肺炎克雷伯菌所致外科血流感染的臨床特點及細菌耐藥性

張小兵， 唐世龍， 盧 強， 張萬宇

肺炎克雷伯菌所致外科血流感染的臨床特點及細菌耐藥性

張小兵， 唐世龍， 盧 強， 張萬宇

目的 回顧性分析外科患者中肺炎克雷伯菌所致血流感染的臨床特點及病原菌耐藥性，為外科臨床合理選用抗菌藥物控制感染提供依據。方法 參照衛生部醫院感染診斷標準，回顧性分析中山大學附屬東華醫院2013年1月－2015年6月所有血培養所獲肺炎克雷伯菌的外科患者病史。按常規方法進行細菌分離、鑒定，細菌藥物敏感試驗采用紙片擴散法，采用WHONET 5.6軟件進行分析。結果 由肺炎克雷伯菌所致的醫院獲得性血流感染的外科患者共78例，原發性血流感染占12.8 %（10/78），繼發性血流感染占87.2 %（68/78），主要與手術及侵襲性操作等因素相關。藥敏結果顯示肺炎克雷伯菌對頭孢曲松、頭孢呋辛和哌拉西林的耐藥率接近40 %。產ESBL肺炎克雷伯菌（占43.6 %）對各抗菌藥物的耐藥率明顯高于非產ESBL株。哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南和美羅培南對該菌仍有較好的抗菌活性，但出現了耐亞胺培南株。結論 外科患者中肺炎克雷伯菌血流感染以繼發性感染多見，應加強醫院感染控制；同時，積極送檢微生物標本進行培養和藥敏測定，依據藥敏結果，合理選用抗生素。

血流感染； 肺炎克雷伯菌； 耐藥性

Key words:bloodstream infection; Klebsiella pneumoniae; antibiotic resistance

血流感染是臨床常見的感染性疾病，病情發展迅速，病死率高。隨著大量侵襲性診療技術的開展，血流感染也逐漸增多，尤其是由革蘭陰性桿菌引起的血流感染發病呈現上升趨勢[1-2]?，F對中山大學附屬東華醫院外科病例回顧性分析肺炎克雷伯菌所致血流感染的臨床特點和細菌耐藥性，報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對象 對我院2013年1月－2015年6月血標本培養出肺炎克雷伯菌的所有外科患者病歷進行查閱，對患者的臨床診斷、誘發因素、基礎疾病、科室分布、用藥情況、病原菌培養情況、病情轉歸等進行回顧性分析。對肺炎克雷伯菌耐藥性進行統計分析，

1.1.2 診斷標準 按照衛生部頒發的醫院感染診斷標準[3]。入院48 h以后血培養分離出病原微生物，并伴有下列癥狀或體征中的一項：①體溫＞38℃或體溫＜36℃，可伴有寒顫；②有入侵門戶或遷徙病灶；③有全身感染中毒癥狀而無明確感染灶；④ 收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），或較原收縮壓下降＞40 mmHg。血流感染定義是指病原微生物在循環血液中呈一過性、間歇性、或持續性存在而引起的全身感染性疾病。血流感染依據是否有原發病灶分為繼發性血流感染和原發性血流感染。

1.2 方法

1.2.1 菌株分離和鑒定 血培養瓶在儀器上檢測，報警后轉種血平皿，同時涂片進行革蘭染色鏡檢，分離所得菌株用VITEK 2-Compact全自動微生物儀進行鑒定。

1.2.2 藥物敏感性檢測 選用紙片擴散法，挑取一定量細菌配成0.5麥氏比濁的菌液，均勻涂布于MH平皿上，貼細菌藥敏紙片，置35℃孵育16～18 h后讀取結果，判斷參照美國CLSI（2012年） 標準[4]。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922。

1.2.3 超廣譜β內酰胺酶（ESBL）測定 采用CLSI[4]推薦的紙片篩選法和酶抑制劑增強紙片確證法（頭孢他啶和頭孢他啶-克拉維酸，頭孢噻肟和頭孢噻肟-克拉維酸）測定產ESBL株?？咕幬锛埰鶠橛鳲XOID公司商品。頭孢他啶-克拉維酸、頭孢噻肟-克拉維酸為OXOID公司商品。

