2015年重慶醫科大學附屬兒童醫院細菌耐藥性監測

景春梅， 王 偲

2015年重慶醫科大學附屬兒童醫院細菌耐藥性監測

景春梅， 王 偲

目的 了解重慶醫科大學附屬兒童醫院臨床分離菌對常用抗菌藥物的敏感性和耐藥性。方法 收集該院2015年1月1日－12月31日的臨床分離菌株，采用紙片擴散法或自動化儀器法按統一方案進行細菌藥物敏感性試驗，按美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）2015版標準判斷結果。結果 共分離臨床菌13 109株，其中革蘭陰性菌8 560株，占65.3 %，革蘭陽性菌4 549株，占34.7 %。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株的檢出率分別為29.6 %和67.1 %。MRSA中有93.1 %菌株對甲氧芐啶-磺胺甲唑敏感；MRCNS中有80.2 %菌株對利福平敏感；未發現萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥株。腸球菌屬中糞腸球菌對多數測試抗菌藥物（四環素除外）的耐藥率低于屎腸球菌，未檢出耐萬古霉素的糞腸球菌和屎腸球菌。大腸埃希菌、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌）和奇異變形桿菌中產超廣譜β內酰胺酶（ESBL）株分別為55.7 %、43.5 %和11.6 %，產ESBL株對測試藥物的耐藥率均比非產ESBL株高。腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素仍高度敏感，絕大多數菌株的耐藥率低于16.0 %。鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為10.5 %和9.4 %。與2014年相比，銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌中廣泛耐藥菌檢出率有所上升。結論 細菌耐藥率呈增長趨勢，多重耐藥和廣泛耐藥菌株檢出率的增加對臨床抗感染治療構成嚴重威脅，需及時采取有效的感控措施。

細菌耐藥監測； 藥物敏感性試驗； 廣泛耐藥菌； 兒童

細菌感染性疾病是兒童的常見病，嚴重威脅著兒童的健康和生命，近年來由于抗菌藥物的廣泛使用，病原菌對抗菌藥物的耐藥性呈上升趨勢，給臨床治療帶來許多困難。醫院感染細菌耐藥性的變遷，不同地域及年齡階段存在著差異。加強本院細菌耐藥性監測，及時了解常見病原菌的分布及耐藥性，對臨床合理使用抗菌藥物，有效控制和延緩細菌耐藥性發展具有重要的意義?，F將重慶醫科大學附屬兒童醫院2015年細菌耐藥性監測結果報道如下，以期為臨床合理使用抗菌藥物提供參考依據。

1 材料與方法

1.1材料

1.1.1 細菌 收集我院2015年1月1日－12月31日臨床分離株，剔除同一患者分離的重復菌株，按統一方案進行細菌對抗菌藥物的敏感性試驗。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 參照2015年美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）推薦的藥敏試驗方法進行[1]，采用紙片擴散法或自動化儀器法（主要儀器為法國生物梅里埃VITEK 2-Compact系統，鏈球菌采用BD Phoenix 100系統）。質控菌為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213、糞腸球菌ATCC29212、肺炎鏈球菌ATCC49619。藥敏結果判斷參照2015年CLSI標準[1]。

1.2.2 β內酰胺酶檢測 采用頭孢硝噻吩試驗檢測葡萄球菌和流感嗜血桿菌中的β內酰胺酶。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中產超廣譜β內酰胺酶（ESBL）菌株檢測按2015年CLSI標準[1]。

1.2.3 廣泛耐藥 （XDR） 菌株和碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌（CRE） XDR為對除黏菌素和替加環素外的其他抗菌藥物全耐藥者[2]。CRE定義為對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種藥物耐藥者。

