT(P=0.000)、PFT(P=0.000)、DST(P=0.000)、DSCT(P=0.000)、CDT(P=0.012)、TMA(P=0.000)、TMB(P=0.000)、Stroop-B反應時(P=0.000)、Stroop-C反應時(P=0.000)、SIE(P=0.000)差異均明顯；DPD組與NPD組之間SFT(P=0.000)、PFT(P=0.001)、DST(P=0.000)、DSCT(P=0.000)、TMA(P=0.000)、TMB(P=0.000)、Stroop-B反應時(P=0.003)、Stroop-C反應時(P=0.000)、Stroop(C-B)(P=0.000)差異均明顯，而2組之間CDT得分(P=0.182)、TMT(B-A)并無顯著差異(P=0.178)；NPD與HC組間PFT(P=0.001)、DST(P=0.007)、DSCT(P=0.001)、TMA(P=0.000)、TMB(P=0.000)、Stroop-C反應時(P=0.000)、SIE(P=0.000)均有明顯差異，而SFT、CDT、TMT(B-A)、Stroop-B反應時等方面則無顯著差異(P>0.05)(表2)。

3 討 論

隨著對PD的進一步認識，PD患者的非運動癥狀引起了更廣泛的關注。抑郁是PD患者最常見的情緒障礙，其發生率居高不下，同樣PD患者也常發生認知功能障礙，有研究表明帕金森病患者發生認知障礙的危險度約為同年齡、同性別正常對照人群的數倍之高[7]。目前關于抑郁對PD的影響的相關研究發現，抑郁情緒可加重PD的運動癥狀、認知障礙、加重了疾病的進程、降低了患者生活質量[8]。PD患者抑郁與認知障礙關系錯綜復雜，抑郁可造成認知功能特異性的改變，國外的研究發現抑郁主要加重PD患者的執行功能障礙[9]。目前國內關于PD患者抑郁對執行功能影響的研究較少，為了更進一步了解兩者的關系，本研究增設了正常對照組，運用常見的執行功能測試方法發現PD患者較HC組在幾乎全部測試項目上面均出現明顯的損害，DPD組較NPD組在更多測試項目上較HC組有明顯差異。

執行功能有廣義與俠義之分，廣義上是指個體通過協調各種認知過程，完成復雜的認知活動，以靈活、優化的方式實行特定目標的控制機制，從而產生協調有序的、具有目的性的行為，包括計劃能力、工作記憶、注意控制、抑制控制、定勢轉移能力以及動作產生和監控等一系列功能；狹義的執行功能定義多數指抑制控制，抑制控制指壓制不合適反應的能力，被認為是執行功能的核心部分。對PD患者執行功能的評定常采用神經心理學測驗方法，可評估執行功能的不同方面。

VFT是常用的執行功能檢測量表，常分為SFT和PFT測驗，前者反映了左側顳頂后部的功能，而后者則與左額葉背外側的完整性有關，可反映受試者的反應產生、反應抑制及定勢維持等。本研究發現，PD患者存在PFT的損害，DPD組存在SFT的損害，這與既往一些研究結果[10-11]一致，提示PD患者本身存在額葉功能的改變，而抑郁則在此基礎上導致附加的顳葉功能的改變。TMA主要反映的是右側大腦半球知覺運動速度；TMB則主要反映左半球的功能，除知覺運動速度外還有概念和注意的轉換效應，即認知定勢轉換能力，而兩部分的反應時差則更客觀地反映注意的轉換效應。本研究發現DPD組較NPD組及HC組相比A部分及B部分耗時均明顯增加，但TMT(B-A)卻無明顯差異，提示注意轉換相對保存，或者注意轉換的損害尚不能使用TMT敏感的發現，既往有研究比較了抑郁癥患者與正常對照組，發現抑郁組TMA及TMB均受損[12]，可以說明抑郁可以加重PD患者的知覺運動速度。Stroop詞色干擾測驗主要反映個體的執行控制功能，主要是抑制功能，Stroop 任務的完成需要前扣帶回和背外側前額葉部皮質共同參與。本研究發現DPD組相對其余2組在Stroop-B反應時、Stroop-C反應時及兩者之差均增加，差異有統計學意義，這與既往一些研究結論[13-14]一致，而Moritz等人[15]亦發現抑郁癥患者完成上述任務耗時增加，因此本研究猜測抑郁可加重PD患者抑制控制能力。CDT施測簡便，能檢測計劃性、動作的計劃和執行、抗干擾能力等執行功能。本研究發現DPD組、NPD組及HC組CDT得分依次遞減，但只有DPD組與HC組之間差異有統計學意義，與以往研究結論[16]不一致，本研究猜測是由于被測試樣本量不足或者不同研究所用的抑郁診斷標準、抑郁程度的評定量表或神經心理學測驗工具不盡相同所致。DST反映出受試者對工作記憶信息的處理操作能力。本研究發現PD患者DST明顯下降，且DPD組較NPD組下降的差異有統計學意義，提示抑郁加重了PD患者對工作記憶的處理操作能力，與國外研究結論[17]一致。DSST反應感覺運動速度、測驗注意力和短時記憶力。本研究發現PD患者較HC組DSCT得分下降明顯，差異有統計學意義，且DPD組較NPD組得分差異亦有統計學意義，說明PD患者廣泛存在感覺運動速度、注意轉換、短時記憶力的下降，而抑郁可加重上述能力的減退。

綜合上述結果，本研究發現抑郁可以明顯加重PD患者的執行功能障礙，包括計劃能力、工作記憶、注意控制、抑制控制、定勢轉移能力以及動作產生和監控等各個方面，為早期干預抑郁提供臨床依據，有必要重視和及時干預PD患者伴發的抑郁情緒。

但是抑郁導致PD患者執行功能下降的病理生理基礎仍存在爭議，本研究并未進行相關研究，而且本研究尚存在樣本量過小，沒有嚴格的PD患者抑郁障礙診斷標準，未設置原發性抑郁對照組等缺陷，因此探索抑郁對PD患者執行功能的影響尚需要更深入的研究。

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(2016-07-24收稿)

The influence of depression on executive function in patients with Parkinson's disease

Wang Shun, Mao Shanping，Dong Huimin, et al.

Department of Neurology, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060

Objective To assess the effect of depression on executive function in patients with Parkinson's Disease.Methods The overall cognitive function, executive function and depression status of 41 PD patients and 20 healthy controls were evaluated. The overall cognitive function was assessed by using the Mini Mental State Scale (MMSE). The executive function evaluation was composed of Verbal Fluency Test (VFT)，Trail Making Test (TMT), Stroop Color Word Test (SCWT), Clock Drawing Task (CDT), Digit Symbol Substitution Test (DSST) and Digit Span Test (DST). The depression was assessed by using the Beck Depression Inventory(BDI).Results SFT, PFT, DST, DSST, CDT, TMA, TMB, Stroop-B、Stroop-C, SIE scores were significantly worse in DPD group than those in control group. PFT, DST, DSST, TMA, TMB, Stroop-C, SIE scores were significantly worse in NPD group than those in control group(P<0.05). SFT, PFT, DST, DSST, TMA, TMB, Stroop-B, Stroop-C, SIE scores were significantly worse in DPD group than those in NPD group.Conclusion Patients with Parkinson's disease existed obvious executive dysfunction. And depression could significantly increase the executive dysfunction of PD patients.

Parkinson's Disease Depression Executive function

430060 武漢大學人民醫院神經內科[王舜 毛善平(通信作者) 董慧敏 臘瓊 郭曉潔 方聰聰]

R742.5

A

1007-0478(2017)03-0226-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.03.014