經會陰超聲評估對產后女性盆底功能康復治療的分析

馮婭琴，謝麗丹，陳方紅，周 寧

(浙江省麗水市中心醫院超聲科，浙江 麗水 323000)

經會陰超聲評估對產后女性盆底功能康復治療的分析

馮婭琴，謝麗丹，陳方紅，周 寧

(浙江省麗水市中心醫院超聲科，浙江 麗水 323000)

目的 探討會陰超聲觀察康復治療對產后女性盆底結構的影響。方法 選取麗水市中心醫院婦產科2014年6月至2016年6月收治的85例女性盆底功能障礙性疾病患者分為兩組，康復組給予康復治療，常規組給予常規健康教育和產后保健操，運用會陰超聲檢測兩組患者治療前后，分別在靜息、縮肛時、瓦氏動作時盆膈裂孔前后徑、周長、面積和恥骨直腸肌寬度的變化；檢測靜息到瓦氏動作患者膀胱頸位置變化。結果 康復組治療后靜息時盆膈裂孔前后徑、周長、面積均顯著低于治療前(t值分別為3.189、4.024、4.385，均P<0.05)，而常規組上述指標均無顯著性差異(t值分別為0.075、0.816、0.139，均P>0.05)。兩組患者治療后盆膈裂孔前后徑、周長、面積均顯著低于治療前(t=3.001～4.365，均P<0.05)，康復組恥骨直腸肌寬度顯著高于治療前(t=3.257，P<0.05)，而常規組治療前后恥骨直腸肌寬度無顯著性差異(t=0.012，P>0.05)。治療后康復組瓦氏動作時盆膈裂孔前后徑、周長、面積和BND均顯著低于治療前(t值分別為3.871、4.582、5.347、3.562，均P<0.05)，而常規組治療前后上述指標無顯著性差異(t值分別為0.871、0.492、0.323、0.435，均P>0.05)，且康復組治療后瓦氏動作時盆膈裂孔前后徑、周長、面積和BND均顯著低于常規組治療后(t值分別為3.281、4.134、4.762、3.511，均P<0.05)。結論 女性盆底功能障礙性疾病經康復治療能有效地改善盆底結構和功能，會陰超聲能有效地評估康復治療的療效情況。

會陰超聲；康復治療；盆底結構；女性盆底功能障礙性疾病；盆膈裂孔；恥骨直腸肌

女性盆底功能障礙(female pelvic floor dysfunction，FPFD)是指盆底組織受到損傷后出現壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂等盆底功能異常綜合征。妊娠和分娩是導致FPFD的主要原因。以往臨床診斷FPFD主要根據患者臨床癥狀、電生理指標、體格檢查、問卷調查等方式，具有一定的局限性和主觀性[1]。隨著影像設備和技術的進步，會陰超聲被逐漸用于婦產科疾病的診斷。會陰超聲具有無創、操作簡便、直觀、可重復性等優勢，能動態觀察盆底結構和功能變化。本研究通過會陰超聲監測康復治療對FPFD患者盆底結構的影響，評價康復治療的療效及會陰超聲的運用價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取浙江省麗水市中心醫院婦產科2014年6月至2016年6月收治的女性FPFD患者85例，全部患者由婦科主治醫師根據患者臨床癥狀、指壓實驗、尿墊實驗等結果確診。按序列號隨機法分為兩組，康復組43例，年齡21～36歲，平均(27.31±2.48)歲，孕次1～4次，平均(1.59±0.23)次，產次1～2次，身體質量指數(body mass index，BMI)(21.45±1.63)kg/m2，其中壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)27例，盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)12例，SUI聯合POP 4例。常規組42例，年齡21～35歲，平均(26.98±2.37)歲，孕次1～4次，平均(1.51±0.42)次，產次1～2次，BMI(21.09±1.56)kg/m2，其中SUI 26例，POP 11例，SUI聯合POP 5例。兩組患者年齡、孕次、產次、BMI、病癥等一般資料經統計學處理，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標準

納入標準：①經陰道分娩，未采用機械助產；②單胎妊娠，新生兒健康狀態良好；③患者知情同意；④SUI按Cullen分度為Ⅰ度、Ⅱ度，POP按盆底器官脫垂分度為Ⅰ度、Ⅱ度[2]。