1.2.4 數據統計分析 數據統計分析采用WHONET 5.6軟件。

2 結果

2.1 細菌分布

2015年各類臨床標本中共分離細菌13 109株，其中革蘭陽性菌占34.7 %（4 549 / 13 109），革蘭陰性菌占65.3 %（8 560 / 13 109）。標本分布中痰液等呼吸道標本占69.9 %、膿液10.3 %、血液6.5 %、尿液5.5 %、糞便1.5 %、腦脊液0.5 %、其他標本5.8 %。腸桿菌科細菌占所有分離菌株的35.1 %（4 605 / 13 109），其中最多見者依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌；病原菌在呼吸病房、新生兒病房和心血管病房的檢出率分別為25.3 %、14.2 %和6.7 %。不發酵糖革蘭陰性桿菌占所有分離菌株的14.1 %（1 845 / 13 109），其中最多見者依次為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌。革蘭陽性菌中最多見者依次為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌（除痰等呼吸道標本）。主要細菌菌種分布見表1。

表1 2015年菌種分布Table 1 Distribution of bacterial species in 2015

表1（續）Table 1（continued）

2.2 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的敏感性和耐藥性

8.3.1 承包經營醫院食堂應公示承包者的營業執照、食品經營許可證等資質證明以及食品原料供應渠道及品牌。倡導醫療機構公示主要食品原料的成本。

唑、環丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素的耐藥率明顯高于MRSA。葡萄球菌屬中未檢出萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的菌株，見表2。

2.2.2 腸球菌屬 304株腸球菌屬中糞腸球菌和屎腸球菌分別占38.5 %（117 / 304）和54.6 %（166 / 304），其他腸球菌占6.9 %（21 / 304）。糞腸球菌對四環素的耐藥率高于屎腸球菌，其余抗菌藥物耐藥率均低于屎腸球菌。糞腸球菌對氨芐西林和左氧氟沙星的耐藥率較低，分別為4.3 %和6.7 %。屎腸球菌對所測試大多數抗菌藥物的耐藥率均較高。糞腸球菌和屎腸球菌對高濃度慶大霉素的耐藥率分別為43.6 %和45.4 %。未檢出耐萬古霉素糞腸球菌和屎腸球菌，見表3。

2.2.1 葡萄球菌屬 金黃色葡萄球菌中甲氧西林耐藥株（MRSA）檢出率為29.6 %（376 / 1 270），凝固酶陰性葡萄球菌甲氧西林耐藥株（MRCNS）檢出率為67.1 %（390 / 581）。MRSA和MRCNS對克林霉素、利福平、紅霉素、青霉素的耐藥率均高于甲氧西林敏感株（MSSA和MSCNS）。MRCNS對甲氧芐啶-磺胺甲

表2 葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus spp. to antimicrobial agents in 2015（ %）

表3 糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus spp. to antimicrobial agents in 2015（%）

2.2.3 鏈球菌屬 分離到A、B、C各組β溶血鏈球菌分別為16、23和2株，未檢出G組鏈球菌。分離自血液或腦脊液等無菌體液標本的草綠色鏈球菌120株。A組鏈球菌對克林霉素、紅霉素、四環素的耐藥率高于B組鏈球菌，而對左氧氟沙星耐藥率低于B組鏈球菌（0對43.5 %）。未檢出萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的菌株，見表4。

2.2.4 肺炎鏈球菌 1 887株肺炎鏈球菌中，8株腦膜炎株和1 879株非腦膜炎株。青霉素敏感、中介和耐藥肺炎鏈球菌（PSSP、PISP、PRSP）的檢出率分別為52.8 %、42.3 %和4.9 %。藥敏試驗結果顯示：肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素耐藥率較高。未檢出萬古霉素、利奈唑胺耐藥株。見表5。

表4 鏈球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of Streptococcus spp. to antimicrobial agents in 2015（ %）

