超聲檢測在評估前置胎盤孕婦分娩出血中的作用

鐘麗嫻，莫玉俏，陳小菊

(海南省人民醫院產科，海南 海口 570311)

超聲檢測在評估前置胎盤孕婦分娩出血中的作用

鐘麗嫻，莫玉俏，陳小菊

(海南省人民醫院產科，海南 海口 570311)

目的 探討產前超聲檢查結果與前置胎盤產婦分娩時發生大出血的關系。方法 選取2012年1月至2016年4月在海南省人民醫院進行分娩的69例持續性前置胎盤孕婦進行研究，所有產婦產前均接受超聲檢查，明確胎盤附著位置、前置胎盤的類型等指標，按照是否并發分娩大出血分為兩組進行比較，探討產前超聲檢查相關結果與并發分娩時大出血的關系。結果 大出血組的前置胎盤類型、胎盤主要附著部位、距宮頸內口距離、有無胎盤缺損、胎盤植入率、既往子宮手術史與非大出血組比較差異具有統計學意義(χ2值分別為10.498、7.767、5.219、 7.371、32.116、7.136，均P<0.05)；大出血組的年齡、分娩史與非大出血組比較差異無統計學意義(t=0.600，χ2=2.755，均P>0.05)；中央前置胎盤、胎盤主要附著于前壁、存在胎盤缺損、胎盤植入、既往子宮手術史是分娩大出血的危險因素(OR值分別為1.558、1.392、1.428、1.908，1.302，均P<0.05)；距宮頸內口距離≥2cm是前置胎盤產婦并發分娩大出血的保護性因素(OR=0.763，P<0.05)。結論 根據產前超聲檢查結果可以對前置胎盤產婦并發分娩大出血的危險性進行預測和評估。

產前；超聲；前置胎盤；大出血

前置胎盤是臨床上較為常見的妊娠合并癥，國內文獻報道前置胎盤的發生率為0.24%～1.57%，國外資料為0.3%～0.5%[1]，且近年來呈現出了明顯的上升趨勢[2]。臨床上前置胎盤的發生發展可以導致孕產婦產后出血、子宮切除率等的上升，并增加患者的病死率[3]。

超聲檢查在產前評估中具有重要的參考價值，通過超聲檢查可以對于孕產婦胎盤附著位置、胎盤下緣距離宮頸內口的距離或者頸部透明帶等聲像學特征進行分析，進而揭示了前置胎盤孕產婦的病理生理特征，并據此進行高危因素分析。中央型前置胎盤、胎盤下緣距離宮頸內口的位置低及頸部透明帶的異常等，均可促使孕產婦產后大出血的發生[4-6]。本研究通過選取2012年1月至2016年4月在海南省人民醫院進行分娩的69例持續性前置胎盤孕婦進行研究，探討了不同超聲檢查聲像學特征與是否出現分娩大出血的關系。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月至2016年4月在海南省人民醫院進行分娩的69例持續性前置胎盤孕婦進行研究。年齡21～39歲，平均30.2±5.0歲，孕次0～4次，平均2.5±1.0次，產次0～3次，平均1.7±0.6次，分娩孕周36～40周，平均37.6±1.1周，并發分娩時大出血25例，根據分娩時有無大出血分為大出血組(25)例，非大出血組(44)例。

1.2納入排除標準

納入標準：①所有產婦于孕28周后超聲檢查確診為前置胎盤，至妊娠晚期/分娩前仍然為前置胎盤；②在本院接受剖宮產分娩手術；③分娩時出血量>1 500mL；④孕婦產前超聲資料完整，愿意接受本次研究的相關調查。

排除標準為：①伴有心臟病、高血壓、肝腎功能障礙的患者；②凝血功能障礙的患者；③伴有子宮肌瘤的患者。

1.3超聲檢查方法

使用美國GE公司生產的IU-900系列超聲診斷儀器做超聲檢查，配備變頻 3.5～5.5MHz，實時陰道探頭5.5～7.0MHz，通過脈沖多普勒和彩色多普勒成像，囑患者適度充盈膀胱，先行經腹部常規超聲檢查，觀察胎盤附著位置，明確胎盤下緣于子宮頸內口的關系。

