腹膜透析對慢性腎臟病患者脂聯(lián)素水平、微炎癥及營養(yǎng)狀態(tài)的影響

林建 葉晴 詹林達 菅宏蘊

腹膜透析對慢性腎臟病患者脂聯(lián)素水平、微炎癥及營養(yǎng)狀態(tài)的影響

林建 葉晴 詹林達 菅宏蘊

目的探討腹膜透析對慢性腎臟病（CKD）患者血漿脂聯(lián)素（ADPN）水平、微炎癥及營養(yǎng)狀態(tài)的影響。方法選取CKD患者62例，按患者采用的透析方式不同分為觀察組（腹膜透析）和對照組（血液透析），各31例。采用ELISA法檢測患者透析前、透析1、3、6個月后血漿ADPN、C反應蛋白（CRP）和IL-6水平；采用營養(yǎng)不良-炎癥評分(MIS)評估患者透析6個月后的營養(yǎng)狀態(tài)；采用腎臟疾病生存質(zhì)量簡表評估患者透析6個月后生活質(zhì)量。結(jié)果隨著透析時間的推移，兩組患者ADPN、CRP和IL-6水平均呈上升趨勢（均P＜0.05）。兩組患者透析前ADPN、CRP和IL-6水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；觀察組患者透析后各時點ADPN、CRP和IL-6水平均低于對照組（均P＜0.05）。透析6個月后，觀察組患者營養(yǎng)不良率低于對照組（P＜0.05），生活質(zhì)量各維度評分均高于對照組（均P＜0.05）。結(jié)論相較于血液透析，腹膜透析不僅可改善CKD患者微炎癥和營養(yǎng)狀態(tài)，還可提高生活質(zhì)量，具有一定的優(yōu)勢。

腹膜透析慢性腎臟病ADPNCRPIL-6營養(yǎng)不良

慢性腎臟病（CKD）現(xiàn)已成為全球范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問題，其發(fā)病率每年在不斷上升[1]。CKD患者體內(nèi)普遍存在微炎癥狀態(tài)，且臨床癥狀不明顯，但可通過實驗室檢查檢測到。炎癥因子會對腎臟產(chǎn)生持續(xù)緩慢的損害，并可導致多器官、多組織的傷害，從而加重患者病情，引發(fā)終末期CKD患者動脈粥樣硬化及營養(yǎng)不良[2]。臨床上常采用C反應蛋白（CRP）和IL-6作為反應患者微炎癥程度的指標[3]。脂聯(lián)素（ADPN）是脂肪組織分泌的一種蛋白質(zhì)，具有抗炎癥反應、抗氧化應激、抗動脈粥樣硬化及調(diào)節(jié)糖脂代謝的作用[4]。CKD常用血液透析和腹膜透析治療，其中腹膜透析具有居家可進行、操作簡單、飲食要求較寬松、經(jīng)濟實惠等優(yōu)點[5]。本研究通過對CKD患者采取PD治療，觀察患者ADPN、CRP和IL-6水平變化及營養(yǎng)狀態(tài)，以期為CKD的防治提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象選取2011年9月至2016年8月本院收治的CKD患者62例，納入標準：（1）符合美國腎臟病基金會關(guān)于CKD的診斷標準，并經(jīng)腎活檢及生化指標檢測確診；（2）維持透析時間≥6個月；（3）患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）近2周內(nèi)服用過抗生素或糖皮質(zhì)激素；（2）惡性腫瘤患者。按患者采用的透析方式不同分為觀察組（腹膜透析）和對照組（血液透析），各31例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法觀察組患者采用腹膜透析治療，腹膜透析液由美國百特公司提供，以含1.5%～2.5%葡萄糖的透析液為主，超濾脫水欠佳者間歇用4.25%葡萄糖的透析液；每日透析劑量8L，每周透析7d。對照組患者采用血液透析治療，采用聚砜膜中空纖維透析器（德國費森尤斯有限公司），超濾系數(shù)5.5ml/（mmHg·h·m2），每周透析3次，每次4h。

