皮膚鏡輔助診斷惡性黑素瘤一例

陳 燕 丁 強 邊培雯 馬靜霖 辛琳琳

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皮膚鏡輔助診斷惡性黑素瘤一例

陳 燕1丁 強1邊培雯2馬靜霖2辛琳琳2

惡性黑素瘤是一種高度惡性腫瘤，多發生于皮膚。臨床上主要表現為結節逐步增大，且色素濃重，現報道惡性黑素瘤一例。

臨床資料 患者，男，61歲。自出生即發現右側頸肩部黑痣樣皮疹，類圓形，稍高起皮膚表面(圖1)，無明顯變化及不適癥狀，未行特殊處理。近半年來，腫物增大明顯，并高出皮面，為求治療遂來我院。患者既往體健，家族中無類似疾病患者。

體格檢查:一般情況良好，系統檢查無明顯異常。皮膚科檢查：右側頸肩部見不規則黑色腫物，隆起于皮膚，約2 cm×1.5 cm，捫之質韌，邊界較清，無明顯壓痛，腫物膨隆，表面見多個不規則小突起，腫物可活動，與基底無明顯黏連。

實驗室檢查：血、尿、大便常規及血液生化各項指標均無異常。

皮膚鏡檢查：(1)顏色與結構的高度不對稱；(2)不典型色素網：邊緣棕色、灰色的增粗及分枝狀的線段不規則地貫穿整個皮損；(3)不規則點和球：不均勻分布的圓形、橢圓形黑色、棕色灰色的結構，大小各異；(4)不規則條紋即偽足和放射紋：對應的是不連續的、線狀的、重度色素沉著拼合在一起的不典型黑素細胞巢；(5)可見大小不一，邊緣不規則污斑；(6)不規則的無結構區域，顏色為深淺不一的藍色，表面覆蓋毛玻璃樣白色結構即藍白幕(圖2)。

圖1 右側頸肩部不規則黑色腫物，隆起于皮膚，約2 cm×1.5 cm，捫之質韌，邊界較清，無明顯壓痛，腫物膨隆表面見多個不規則小突起，腫物可活動，與基底無明顯黏連 圖2 皮膚鏡下看到不典型色素網(箭頭示)，不規則點和球(圓圈內)，不規則污斑(橢圓圈內)和藍白幕(圖*所示)，及可以看到皮損邊緣偽足及放射紋(方框內)

組織病理學檢查：表皮、真皮交界處及真皮內可見較多分散或巢狀分布的黑素細胞。黑素細胞呈異型性，細胞大小、形態不一，胞核大，可見核分裂及明顯的核仁，胞質內可含有色素顆粒。瘤細胞排列呈片、團、巢狀結構，形態多樣性(圖3)。瘤組織免疫組化染色示：Ki-67陽性細胞數50%,HMB45(+)(圖4、治療：惡性黑素瘤擴大切除術。

a痣細胞廣泛分布于真皮內，中下部痣細胞呈異型增生，并見大量瘤細胞結節(HE,×40);b痣細胞排列成堆或菊花束樣，可見細胞異型(HE,×100);c瘤細胞大，胞質空，成氣球狀，其內有黑素顆粒(HE,×400)

圖3 真皮交界處及真皮內可見較多分散或巢狀分布的黑素細胞，瘤細胞呈明顯異型性5)。

圖4、5 Ki-67陽性細胞數50%(免疫組化，×200);HMB45(+)(免疫組化，×400)

討論 惡性黑素瘤是一種高度惡性腫瘤，近年來呈上升趨勢，年增長率約為3%～5%。 成人好發，偶爾見于兒童。 好發于皮膚，少數可發生在視網膜處[1,2]。

惡性黑素瘤的病因尚未完全清楚，一般認為是多方面的，與長期日光照射密切相關[3,4]。

惡性黑素瘤的早期表現是在正常皮膚上出現黑色損害，或原有的黑素細胞痣于近期內增大，色素加深。隨著增大，損害隆起成斑塊或結節狀，也可呈蕈樣或菜花狀，表面易破潰出血。周圍可有不規則的色素暈或色素脫失暈。如向周圍擴散時，尚可出現衛星狀損害[3]。然而臨床上肉眼一旦發現病變，往往已經進入本病的中晚期。本例患者半年來右側頸肩部腫物增大明顯，并高出皮膚表面，腫物膨隆，表面見多個不規則小突起，臨床癥狀疑診惡性黑素瘤，建議行皮膚鏡檢查。