1.4前置胎盤的診斷標準

前置胎盤的診斷標準參考中華醫學會制定的標準[7]：中央型前置胎盤，胎盤完全覆蓋子宮頸內口；部分性前置胎盤，僅胎盤下緣部分性覆蓋子宮內口；邊緣性前置胎盤，胎盤下緣達子宮頸內口邊緣；低置胎盤，胎盤下緣距離患者的子宮頸內口距離為2cm。本研究通過超聲檢查觀察前置胎盤的位置、到宮頸管的距離、是否存在胎盤缺損和頸部透明帶。

1.5統計學方法

2 結果

2.1超聲檢查結果與分娩大出血的關系

大出血組的前置胎盤類型、胎盤主要附著部位、距宮頸內口距離、有無胎盤缺損、胎盤植入率、既往子宮手術史與非大出血組差異具有統計學意義(P<0.05)；大出血組的年齡、分娩史與非大出血組差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2超聲檢查結果對分娩大出血的預測能力

中央前置胎盤、胎盤主要附著于前壁、存在胎盤缺損、胎盤植入、既往子宮手術史是分娩大出血的危險因素(P<0.05)；距宮頸內口距離≥2cm是前置胎盤產婦并發分娩大出血的保護性因素(P<0.05),見表2。

表1 超聲檢查結果與分娩大出血的關系[n(%)]

表2 超聲檢查結果對分娩大出血的預測能力

3討論

3.1超聲在評估妊娠中晚期前置胎盤中的作用

多次人工流產病史、子宮內膜慢性炎癥及遺傳因素等，均可促進前置胎盤的發生，特別是在具有異常孕產史的孕產婦中，各型前置胎盤的發生率更高，較普通對照人群上升3～4倍[8]。臨床上前置胎盤的發生，可導致產后出血、晚期產后出血、產后子宮收縮乏力，或者彌漫性血管內凝血及休克等的發生，臨床預后不佳。超聲檢查方式較為經濟，短期內可反復測量，特別是對胎盤類型、胎盤附著位置或者胎盤下緣距宮頸內口的距離等均可清晰觀察。一項匯集了119例樣本量的臨床回顧性分析研究顯示，超聲檢查評估前置胎盤產后出血的靈敏度可達35%以上，特異度也可達55%以上，這些均提示了產前超聲檢查評估胎盤聲像學特征的臨床價值[9-10]。

3.2前置胎盤可導致妊娠晚期出血

中央型前置胎盤、部分性前置胎盤及邊緣性前置胎盤等，均為臨床上較為常見的前置胎盤類型，不同胎盤類型均可影響子宮下段收縮，進而導致產后出血[11-12]；胎盤下緣距宮頸內口距離是評估胎盤對于分娩過程中大出血風險的重要特征，距離過小或者胎盤位置過低等，均可能導致產程中宮頸內口部位的收縮乏力，子宮下段肌層血竇持續性開放，促進大出血的發生；胎盤植入等，可影響胎盤產后剝離程度、剝離面的血管閉合或者產后子宮收縮等，從而參與分娩大出血的發生發展過程[13-14]。本研究的創新性在于：揭示了影響分娩大出血發生的不同超聲檢查聲像學高危因素。