1.3 觀察指標

1.3.1 ADPN、CRP和IL-6水平分別在透析前、透析1、3、6個月后采集患者清晨空腹靜脈血5ml，采用ELISA法檢測患者血漿ADPN、CRP和IL-6水平。相關(guān)試劑盒均由上海羅氏股份有限公司提供，按照相關(guān)試劑盒說明書進行操作，使用酶標儀（江蘇普昀生物技術(shù)有限公司）在波長450nm下讀取OD值，計算出ADPN、CRP和IL-6水平。

1.3.2 營養(yǎng)狀態(tài)采用營養(yǎng)不良-炎癥評分(MIS)評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，從透析前3個月到透析6個月后患者飲食攝入、干體重的變化、營養(yǎng)相關(guān)的功能障礙、胃腸道癥狀、透析時間、透析合并癥、肌肉消耗、脂肪儲備實測值、BMI、總鐵結(jié)合力、血漿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等方面進行評分，總分30分，得分與營養(yǎng)不良程度呈負相關(guān)，總分≤1分為營養(yǎng)良好，1分＜總分≤18分為輕/中度營養(yǎng)不良，總分＞18分為重度營養(yǎng)不良。

1.3.3 生活質(zhì)量采用腎臟疾病生存質(zhì)量簡表(KDQOL-SF)評估患者透析6個月后總體生活質(zhì)量，從癥狀、腎病影響、腎病負擔、工作狀態(tài)、認知功能、社交質(zhì)量、性功能、睡眠、社會支持、醫(yī)護鼓勵及患者滿意度11個維度進行評分，將原始得分進行百分制轉(zhuǎn)換后得到最終標準分，標準分與患者生活質(zhì)量水平呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學處理應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用F檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者透析前后ADPN水平比較見表2。

表2 兩組患者透析前后ADPN水平比較（μg/ml）

由表2可見，隨著透析時間的推移，兩組患者ADPN水平均呈上升趨勢（均P＜0.05）。兩組患者透析前ADPN水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者透析后各時點ADPN水平均低于對照組（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者透析前后CRP水平比較見表3。

表3 兩組患者透析前后CRP水平比較（mg/L）

由表3可見，隨著透析時間的推移，兩組患者CRP水平均呈上升趨勢（均P＜0.05）。兩組患者透析前CRP水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者透析后各時點CRP水平均低于對照組（均P＜0.05）。2.3兩組患者透析前后IL-6水平比較見表4。

表4 兩組患者透析前后IL-6水平比較（pg/ml）

由表4可見，隨著透析時間的推移，兩組患者IL-6水平均呈上升趨勢（均P＜0.05）。兩組患者透析前IL-6水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者透析后各時點IL-6水平均低于對照組（均P＜0.05）。

2.4 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較透析6個月后，觀察組患者輕/中度營養(yǎng)不良率為38.71%（12/31），重度營養(yǎng)不良率為12.90%（4/31）；對照組患者輕/中度營養(yǎng)不良率為51.61%（16/31），重度營養(yǎng)不良率為29.03%（9/31）；觀察組患者營養(yǎng)不良率低于對照組（P＜0.05）。