排除標準：①SUI Ⅲ度、Ⅳ度及POP Ⅲ度、Ⅳ度患者；②咳嗽、慢性泌尿感染、糖尿病、腰椎病變患者；③有盆腔手術史、引產史，孕前有盆底功能治療史，3個月內有激素治療史。

1.3治療方法

康復組：指導患者進行盆底康復鍛煉治療，包括生物反饋、電刺激、盆底康復器訓練、盆底肌功能訓練凱格爾鍛煉法，具體治療方法參照顧雅娟等2014年報道，連續治療8周。常規組：給予患者常規健康教育和產后保健操，由患者自主進行鍛煉，連續鍛煉8周。

1.4會陰超聲監測

分別于患者產后8周、治療8周后進行超聲檢查。未檢查前對全部患者進行盆底肌收縮與瓦氏動作指導，以保證檢查過程中患者能完成正確動作，確保結果準確性。檢查前患者應排空糞便，同時保留膀胱尿量40～50mL。檢查時患者取截石位，采用陰式三維容積探頭外覆消毒套并涂適量耦合劑，置于陰道口與尿道口之間，距恥骨聯合處低于1cm。從腹內側向外側移動，探查并獲得標準盆底正中矢狀切面圖像。采用超聲儀器測量鍵將顯示出的恥骨聯合的下緣與肛管直腸連接處作一參考線，恥骨聯合中軸線與參考線呈45°銳角。然后在恥骨聯合中軸線與恥骨聯合下緣建立夾角為45°的直角坐標，保證觀察尿道、膀胱頸等運動情況的準確性。分別于靜息狀態和瓦氏動作時膀胱頸與參考線垂直距離，瓦氏動作與靜息時距離的差值測為膀胱頸下降最大距離(bladder neck distance，BND)，連續測定三次取平均值。在恥骨聯合下緣與肛管直腸連接處之間采用三維容積取樣框進行三維圖重建，觀察盆膈裂孔、肛提肌的形態、走向、完整性、超聲回聲，檢查過程中獲得有效縮肛、瓦氏動作至少三次，選取數值最大的作為測量參數。根據三維容積圖像，測量恥骨聯合下緣與：①恥骨內臟肌前緣的垂直距離(盆膈裂孔前后徑)；②恥骨內臟肌內側緣圍繞長度(盆膈裂孔周長)；③恥骨內臟肌包圍盆膈裂孔的面積(盆膈裂孔面積)，測量兩側恥骨直腸肌外緣與內緣的垂直距離(恥骨直腸肌寬度)。

1.5觀察指標

分別于靜息時、縮肛時、瓦氏動作時，采用兩點距離法測量盆膈裂孔前后徑、恥骨直腸肌寬度，采用描跡法測量盆膈裂孔周長及面積；采用兩點距離法測量瓦氏動作時BND值。

1.6 統計學方法

2結果

2.1兩組靜息時治療前后主要指標比較

治療前，兩組靜息時盆膈裂孔前后徑、周長、面積和恥骨直腸肌寬度均無顯著性差異(P>0.05)，康復組治療后靜息時盆膈裂孔前后徑、周長、面積均顯著低于治療前(均P<0.05)，而常規組上述指標均無顯著性差異(均P>0.05)，兩組治療前后恥骨直腸肌寬度均無顯著性差異(均P>0.05)。治療后，康復組靜息時盆膈裂孔前后徑、周長、面積均顯著低于常規組(均P<0.05)，而恥骨直腸肌寬度無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組靜息時治療前后主要指標比較

注：▲為兩組治療前比較，●為組內治療前后比較，★為兩組治療后比較。

2.2兩組縮肛時治療前后主要指標比較

治療前，兩組患者縮肛時盆膈裂孔前后徑、周長、面積和恥骨直腸肌寬度比較均無顯著性差異(P>0.05)，兩組患者治療后盆膈裂孔前后徑、周長、面積均顯著低于治療前(均P<0.05)，康復組恥骨直腸肌寬度顯著高于治療前(P<0.05)，而常規組治療前后恥骨直腸肌寬度無顯著性差異(P>0.05)。治療后兩組盆膈裂孔前后徑、周長、面積比較均無顯著性差異(均P>0.05)，而康復組康復組恥骨直腸肌寬度顯著高于治療前(P<0.05)，見表2。

