直接PCI聯合鹽酸替羅非班對老年STEMI合并糖尿病病人心功能的影響

王 媛

直接PCI聯合鹽酸替羅非班對老年STEMI合并糖尿病病人心功能的影響

王 媛

目的 分析直接經皮冠狀動脈介入術(PCI)聯合鹽酸替羅非班對老年急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并糖尿病病人心功能的影響。方法 選擇2013年10月—2015年10月于沈陽醫學院附屬中心醫院行直接PCI同時聯合冠脈內注射鹽酸替羅非班的老年STEMI合并糖尿病病人37例，作為試驗組。選取同期于我院行單純直接PCI的老年STEMI合并糖尿病病人37例作為對照組。比較兩組病人行PCI術后7 d、30 d、180 d的左室射血分數(EF)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室收縮末期內徑(LVESD)、再灌注指標情況以及術后半年主要不良心血管事件(MACE)發生率。結果 試驗組病人行直接PCI術后7 d、30 d、180 d的左室舒張末期內徑、左室收縮末期內徑均明顯低于對照組(P<0.05)，左室射血分數明顯高于對照組(P<0.05)。試驗組病人術后TMI3級血流率、術后2 h ST段回落程度、梗死相關血管(IRA)無復流率明顯優于對照組病人(P<0.05)，術后校正TIMI幀數、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、CK-MB峰值時間明顯優于對照組(P<0.05)。且試驗組病人術后半年死亡、再梗死、再次靶血管重建等MACE發生率較于對照組均明顯偏低(P<0.05)。結論 老年STEMI合并糖尿病病人于急診行直接PCI聯合冠脈內注射鹽酸替羅非班，能有效減少無復流現象和慢血流現象的發生，明顯改善左室功能，提高心肌再灌注水平，同時降低主要不良心血管事件發生率。

急性ST段抬高型心肌梗死；糖尿病；直接經皮冠狀動脈介入術；鹽酸替羅非班；左室射血分數

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是臨床循環科常見的一種急性冠脈綜合征，對病人的心臟代謝和功能、結構具有極強的破壞性。為保證病人的存活率和左室功能，及時有效的抗缺血治療與再灌注治療往往是臨床首選。經皮冠狀動脈介入術(PCI)作為一種有效的冠狀動脈重建及灌流手段，主要是通過在短時間內迅速疏通梗死相關血管來保障心肌的有效再灌注，從而減小壞死范圍[1]。直接PCI是急診PCI的一種常用手段，其適用范圍廣泛，安全性高，可應用于不宜溶栓的病人以及一些合并老年慢性病的病人，具有穩定的治療效果。但鑒于老年STEMI合并糖尿病病人的破裂斑塊、異常血小板功能及血栓負荷情況復雜，臨床上行直接PCI時仍有一定栓子脫落概率[2]。文獻報道指出，相比常規的阿司匹林等血小板聚集抑制劑，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的抗血小板聚集作用更加直接有效，用于心肌梗死合并糖尿病病人的急性發作能明顯減少直接PCI術中微循環栓塞的發生。本研究分析直接PCI聯合鹽酸替羅非班對老年STEMI合并糖尿病病人心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2013年10月—2015年10月收治的并行直接PCI聯合冠脈內注射鹽酸替羅非班的老年STEMI合并糖尿病病人37例，作為試驗組，其中男20例，女17例；年齡56歲～79歲(65.3歲±5.2歲)；糖尿病病史(18.3±2.3)年。選取同期入院的行單純直接PCI的老年STEMI合并糖尿病病人37例，作為對照組，其中男22例，女15例；年齡57歲～82歲(66.2歲±5.1歲)；糖尿病病史(19.2±2.1)年。所有病人均明確STEMI診斷和糖尿病診斷，排除凝血疾病、血小板疾病、血小板減少癥病人，排除對阿司匹林或肝素過敏或耐藥的病人，排除有嚴重肝、腎功能不全病人。兩組病人性別、年齡、病史等一般基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有病人入院確診后均行直接PCI。行PCI術前造影前均給予阿司匹林(哈爾濱格拉雷藥業有限公司，國藥準字H10970098)、氯吡格雷(樂普藥業股份有限公司，國藥準字H20123115)各300 mg嚼服，同時給予普通肝素(深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字H20060191)80 U/kg靜脈注射。試驗組病人同期給予鹽酸替羅非班(杭州中美華東制藥有限公司，國藥準字H20060265)10 μg/kg靜脈輸注，并以0.15 μg /(kg·min)持續滴注24 h，對照組病人則給予等量生理鹽水靜脈輸注，同樣以0.15 μg /(kg·min)持續滴注24 h。于PTCA導絲通過病變至第1次球囊擴張后，給予試驗組病人鹽酸替羅非班10 μg/kg冠脈內注射，對照組病人給予等量生理鹽水冠脈內注射。術后兩組病人均給予長期口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，至少持續12個月，同時給予低分子肝素0.2 mg/kg皮下注射7 d，2次/日。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組病人行PCI術后7 d、30 d、180 d的左室射血分數(EF)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室收縮末期內徑(LVESD)等心肌功能情況，以EF>50%，左室短軸縮短率(FS)>25%，女性左室舒張末期內徑<50mm，男性左室舒張末期內徑<55 mm為正常。觀察比較兩組病人術后心肌梗死溶栓試驗(TMI)3級血流率、校正TIMI幀數、術后2 h ST段回落程度、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、CK-MB峰值時間、梗死相關血管(IRA)無復流率等再灌注指標情況。觀察比較兩組病人PCI術后半年主要不良心血管事件(MACE)發生率情況。