2.5 兩組患者生活質(zhì)量比較見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量比較（分）

由表5可見，觀察組患者生活質(zhì)量各維度評分均高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

3 討論

腎臟的基本功能為排泄水分和代謝廢物，CKD通常是指檢測尿白蛋白、尿沉渣異常，或經(jīng)腎穿刺活檢，或腎臟影像學檢查發(fā)現(xiàn)，或腎小球濾過率＜60ml/（min· 1.73m2）且持續(xù)時間＞3個月[6]。CKD患者因其腎小球的濾過率不斷下降，各種代謝廢物及毒素在體內(nèi)潴留，從而引起內(nèi)環(huán)境紊亂，危及患者生命。本研究患者透析治療前均出現(xiàn)體溫升高現(xiàn)象，這可能是透析前腎小球遭到破壞引起的感染及首次透析前患者存在精神緊張、焦慮及恐懼等情緒導致其體溫上升，隨著透析治療的展開，其體溫得到恢復。臨床進行CKD早期篩查，并采取相應的治療手段對其炎癥介質(zhì)及過度激活的內(nèi)毒素進行清除，及時糾正酸堿平衡紊亂，調(diào)整免疫功能，維護內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，可延緩病情的進一步加重，改善預后[7]。

脂肪組織是人體儲存能源的重要器官，且兼?zhèn)鋬?nèi)分泌功能，可分泌多種活性物質(zhì)，參與神經(jīng)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)，從而對炎癥反應、能力代謝、胰島素敏感性及內(nèi)皮功能產(chǎn)生影響。ADPN是一種具有代表性的脂肪細胞因子，在體內(nèi)的作用較復雜，主要包括抗炎、改善胰島素抵抗及抗動脈粥樣硬化等作用[8]。ADPN與血管內(nèi)皮特異性受體結(jié)合后，可對血管氧化反應產(chǎn)生抑制，同時對血管內(nèi)皮與炎癥介質(zhì)結(jié)合進行阻斷，減少免疫復合物的形成，防止血管內(nèi)皮出現(xiàn)氧化性受損，對血管具有保護作用[9]。本研究結(jié)果顯示，隨著透析時間的推移，兩組患者ADPN水平呈上升趨勢，且透析后各時點對照組患者ADPN水平均明顯高于觀察組。分析原因可能是采取腹膜透析治療后，CKD患者高滲葡萄糖的腹膜透析液會使患者的葡萄糖負荷加重，從而胰島素抵抗加重發(fā)生脂代謝紊亂，導致其他脂肪因子如瘦素、血清抵抗素水平升高，從而抑制ADPN的生成。隨著透析次數(shù)的增加和時間的推移，長期的高糖負荷會使患者出現(xiàn)向心性肥胖，會進一步抑制ADPN的生成。

微炎癥狀態(tài)是一種免疫性狀態(tài)，具有隱匿性及持續(xù)性特征[10]。上個世紀30年代美國學者首次發(fā)現(xiàn)CRP，將其作為反應炎癥的標志物。人體正常狀態(tài)時，血液中的CRP含量很低（＜1mg/L）。當機體發(fā)生感染及損傷時，肝臟會生成CRP，并在單核細胞、淋巴細胞等組織細胞中合成，此時CRP水平會迅速上升[11]。CRP會增強巨噬細胞對外來異物及病菌的吞噬能力，并可增加IL-10的釋放從而減輕炎癥的影響。IL-6是IL家族的一種急性期反應淋巴細胞因子，不僅可調(diào)動機體的防御反應，還可抑制免疫功能并使其失調(diào)[12]。在體內(nèi)，IL-6與IL-6受體結(jié)合，產(chǎn)生免疫復合體，從而使IL-6的生物學活性表達，進而促進中性粒細胞凋亡，通過分泌內(nèi)皮黏附分子使單核巨噬細胞聚集在感染、炎癥部位，放大炎癥反應，進一步加速CKD病情的進展。本研究結(jié)果顯示，隨著透析時間的推移，兩組患者CRP和IL-6水平均呈上升趨勢，但透析后各時點觀察組患者CRP和IL-6水平均明顯低于觀察組。這可能是由于接受透析的CKD患者常伴有慢性心功能不全及水負荷過重情況，這些癥狀會參與微炎癥狀態(tài)，從而使CRP和IL-6水平不斷增高；血液透析治療時，常存在透析濾過膜生物相容性問題，無論相容性是否好壞，血液透析過程中都會出現(xiàn)CRP和IL-6水平升高；而腹膜透析治療時，因使用的中性透析液生物相容性更好，可保護腹膜間皮細胞的結(jié)構(gòu)和功能，并維持細胞因子的穩(wěn)態(tài)，因此患者的CRP和IL-6水平增長較緩慢。