3.3超聲評估前置胎盤不同臨床特征對于分娩期出血的影響

本研究發現，在分娩大出血的孕產婦中，胎盤類型、胎盤附著位置或胎盤下緣距宮頸內口的距離具有顯著性差異，其中中央型前置胎盤、胎盤附著于子宮前壁或者胎盤下緣距宮頸內口位置過低等，均可影響分娩期大出血的發生。中央型前置胎盤孕產婦其產后子宮下段收縮往往欠佳，產后相應區域子宮收縮障礙，促進產后出血的發生，并通過增加產后胎盤胎膜殘留等因素，促進晚期產后出血或者分娩過程中大出血的發生。Tanimura等[2]研究者回顧性分析了29例樣本量的臨床資料，發現在前置胎盤孕產婦中，中央型前置胎盤的發生率可較普通人群上升25%以上，而胎盤下緣距離宮頸內口位置過低(小于2cm)，可促進大出血的發生，這與本研究的結論較為一致[15]。胎盤植入或者胎盤缺損等，可影響胎盤的完全剝離，導致持續性的出血，本研究中大出血孕產婦中胎盤植入或者胎盤缺損的發生率均明顯高于對照組，提示產前超聲檢查發生胎盤植入的孕產婦，應注意做好備血、介入甚至切除子宮的準備。但需注意的是，Tanimura等[2]研究者的研究中并未發現胎盤位置異常或者胎盤殘留等與前置胎盤大出血的關系，這與本研究的結論并不完全一致，考慮到樣本量的選擇、分娩方式的差異或者孕產婦基礎合并癥等，均可能導致最終結論的差別。既往子宮手術史與非大出血組相比差異具有統計學意義，提示剖宮產手術史、子宮肌瘤剝除史等，均可能增加產后大出血的發生幾率，其機制考慮可能與下列原因有關：①剖宮產史增加了子宮瘢痕處破裂、產后子宮收縮乏力及胎盤植入等風險，從而增加了產后出血的風險：②子宮肌瘤剝除等手術史，導致術后子宮切口縫合處的組織愈合不良，再次剖宮產或者陰道分娩的過程中胎盤母體面與瘢痕組織的粘連，促進胎盤粘連導致的產后持續性出血的發生。最后，本研究通過回歸分析發現，中央前置胎盤、胎盤主要附著于前壁、存在胎盤缺損、胎盤植入、既往子宮手術史是分娩大出血的危險因素，而胎盤距離宮頸內口位置高，可以在一定程度上避免大出血的發生。

綜上所述，在具有中央前置胎盤、胎盤主要附著于前壁、存在胎盤缺損、胎盤植入、既往子宮手術史的孕產婦中，大出血的發生風險明顯增加，臨床上對于具有相關高危因素的孕產婦應加強隨訪，備足血源、欣母沛、縮宮素或者介入治療及宮腔壓迫球囊等，進而積極防治大出血的發生。

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[專業責任編輯：李春芳]

Role of ultrasonography in evaluating intrapartum hemorrhage in placenta previa

ZHONG Li-xian, MO Yu-qiao, CHEN Xiao-ju

(Department of Obstetrics, Hainan General Hospital, Hainan Haikou 570311, China)

Objective To investigate the relationship between the results of prenatal ultrasonography and the occurrence of hemorrhage in delivery of women with placenta previa. Methods From January 2012 to April 2016 in Hainan General Hospital 69 pregnant women with persistent placenta previa were studied, and they underwent prenatal ultrasound examination to make sure placental location and the type of placenta previa as well as other indicators. The cases were divided into two groups according to whether complicating delivery bleeding to discuss the relationship between results of prenatal ultrasound and concurrent childbirth bleeding. Results The type of placenta previa, placental location, distance to mouth of cervix, placental defect, placenta implantation rate and previous history of uterine surgery in hemorrhage group were statistically different from those in non-hemorrhage group (χ2value was 10.498, 7.767, 5.219, 7.371, 32.116 and 7.136, respectively, allP<0.05). There were no statisical differnces in age and birth history between hemorrhage group and non-hemorrhage group (t=0.600,χ2=2.755, bothP>0.05). Central placenta previa, mainly attached to the front wall, placental defect, placental implantation and previous uterine surgery were risk factors of childbirth bleeding (ORvalue was 1.558, 1.392, 1.428, 1.908 and 1.302, respectively, allP<0.05). Distance to mouth of cervix larger than 2cm was the protective factor of placenta previa complicating hemorrhage (OR=0.763,P<0.05). Conclusion Results of prenatal ultrasound can be used to predict and evaluate the risk of placenta previa complicating hemorrhage in delivery.

prenatal; ultrasound; placenta previa; hemorrhage

2016-12-21

鐘麗嫻(1980-)，女，主治醫師，主要從事超聲診斷工作。

陳小菊，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.06.018

R714

A

1673-5293(2017)06-0670-03