表2 兩組縮肛時治療前后主要指標比較

注：▲為兩組治療前比較，●為組內治療前后比較，★為兩組治療后比較。

2.3兩組瓦氏動作時治療前后主要指標比較

治療前，兩組瓦氏動作時盆膈裂孔前后徑、周長、面積、恥骨直腸肌寬度和BND對比差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，康復組瓦氏動作時盆膈裂孔前后徑、周長、面積和BND均顯著低于治療前(均P<0.05)，而常規組治療前后上述指標無顯著性差異(均P>0.05)，且康復組治療后瓦氏動作時盆膈裂孔前后徑、周長、面積和BND均顯著低于常規組治療后(t值分別為3.281、4.134、4.762、3.511，均P<0.05)，見表3。

表3 兩組瓦氏動作時治療前后主要指標比較

3討論

3.1康復治療對盆膈裂孔的改善作用

盆膈裂孔是指恥骨聯合內側緣與恥骨支、盆底肌形成的空隙區域，由于該部位結構薄弱，一旦發生損傷易造成直腸脫垂、子宮脫垂、膀胱脫出等病變[3]。盆膈裂孔在盆腹壓力及盆底肌收縮作用下，形態、大小會發生不同程度的改變，以此間接反映盆底功能、結構的變化。有研究結果表明，當肛提肌發生撕裂時，盆膈裂孔的周長會明顯增大，盆腹壓力增大時，盆膈裂孔面積會顯著增加，兩個以上盆腔器官膨出可直接造成盆膈裂孔前后徑、面積明顯改變。盆膈裂孔的前后徑、周長、面積能有效反映盆膈裂孔的彈性和順應性，影響著產程進展、盆腔器官脫垂等。本研究結果顯示，FPFD患者經康復治療后，盆膈裂孔的前后徑、周長、面積在靜息、縮肛、瓦氏動作時均明顯減少(均P<0.05)，并且在靜息和瓦氏動作時各指標明顯低于常規組(均P<0.05)，提示康復治療能促進FPFD患者盆底纖維及肌肉的恢復，有效的提高了肌肉力量及支持功能，盆底肌肉收縮時能更有力的牽拉盆腔器官，從而盆膈裂孔區域縮小。而常規組在靜息、瓦氏動作時，盆膈裂孔未發生明顯改善(均P>0.05)，表明盆底功能的損傷很難通過自身能力恢復，盆底結果缺損依舊存在，盆底的支持功能無法完全抵抗盆腹壓力，造成盆膈裂孔被拉長而明顯增大[4]。盆膈裂孔與FPFD的關系密切，應用會陰超聲監測盆膈裂孔大小、形態的變化，有助于評估康復治療FPFD的治療效果，評價盆底功能的變化。

3.2康復治療對肛提肌的改善作用

女性盆底內部包括陰道、尿道、直腸，是由多層筋膜及肌肉組成。肛提肌是盆底重要的支持結構，包括髂尾肌、恥尾肌、恥骨直腸肌，其中恥骨直腸肌主要作用為將盆腔臟器穩定的托付于恥骨。許多研究證實，肛提肌損傷可直接影響盆底支持結構，易造成盆底器官脫垂[5]。提高恥骨直腸肌收縮和舒張功能有助于盆底功能恢復。恥骨直腸肌的變化能直接反映盆底支持功能的強弱，與SUI和POP的發生關系密切[6]。本研究結果發現，FPFP患者經康復治療后，會陰超聲檢測得到恥骨直腸肌在縮肛時獲得顯著增寬(P<0.05)，而常規治療后恥骨直腸肌未發生明顯改善(P>0.05)，結果表明FPFD患者經康復治療后，盆底部分受損肌細胞得到了有效的修復，應用會陰超聲檢測FPFD患者恥骨直腸肌的變化有助于評價康復治療的療效情況。

3.3康復治療對膀胱頸位置移動的改善作用

許多病理研究證實，膀胱頸位置移動是導致女性壓力性尿失禁的重要原因之一[7]。劉暉等[8]應用會陰超聲觀察SUI患者發現其尿道支持結構與膀胱頸存在不同程度的缺陷，盆底肌群松弛，導致膀胱位置明顯下降。BND增大是SUI診斷的重要條件之一。本研究結果顯示，FPFD患者康復治療后BND明顯減小(P<0.05)，而常規治療后BND無明顯改變(P>0.05)，結果表明康復治療能有效回復盆底肌群的收縮功能，刺激會陰部位的神經末梢，提高肌肉的強度和張力，促使尿道、膀胱頸等解剖結構恢復正常位置，有效地改善了膀胱功能，提高機體控尿功能，阻斷尿失禁的發生。通過會陰超聲監測BND能清晰、直觀地了解膀胱頸解剖位置、形態、活動度，可作為康復治療FPFD的重要療效指標，評價患者盆底功能改善情況。