CKD患者營養(yǎng)不良原因較多且發(fā)生機制復雜，其中營養(yǎng)物質(zhì)丟失過多、蛋白質(zhì)能量攝入不足及蛋白質(zhì)分解代謝增強這三個環(huán)節(jié)起主要作用，尤其是蛋白質(zhì)分解代謝增強最重要。CKD患者體內(nèi)過多的毒素及水的蓄積，微炎癥的持續(xù)存在都可促進蛋白質(zhì)分解代謝增強，從而引發(fā)營養(yǎng)不良。CKD患者進行透析治療，承擔巨大的經(jīng)濟壓力，其生活質(zhì)量水平明顯下降。本研究結(jié)果顯示，觀察組營養(yǎng)不良率低于對照組；隨訪6個月，觀察組患者生活質(zhì)量各維度評分均明顯高于對照組。這可能是由于腹膜透析改善微炎癥比血液透析更明顯，從而減少對肌蛋白合成的抑制，降低蛋白質(zhì)分解代謝能力，并可有效避免營養(yǎng)不良產(chǎn)生。相較血液透析，腹膜透析治療操作簡單、花費低、不會占用大量的醫(yī)療資源，社會回歸率高，且可減少家庭和社會的財政負擔，從而使患者生活質(zhì)量明顯提高。

綜上所述，CKD患者采用腹膜透析治療，不僅可改善微炎癥和營養(yǎng)狀態(tài)，還可提高生活質(zhì)量，使其回歸家庭，具有一定的社會價值。本研究亦存在不足，結(jié)果可能受患者日常飲食及生活習慣的影響，后續(xù)仍需逐步改進研究方案。

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Micro-inflammation and nutritional status of patients with chronic kidney disease undergoing peritoneal dialysis

LIN Jian,YE Qing, ZHAN Linda,et al.Department of Nephrology,Zhongshan People's Hospital,Zhongshan 528403,China

ObjectiveTo investigate the micro-inflammation and nutritional status in patients with chronic kidney disease (CKD)undergoing peritoneal dialysis.MethodsSixty two patients with CKD attending in our hospital from September 2011 to August 2016 were randomly divided into two groups with 31 in each group.Patients in the control group

hemodialysis, while patients in study group received peritoneal dialysis.Serum adiponectin(ADPN),CRP and IL-6 levels were measured by enzyme linked immunosorbent assay(ELISA)after first dialysis,and 1 months,3 months and 6 months after dialysis.The nutritional status of patients was evaluated by malnutrition-inflammation score(MIS).The quality of life of patients was evaluated by the Kidney Disease Quality of Life-Short Form(KDQOL-SF).ResultsThere were no significant differences in serum ADPN, CRP and IL-6 before dialysis between two groups(P＞0.05).After dialysis treatment,the serum ADPN,CRP and IL-6 showed an upward trends in both groups with the time prolonging(P＜0.05),however,the levels in study group were significantly lower than those in control group at each time points(P＜0.05).After 6 months of dialysis,the malnutrition rate in study group was significantly lower than that in control group(P＜0.05).The quality of live scores in study group were significantly higher than those in control group(P＜0.05).ConclusionCompared with hemodialysis,peritoneal dialysis can more significantly reduce malnutrition and improve the nutritional status and quality of live in CKD patients,which is associated with the reduction of inflammatory factors and ADPN levels.

Peritoneal dialysisChronic kidney diseaseAdiponectinC-reactive proteinInterleukin-6Malnutrition

2017-03-28）

（本文編輯：李媚）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.13.2017-688

528403廣東省中山市人民醫(yī)院腎內(nèi)科

林建，E-mail:9781231@qq.com