2.3 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥性和敏感性

2.3.1 腸桿菌科細菌 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌中產ESBL菌株的檢出率分別為55.7 %、43.5 %和11.6 %。上述產ESBL株對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均顯著高于非產ESBL株。大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢噻肟、甲氧芐啶-磺胺甲唑和四環素的耐藥率均高于55 %。腸桿菌科細菌對3種碳青霉烯類的耐藥率仍然較低，不同菌種的耐藥率均在16.0 %以下，見表6。2015年共檢出CRE 235株，占革蘭陰性菌2.7 %（235 / 8 560），其中肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌和產氣腸桿菌檢出株數分別為126、72、14和10株，所占比例分別為53.6 %、30.6 %、6.0 %和4.3 %。4 605株腸桿菌科細菌對11種常見抗菌藥物的總耐藥率和敏感率見表7。

2.3.2 不發酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對亞胺培南、美羅培南和阿米卡星的耐藥率分別為5.2 %、4.5 %、1.9 %和10.5 %、9.4 %、4.8 %。嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑和米諾環素敏感率在95 %以上。見表8。

2.3.3 碳青霉烯類耐藥菌株在科室以及患者年齡段分布 2015年除CRE菌株外共檢出碳青霉烯類耐藥菌株443株，占革蘭陰性菌的5.2 %（443 / 8 560），碳青霉烯類耐藥菌株檢出率最高的是新生兒內科和重癥醫學科（33.6 %和17.6 %），見表9。碳青霉烯類耐藥菌株在＜1月齡、1～12月齡、1～4歲和≥5歲年齡段的檢出株數分別為160、210、30和43，檢出率分別為36.1 %、47.4 %、6.8 %和9.7 %。

2.3.4 XDR革蘭陰性桿菌 革蘭陰性桿菌中對全部測試抗菌藥物（除多黏菌素和替加環素外）均耐藥的XDR株主要存在于銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌中，檢出率分別為0.9 %、3.3 %和1.1 %。

表5 肺炎鏈球菌非腦膜炎株對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of nonmeningitis S. pneumoniae strains to antimicrobial agents in 2015（ %）

表6 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of Enterobacteriaceae to antimicrobial agents in 2015（ %）

表7 腸桿菌科細菌和不發酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of Enterobacteriaceae and nonfermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents in 2015（ %）

2.3.5 流感嗜血桿菌 1 763株流感嗜血桿菌，產β內酰胺酶株總檢出率為41.8 %。流感嗜血桿菌除對氨芐西林、甲氧芐胺-磺胺甲唑、頭孢呋辛和頭孢克洛耐藥率高于50 %外，對其余抗菌藥物耐藥率均低于30 %，見表10。

3 討論

2015年我院檢出的病原菌中，革蘭陽性菌和陰性菌的比例分別為34.7 %和65.3 %，與周偉等[3]報道的兒童監測數據一致（38.9 %和61.1 %），但與胡付品等[4]報道的CHINET監測數據差異較大（27.4 %和72.6 %）。病原菌主要分離自呼吸病房，可能是由于兒童免疫功能及呼吸系統發育尚不完善，部分患兒使用插管等侵襲性治療，發生感染的機會比其他科室患兒更大。

金黃色葡萄球菌是臨床最常見的革蘭陽性球菌，容易造成嚴重的社區和醫院感染[5]，特別是MRSA，給臨床治療帶來很大困難。本院MRSA的檢出率為29.6 %，低于文獻報道51.1 %[6]，可能與我院抗菌藥物的使用方式和地區性不同有關。藥敏結果顯示，MRSA對多數抗菌藥物的耐藥率高于MSSA，可見引起醫院感染的MRSA耐藥現象更為嚴重。MRSA 和MSSA 對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺100 %敏感，表明上述抗菌藥物仍然是治療MRSA感染的有效手段。