2 結 果

2.1 兩組病人PCI術后EF、LVEDD、LVESD比較 試驗組病人PCI術后7 d、30 d、180 d的LVEDD、LVESD均明顯低于對照組(P<0.05)，EF明顯高于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人PCI術后EF、LVEDD、LVESD比較(±s)

2.2 兩組病人PCI術后再灌注指標情況比較 試驗組病人TMI3級血流率、術后2 h ST段回落程度、IRA無復流率明顯優于對照組(P<0.05)，術后校正TIMI幀數、CK-MB峰值、CK-MB峰值時間也優于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人PCI術后再灌注指標情況比較(±s)

2.3 兩組病人PCI術后半年MACE發生情況比較 試驗組病人行PCI術后半年，死亡、再梗死、再次靶血管重建等主要不良心血管事件發生率明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表2 兩組PCI術后1個月MACE發生情況比較 例(%)

3 討 論

急性ST段抬高型心肌梗死的發病機制主要是由于不穩定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂所致，病人急性發病期，其冠狀動脈往往是完全閉塞的，臨床救治不及時可致病人心源性死亡[3]。為盡快可靠而有效地開通梗死相關動脈，臨床常常首選急診經皮冠脈介入治療來恢復心肌血液灌注，幫助減少受損的心肌細胞數量。直接PCI是目前為止使用效果最為肯定也是使用范圍最廣的一種PCI策略，可在短時間內迅速疏通梗死相關血管，幫助冠脈恢復正常血流。但鑒于老年STEMI合并糖尿病病人的機體長期處于代謝紊亂狀態，而糖尿病又是冠心病的高危因素，其病人在直接PCI術中出現血栓脫落的概率大大增加，嚴重影響PCI的近遠期療效[4]。因此，對于老年STEMI合并糖尿病病人的直接PCI術，充分有效的抗血小板治療顯得至關重要。在以往的直接PCI術中，常有的抗血小板藥物紛繁多樣，其中又以阿司匹林的使用歷史最為長久。現已明確，阿司匹林主要是通過抑制血小板的前列腺素環氧酶從而抑制血栓素A2的生成來抑制血小板聚集的，其抗凝效果不可逆，能有效降低嚴重心血管事件風險[4]。但同時也有報道指出，對于合并老年慢性病的高危人群來說，阿司匹林的獲益并不一定高于出血風險，因而其在高危人群中的應用大大受限。近來有文獻指出，血小板 GPⅡb/Ⅲa 受體和纖維蛋白原的結合是所有誘發血小板聚集途徑共同的最終通路，通過抑制此通路能明顯改善血小板集聚情況，且應用在高危人群中，其收益明顯高于阿司匹林[5-6]。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可誘導活化的血小板誘導 GPⅡb/Ⅲa 受體構象發生改變，提高其與纖維蛋白原的親和力，從而有效促進纖維蛋白原與血小板的交聯，提高血小板聚集率[7]。替羅非班作為血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的代表藥物，屬于高選擇性的非肽類小分子血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可通過抑制纖維蛋白原及其他黏附蛋白阻止糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體與毗鄰血小板結合，從而有效抑制血小板形成，防止冠脈遠端栓塞與微循環障礙，改善心肌血液灌注[8]。

本研究結果表明，行直接PCI聯合鹽酸替羅非班治療的試驗組，老年STEMI合并糖尿病病人術后7 d、30 d、180 d的左室舒張末期內徑、左室收縮末期內徑均明顯低于行單純直接PCI治療的對照組，且試驗組病人術后左室射血分數也明顯高于對照組，提示冠脈內注射替羅非班聯合PCI術可明顯改善病人的心肌灌注水平和心功能狀態[9]。同時，試驗組病人術后TMI 3級血流率、校正TIMI幀數、術后2 h ST段回落程度、CK-MB峰值、CK-MB峰值時間、梗死相關血管無復流率等心肌再灌注情況也均不同程度優于對照組病人，提示替羅非班不但可以有效恢復和維持冠脈血流暢通，改善心肌血流灌注，還可有效改善心外膜下大血管的開放，明顯抑制炎性物質釋放，改善血管內皮功能。此外，試驗組病人術后半年發生死亡、再梗死、再次靶血管重建等MACE發生率也均明顯低于對照組，提示替羅非班具有良好的減少病變部位血栓負荷作用，可顯著減少直接PCI術中微血栓的脫落，有效防止和減輕遠端栓塞，極大地保障了病人的預后治療[10]。

綜上所述，直接PCI聯合鹽酸替羅非班能有效改善老年STEMI合并糖尿病病人的心肌血流灌注，防止遠端栓塞，降低無復流發生率，且其術后不良心血管事件發生率低，有較好的臨床應用價值。

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(本文編輯郭懷印)

沈陽醫學院科技基金項目(No.20132027)

沈陽醫學院附屬中心醫院(沈陽 110000)，E-mail：wang_yuan_78@sina.com

信息：王媛.直接PCI聯合鹽酸替羅非班對老年STEMI合并糖尿病病人心功能的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(13)：1668-1670.

R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.13.043

1672-1349(2017)13-1668-03

2016-09-06)