綜上所述，通過會陰超聲監測FPFD患者康復治療前后盆膈裂孔、恥骨直腸肌、BND等參數的改變情況，能有效地了解患者盆底結構、功能的改善情況。會陰超聲可作為一種有效的評價康復治療療效的手段。

[1]覃艷玲,蔣江帆,潘素麗,等.經會陰超聲對女性盆底功能障礙性疾病的觀察和評估[J].中國超聲醫學雜志,2013,29(12):1130-1132.

[2]Maglinte D D,Hale D S,Sandrasegaran K.Comparison between dynamic cystocolpoproctography and dynamic pelvic floor MRI: pros and cons: which is the “functional” examination for anorectal and pelvic floor dysfunction?[J].Abdom Imaging,2013,38(5):952-973.

[3]蔣吉鵬,王琨,肖莎,等.經會陰三維超聲對盆底功能障礙性疾病的診斷價值[J].山東醫藥,2012,52(19):63-64.

[4]劉蔚,王慕軍.超聲成像在盆底功能障礙疾病中的應用現狀[J].中國醫療設備,2013,28(12):76-77,56.

[5]陳靜,黃晴,韋瑋,等.經會陰三維超聲評價女性盆底功能障礙疾病的診斷價值[J].臨床超聲醫學雜志,2014,16(6):373-375.

[6]陳秋香,王慧芳.經會陰超聲診斷后盆腔功能障礙性疾病的研究進展[J].中國醫學影像技術,2012,28(8):1604-1607.

[7]Tibaek S,Dehlendorff C.Do women with pelvic floor dysfunction referred by gynaecologists and urologists at hospitals complete a pelvic floor muscle training programme? a retrospective study, 1992-2008[J].Int Urogynecol J,2013,24(8):1361-1369.

[8]劉暉,葉真,陳樹強,等.經陰道三維超聲盆底檢查盆底功能障礙性疾病老年女性患者65例[J].中國老年學雜志,2012,32(18):3922-3924.

[專業責任編輯：任慕蘭]

2017 中國兒童保健學術年會暨“最美基層兒童保健醫生”頒獎大會首輪通知

各有關單位：

為了進一步提高我國兒童保健的服務水平，完善兒童保健的學科建設，啟發兒童保健醫生在學術研究和應用中不斷邁向新的高度，中華預防醫學會兒童保健分會擬定于 2017 年 11 月 2—5 日在深圳召開 2017中國兒童保健學術年會暨“最美基層兒童保健醫生”頒獎大會(以下簡稱“學術年會”)。

年會將邀請國家衛生計生委的領導、國內外從事兒童保健的著名專家學者和各級婦幼保健專業人員作主旨演講和專題發言。所有參會者將獲得國家級繼續醫學教育 Ⅰ類學分。

有關年會具體事項通知如下：

一、主辦單位

中華預防醫學會兒童保健分會

二、承辦單位

深圳市婦幼保健院

三、協辦單位

山東達因海洋生物制藥有限公司

四、年會主題

關注兒童早期發展——奠定健康中國基石

五、征文

(一)內容

1.生命最初 1 000 天營養及保健；2.兒童早期發展的適宜技術；3.兒童喂養與營養及營養性疾病防治；4.兒童生長發育及其促進；5.環境與兒童健康；6.兒童常見疾病的綜合管理；7.高危兒童篩查、管理與早期干預；8.兒童心理與發育行為障礙診療技術；9.兒童聽覺保健適宜技術；10.兒童視覺發育及弱視斜視防治；11.兒童保健其他有關內容。

(二)論文要求

1.提交 word 錄入排版的電子版論文

①中文論文摘要(帶關鍵詞)，字數限 500～800 字；格式請以目的、方法、結果、結論、關鍵詞格式書寫，格式及字號請套用附件提供的模板；②帶摘要、關鍵詞、參考文獻的中文全文 1 份。編排要求：標題 4 號黑體，作者姓名、單位、通信地址 5 號黑體，正文 5 號宋體；文后附作者簡介(包括姓名、性別、出生日期、職稱、主要研究方向、聯系方式等)。