1.2.4 數據統計 藥物敏感資料分析采用WHONET 5.6軟件。藥敏統計剔除重復菌株。

2 結果

2.1 臨床資料

2.1.1 一般情況 2013年1月－2015年6月住院外科患者中，共有78例標本血培養出肺炎克雷伯菌?；颊吣挲g（50±20）歲。原發性血流感染占12.8 %（10 / 78），繼發性血流感染占87.2 %（68 / 78）。后者主要由于手術及侵襲性操作引起，其中普通外科腹腔感染18例，占23.1 %（18 / 78）；神經外科感染13例，占16.7 %（13 / 78）；術后呼吸系統感染9例，占11.5 %（9 / 78）；泌尿外科手術感染8例，占10.3 %（8 / 78）；外傷感染5例，占6.4 %（5 / 78）；燒傷科皮膚軟組織感染6例，占7.7 %（6 / 78）；剖宮產2例，占2.6 %（2 / 78）；有7例患者存在繼發多處感染病灶，占9.0 %。

2.1.2 基礎疾病 78例患者中，50例患者存在基礎疾病，占64.1 %。其中高血壓有17例，占21.8 %；糖尿病10例，占12.8 %；冠心病5例，占6.4 %；腦出血2例，占2.6 %；膽囊疾病6例，占7.7 %；腫瘤4例（其中惡性淋巴瘤1例，結直腸癌3例），占5.1 %；尿毒癥中晚期長期置管透析4例，占5.1 %；既往胸部外傷1例、腹部外傷后脾切除術后1例，各占1.3 %；基礎疾病中以高血壓、糖尿病多見。

2.1.3 易患因素 留置導尿管31例次、留置血管內導管和穿刺針34例次；氣管切開20例次；留置引流管17例次、胃管22例次；機械通氣6例次；膽道惡性梗阻行支架置入術4例次，化療泵置入術6例次；鼻飼管3例次。在本次病例回顧性分析中，存在1種或1種以上易患因素的有62例次。

2.1.4 科室分布 78例中感染發生于外科重癥監護病房（ICU）23.0 %、普外科（含胃腸、肝膽）23.0 %、神經外科12.8 %、腫瘤外科12.8 %、燒傷科7.7 %、泌尿外科10.3 %、婦科6.4 %、產科2.6 %、骨科1.3 %。ICU、普外科、神經外科引起的血流感染較多。

2.1.5 病情轉歸 78例患者中，治愈18例（23.1 %）；好轉45例（57.7 %）；死亡11例（14.1 %）；自動出院4例（5.1 %）。不同科室，轉歸也有區別。外科重癥監護病房的患者預后較差。

2.1.6 細菌培養生長情況 需氧瓶陽性報警19例，占24.4 %；厭氧瓶陽性報警8例，占10.3 %；全套陽性報警51例，占65.4 %。

2.2 肺炎克雷伯菌對各類抗菌藥物的敏感性

78例外科血流感染患者共分離非重復肺炎克雷伯菌78株，其中產ESBL株34例，占43.6 %，非產ESBL株44例，占56.4 %。78株肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率顯示對頭孢曲松、頭孢呋辛和哌拉西林的耐藥率接近40 %；對氨芐西林的耐藥率為100 %。耐藥率低于10 %的抗菌藥物有哌拉西林-他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南和阿米卡星。檢出1株耐亞胺培南和美羅培南的肺炎克雷伯菌。見表1。產ESBL菌株對各類抗菌藥物的耐藥率均高于非產ESBL菌株，見表2。

表1 78例患者中肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 1 Antimicrobial susceptibility of the Klebsiella pneumoniae strains implicated in hospital-acquired bloodstream infections in surgical patients （n=78）（ %）

3 討論

肺炎克雷伯菌是引起臨床感染最常見的革蘭陰性桿菌之一，該菌常存在于人體腸道、呼吸道、體表及食物中。近年臨床上肺炎克雷伯菌檢出率和耐藥率均呈升高趨勢，特別是多重耐藥株的出現，給臨床治療帶來很大難度，且導致其感染的病死率明顯升高[5]。肺炎克雷伯菌主要在機體抵抗力低下或不合理應用抗生素，特別是廣譜抗生素而破壞正常菌群時致病[6]。

在醫院感染中，血流感染的發病率呈逐年增高趨勢，引起血流感染的病原菌及其耐藥性亦不斷發生變化[7]。駱俊等[8]報道，由肺炎克雷伯菌引起的血流感染較上個世紀70、80年代亦明顯上升。我院統計的腸桿菌科細菌感染分布中，肺炎克雷伯菌的檢出率位居第二[9]。本次肺炎克雷伯菌相關性血流感染分析結果顯示：繼發性血流感染占87.2 %（68 / 78），主要由于手術及侵襲性操作引起，如普通外科胃腸道類感染18例，占23.1 %（18 / 78）；64.1 %患者存在有基礎疾病，以高血壓、糖尿病為主。留置導尿管、留置血管內導管和穿刺針、氣管切開是血流感染常見的誘因。與上海華山醫院血流感染的誘因大致相仿[10]。臨床外科肺炎克雷伯菌血流感染主要分布于外科ICU、普外科、神經外科等科室。這可能與ICU患者病情嚴重，手術創傷、免疫力低下有關；術后肺部感染較多，容易引起肺炎克雷伯菌導致的血流感染?；颊咿D歸也有區別。由肺炎克雷伯菌引起的血流感染預后較差，有14.1 %患者死亡。