典型的臨床表現和體征是黑素瘤診斷的常用方法。因肉眼診斷率較低，以往臨床對疑似惡黑的病灶，常常是取活檢來確定診斷，但部分學者不主張在瘤體上取活檢，認為此做法可增加其轉移的概率。近年來皮膚鏡學作為一種可以顯示和分析肉眼所不能識別皮損特征的一種無創在體診斷技術,其基本原理是利用一個光學系統使角質層具有透明性，從而在人的視網膜上形成一個放大的圖像[5]，其最重要的意義用于皮膚黑素細胞腫瘤良惡性的鑒別，以及能夠顯著提高黑素瘤診斷的準確性[6]。

皮膚鏡診斷黑素瘤的主要指標：(1)非典型色素網：黑棕灰色色素網，其空洞不規則，線條增粗；(2)藍白幕：不規則的無結構區域“顏色為深淺不一的藍色，表面覆蓋毛玻璃樣白色結構，且未能覆蓋整個皮損;(3)非典型的血管：非平行的或點狀血管，需排除退化結構。次要指標:(1)不規則條紋黑E棕色，球根狀或指紋狀，分布于皮損邊緣，有可能由色素網進展而來;(2)不規則色素點：黑棕色，圓形、卵圓形色素點，大小不一，不規則地分布于皮損內;(3)不規則團塊黑棕色和(或)灰色無結構區域，不規則分布于皮損內;(4)退化結構：白色疤痕樣色素減退和(或)藍色胡椒樣顆粒。評分方式：主要標準每項得2分，次要標準中每項得1分。將所得分數相加，總分≥3分診斷為黑素瘤，其診斷敏感度為95%，特異度為75%[7]。

本例患者皮膚鏡下改變為不典型色素網，不規則點和球，偽足及放射紋，不規則污斑和藍白幕。主要標準4分，次要標準3分，總分7分遠遠超過3分，黑素瘤診斷成立。

病理學檢查是黑素瘤確定診斷甚至分期的最終標準，因而在整個黑素瘤的診斷、分期、治療及預后判斷中都占有十分重要的地位。免疫組織化學染色是鑒別黑素瘤的主要輔助手段。S-100，HMB-45和波形蛋白(Vimentin)是診斷黑素瘤的較特異指標。HMB-45在診斷惡性黑素腫瘤方面比S-100更具特異性[1]。本例患者病理示惡性黑素瘤。瘤組織免疫組化染色示：HMB45(+),Ki-67陽性細胞數50%支持診斷。

本病治療方法仍不理想，早期明確診斷、及早局部手術切除仍是爭取治愈的最好方法。皮膚鏡作為早期輔助診斷方法之一，能夠大大提高黑素瘤診斷的準確性。本例患者已行右側頸肩部皮膚惡性黑素瘤擴大切除術。

[1] CSCO黑素瘤專家委員會.中國黑素瘤診治指南[S],2011.519-527.

[2] 黃曉斌,李樹春,徐志英,等.32例口腔惡性黑色素瘤臨床分析[J].齊齊哈爾醫學院院報，2011,32(6):869.

[3] 趙辨.中國臨床皮膚病學[M].南京：江蘇科學技術出版社，2009.1644-1654.

[4] 張學軍，陸洪光，高興華.皮膚性病學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013.216-218.

[5] 張海紅，王硯寧，胡亞莉,等.皮膚鏡在皮膚腫瘤及非典型皮膚病鑒別診斷中的研究進展[J].臨床誤診誤治,2013,26(6):99-101.

[6] Basude Mahur Eshwar Rao,徐丹丹，胡瑩,等.獲得性色痣和皮膚黑素瘤的皮膚鏡學特征及鑒別診斷[J].中國中西醫結合皮膚性病學雜志,2011,13:42-45.

[7] 宋月星，鄒先彪.色素性皮損的皮膚鏡診斷方法[J].中國中西醫結合皮膚性病學雜志,2014,13(1):38-41.

(收稿：2015-02-16 修回：2015-03-15)

山東省自然科學基金(編號：2010ZR2010HL011) 山東省科技發展計劃項目(編號：2013GSFI1B35)

1新泰市第三人民醫院，山東泰安，271212 2山東省千佛山醫院，山東濟南，250014

辛琳琳，E-mail: Xinll158@sina.com