2.提交紙質版論文

①中文論文摘要 1 份，格式要求同電子版論文摘要的要求；②中文全文 1 份，格式要求同電子版論文全文的要求；③已在全國性雜志發表或全國學術會議交流的論文也可投稿，但要注明雜志與會議的名稱；④稿件請注明“會議征文”字樣；⑤請自留底稿，來稿一律不退。

本次大會將專設“青年兒保醫師優秀論文大賽”，45 歲以下的論文第一作者或通訊作者都可以參加，請在投遞電子版和紙質版論文時均標注參加“青年兒保醫師優秀論文大賽”，被選中參加評比的論文，將在會上進行 5 分鐘論文交流，由評審專家進行現場點評及打分。最終評選出一等獎、二等獎、三等獎等，并頒發優秀論文證書。

(三)截稿日期

2017 年 8 月 15 日(以郵戳為準)。

(四)稿件寄送

紙質版論文及摘要請以掛號信方式寄往：北京市朝陽區雅寶路 2 號首都兒科研究所 科研樓 331 室 談藏文 郵編：100020

電子版論文通過 E-mail 發至郵箱 mail@cpma-soch.org.cn

六、聯系方式

聯系人：談藏文 電話：010-85695579、13683177013；范浩信 電話：13301101322。

Assessment on postpartum pelvic floor function rehabilitation therapy through perineal ultrasound

FENG Ya-qin, XIE Li-dan, CHEN Fang-hong, ZHOU Ning

(Department of Ultrasound, Lishui Central Hospital of Zhejiang Province, Zhejiang Lishui 323000, China)

Objective To investigate the effect of rehabilitation treatment on postpartum pelvic floor structure assessed through perineal ultrasound. Methods A total of 85 cases of female pelvic floor dysfunction were selected and divided into two groups, rehabilitation group and conventional group. Patients in the rehabilitation group

rehabilitation treatment and patients in the conventional group were given conventional health education and postnatal exercises. Following items in two groups were detected by perineal ultrasound before and after treatment: anteroposterior diameter, circumference, area of pelvic diaphragm hiatus and muscoli puborectalis width in resting, anal contraction and valsalva maneuver, and bladder neck position change from resting to valsalva maneuver. Results Anteroposterior diameter, circumference and area of pelvic diaphragm hiatus in resting after treatment were significantly lower than before treatment in the rehabilitation group (tvalue was 3.189, 4.024 and 4.385, respectively, allP<0.05), but there was no significant difference in above indexes in the conventional group (tvalue was 0.075, 0.816 and 0.139, respectively, allP>0.05). Anteroposterior diameter, circumference and area of pelvic diaphragm hiatus after treatment in both groups were significantly lower than before treatment (tvalue ranged 3.001-4.365, allP<0.05). Width of muscoli puborectalis after treatment was significantly greater than before treatment in the rehabilitation group (t=3.257,P<0.05), but no significant difference in muscoli puborectalis before and after treatment was found in the conventional group (t=0.012,P>0.05). Anteroposterior diameter, circumference, area and BND of pelvic diaphragm hiatus during valsalva maneuver after treatment were significantly lower than before treatment in the rehabilitation group (tvalue was 3.871, 4.582, 5.347 and 3.562, respectively, allP<0.05), but no significant difference in above indexes appeared in the conventional group (tvalue was 0.871, 0.492, 0.323 and 0.435, respectively, allP>0.05). In the rehabilitation group pelvic diaphragm hiatus anteroposterior diameter, perimeter, area and BND during valsalva maneuver were significantly lower than those in the conventional group after treatment (tvalue was 3.281, 4.134, 4.762 and 3.511, respectively, allP<0.05). Conclusion Rehabilitation treatment for female pelvic floor dysfunction can effectively improve pelvic floor structure and function, and perineal altrosound can effectively evaluate efficacy of rehabilitation treatment.

perineal ultrasound; rehabilitation therapy; pelvic floor structure; female pelvic floor dysfunction disease; pelvic diaphragm hiatus; muscoli puborectalis

2017-01-06

馮婭琴(1975-)，女，副主任醫師，主要從事超聲診斷和介入研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.06.028

R714

A

1673-5293(2017)06-0700-04