表2 78例患者肺炎克雷伯菌產和非產ESBL株對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Antimicrobial susceptibility of the ESBLs-producing and non-ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae strains implicated in hospital-acquired bloodstream infections（ %）

近年來，隨著抗菌藥物的廣泛應用，細菌的耐藥情況越來越嚴重[11-12]，本次藥敏結果顯示，血培養的78株肺炎克雷伯菌對氨芐西林耐藥為100 %；對臨床常用的藥物如頭孢曲松、頭孢呋辛和哌拉西林的耐藥率接近40 %；對頭孢吡肟的耐藥率也接近20 %。出現1株耐亞胺培南和美羅培南的肺炎克雷伯菌，感染該菌株的患者轉歸情況較差，應引起臨床重視。肺炎克雷伯菌產生耐藥的主要機制是其產生質粒介導的ESBL，當持續使用頭孢菌素類、β內酰胺類等藥物時，可誘導出由質粒編碼的AmpC酶，這種質粒AmpC酶具有顯著的多藥耐藥性，如對頭孢菌素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酶抑制劑、氨曲南均有耐藥[13]。本次統計的數據顯示產ESBL菌株的耐藥率明顯高于非產ESBL菌株。對血流感染中產ESBL肺炎克雷伯菌有較好抗菌活性的藥物依次為亞胺培南、美羅培南、哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星。其他抗菌藥物均呈現較高的耐藥率。近年來肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率呈升高趨勢，特別是多藥耐藥菌株的出現給臨床治療帶來很大的難度且導致其感染的病死率明顯升高[5]。

鑒于近年來血流感染病原菌的變遷及細菌耐藥率的增加，治療血流感染的抗菌藥物應用仍需依據本地區或本專業感染特性或體外藥敏結果進行選擇，做到合理、正確使用抗生素[14]。對于發熱患者懷疑有細菌感染的，應及時做血培養，根據藥敏結果指導臨床合理用藥，減少耐藥菌株的出現。

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Clinical characteristics and antimicrobial resistance profile of nosocomial bloodstream infections caused by Klebsiella pneumoniae in surgical patients

ZHANG Xiaobing, TANG Shilong, LU Qiang, ZHANG Wanyu. （Department of General Surgery, Tung Wah Hospital aff i liated to Sun Yat-sen University, Dongguan Guangdong 523110, China）

Objective To retrospectively review the clinical characteristics and antimicrobial resistance profile of nosocomial bloodstream infections caused by Klebsiella pneumoniae in surgical patients for better use of antimicrobial agents. Methods The clinical data of the surgical patients who were diagnosed with K. pneumoniae-associated bloodstream infections in Tung Wah Hospital from January 2013 to June 2015 were reviewed and analyzed retrospectively. The diagnosis of bloodstream infections was based on national diagnostic criteria. The pathogens were routinely isolated and identified. Antimicrobial susceptibility testing was carried out by using Kirby-Bauer method. The data were analyzed by WHONET 5.6 software. Results A total of 78 surgical patients were identified with nosocomial bloodstream infections due to K. pneumoniae during this period, including primary bloodstream infections (12.8%, 10/78) and secondary bloodstream infections (87.2%, 68/78). These infections were mainly associated with surgical and invasive procedures. Nearly 40% of the K. pneumoniae isolates were resistant to ceftriaxone, cefuroxime and piperacillin. ESBLs were produced in 43.6% (34/78) of the K. pneumoniae isolates. The ESBLs-producing strains showed significantly higher resistance rates to various antibiotics than non-ESBLs-producing strains. Piperacillin-tazobactam, amikacin, imipenem, and meropenem still have good antibacterial activity against these K. pneumoniae isolates. However, imipenem-resistant strains are emerging. Conclusions Most of the bloodstream infections caused by K. pneumoniae were secondary to infections in other body sites in surgical patients. Hospital infection control measures should be strengthened. Meanwhile, the clinicians should take full advantages of microbiological laboratory to prof i le the pathogens and their susceptibility patterns, which is crucial for rational use of antibiotics.

R378. 996

A

1009-7708 ( 2017 ) 04-0361-04

10.16718/j.1009-7708.2017.04.003

2016-08-16

2017-01-22

中山大學附屬東華醫院普外二科，廣東東莞 523110。

張小兵（1978—），男，碩士，副主任醫師，主要從事外科病診治及相關感染性疾病研究。

張小兵, E-mail：zhangagg2046@163.com。