表8 不發酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents in 2015（ %）

近年來，腸球菌屬在臨床感染標本的分離率呈上升趨勢，且對多種抗菌藥物高水平耐藥，但屎腸球菌與糞腸球菌對抗菌藥物的耐藥性又有一定的差異。我院臨床分離糞腸球菌和屎腸球菌占腸球菌屬總數的比例為93.1 %（分別為38.5 %和54.6 %），與其他醫院分離到的腸球菌中糞腸球菌占大多數的情況略有不同[7]，這可能與醫院的床位配置、科室結構、標本來源、疾病譜構成以及腸球菌感染的地區差異等不同有關，但也不排除屎腸球菌的分離率呈上升趨勢。屎腸球菌和糞腸球菌的耐藥情況嚴重，除四環素外，屎腸球菌對其余抗菌藥物耐藥率均高于糞腸球菌。屎腸球菌對四環素的耐藥率低于糞腸球菌，與劉春林等[8]的報道一致，這可能與糞腸球菌對四環素耐藥的TetM 耐藥基因含量比屎腸球菌高有關。未檢出萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的菌株，提示萬古霉素等糖肽類抗菌藥物和利奈唑胺仍是臨床治療腸球菌感染的最有效藥物。

化膿鏈球菌對紅霉素和克林霉素耐藥率大于80 %，與國內其他報道一致[4]，提示大環內酯類抗菌藥物在我國已不能作為治療鏈球菌感染時青霉素過敏患者的替代治療。肺炎鏈球菌是引起兒童呼吸道感染的重要病原菌，也是兒童社區感染的主要致病菌。青霉素是治療肺炎鏈球菌感染的首選藥物，但其耐藥情況日趨嚴重。本次監測中，肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率77.3 %，明顯高于本院2014年耐藥率[9]，肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率呈逐年升高趨勢，其原因可能與患兒入院前在門診已使用抗生素治療，且與門診治療不規則、經常更換藥物等因素有關。左氧氟沙星曾經被推薦用于治療呼吸道感染和肺炎鏈球菌引起的肺炎[10]。在泰國和加拿大該菌對左氧氟沙星耐藥率低于2 %[11-12]，與我院結果一致?？赡艿脑蚴亲笱醴承菍儆卩Z酮類抗菌藥物，可抑制兒童軟骨的生長，并具有腎毒性，不推薦用于兒童。該菌對頭孢菌素、美羅培南耐藥率較低，當肺炎鏈球菌感染時，可推薦使用這些抗菌藥物進行治療，因其耐藥性的存在，可適當增加劑量。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產ESBL菌株的檢出率分別為55.7 %和43.5 %，低于四川省0~14歲兒童的檢出率（58.6 %和55.7 %）[3]，大腸埃希菌ESBL菌株的檢出率低于CHINET 2014年度報告監測結果（55.8 %），而肺炎克雷伯菌產ESBL菌株的檢出率高于CHINET 2014年度報告監測結果（29.9 %）[4]。產ESBL株對青霉素類、頭孢菌素類的耐藥率顯著高于非產ESBL株，這與臨床上廣泛使用上述抗菌藥物誘導產生的耐藥菌增加有關，特別是第三代頭孢菌素是誘導產ESBL菌株的重要因素。碳青霉烯類抗菌藥物對腸桿菌科細菌仍保持較強的抗菌活性，不同菌種對其耐藥率均低于10.0 %，與CHINET 2014年度報告[4]監測結果相近。腸桿菌科不同菌種細菌對哌拉西林-他唑巴坦敏感率均較高（75.5 %以上），主要是由于含有的舒巴坦是強效、廣譜、不可逆競爭性酶抑制劑，且穩定性好，本身具有一定的抗菌活性，與哌拉西林結合后對許多革蘭陰性桿菌有強大的協同作用。碳青霉烯類抗菌藥物是目前臨床上治療多重耐藥腸桿菌科細菌引起感染最為有效的抗菌藥物，但是，隨著該類抗菌藥物的廣泛及不合理使用，CRE分離率呈逐年上升趨勢。CRE因其高耐藥率、高傳播率和感染患者高病死率已成為全球患者面臨的嚴重威脅。本院CRE檢出率為2.7 %，高于張霞等[13]的報道（1.72 %），CRE在肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌中檢出率最高，與張霞報道一致。為防止CRE的院內播散，控制醫院感染，規范抗菌藥物使用和加強手衛生，是最基本、經濟有效的手段。對檢出CRE菌株定植或感染的患兒實施接觸隔離，限制頻繁地更換，合理使用碳青霉烯類抗菌藥物，醫護人員嚴格執行手衛生等，可有效地降低CRE傳播與感染。

表9 碳青霉烯類耐藥菌株在不同病房中的分布Table 9 Distribution of carbapenem-resistant bacteria in different wards

表10 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 10 Susceptibility of H. inf l uenzae to antimicrobial agents in 2015（ %）

銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對頭孢吡肟、頭孢他啶、哌拉西林-他唑巴坦有較高的敏感率，這些藥物可以作為治療此類細菌感染的一線用藥。這兩種菌對阿米卡星耐藥率最低，與田文廣等[14]報道基本一致，這可能與阿米卡星對細菌產生的氨基糖苷類修飾酶不敏感有關，因此，在治療耐藥菌株感染時，阿米卡星仍具有較好的活性，可用于耐藥菌株的聯合用藥。我院臨床檢出銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對亞胺培南、美羅培南耐藥率逐年降低[15-16]，XDR鮑曼不動桿菌逐年減少，可能與醫院加強了抗菌藥物使用的管理和醫院感染防控措施有關。

本次檢測流感嗜血桿菌對氨芐西林耐藥率為76.9 %，產β內酰胺酶菌株占41.8 %，高于國內報道[17]，而阿莫西林-克拉維酸耐藥率不足30 %，說明流感嗜血桿菌對氨芐西林耐藥多由β內酰胺酶產生引起的。流感嗜血桿菌對甲氧芐啶-磺胺甲唑、頭孢呋辛和頭孢克洛耐藥率高于50 %，說明已不適合作為臨床經驗用藥。該菌對頭孢噻肟、阿莫西林-克拉維酸敏感率在70 %以上，可作為治療流感嗜血桿菌感染的首選藥物。

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Surveillance of bacterial resistance at Children's Hospital of Chongqing Medical University in 2015

JING Chunmei, WANG Cai. （Department of Laboratory Medicine, Children's Hospital of Chongqing Medical University; Key Laboratory of Developmental Diseases in Childhood, Ministry of Education; Chongqing Key Laboratory of Pediatrics, Chongqing International Science and Technology Cooperation Center for Child Development and Disorders, Chongqing 400014, China）

Objective To investigate the susceptibility and resistance prof i le of clinical isolates. Methods Clinical isolates were collected from Children's Hospital of Chongqing Medical University from January l to December 31, 2015. Antimicrobial susceptibility testing was carried out according to a unif i ed protocol using Kirby-Bauer method or automated systems. Results were analyzed according to CLSI 2015 breakpoints. Results A total of 13 109 clinical isolates were collected from January to December 2015, of which gram negative organisms and gram positive cocci accounted for 65.3 % (8 560 / 13 109) and 34.7 % (4 549 / 13 109), respectively. Methicillinresistant strains in S. aureus (MRSA) and coagulase negative Staphylococcus (MRCNS) accounted for 29.6 % and 67.1 %, respectively. Most (93.1 %) MRSA strains were still susceptible to trimethoprim-sulfamethoxazole, while 80.2 % of MRCNS strains were susceptible to rifampin. No staphylococcal strains were found resistant to vancomycin, teicoplanin or linezolid. The resistance rates of E. faecalis strains to most antibiotics tested (except tetracycline) were much lower than those of E. faecium. Some strains of both species were resistant to vancomycin. No E. faecalis or E. faecium strains were found resistant to vancomycin. The prevalence of ESBLs-producing strains was 55.7 % in E. coli and 43.5 % in Klebsiella (K. pneumoniae and K. oxytoca) and 11.6 % in Proteus mirabilis isolates. ESBLs-producing Enterobacteriaceae strainswere more resistant than non-ESBLs-producing strains in terms of antibiotic resistance rates. Enterobacteriaceae strains were still highly susceptible to carbapenems. Overall, less than 16.0 % of these strains were resistant to carbapenems. About 10.5 % and 9.4 % of the A. baumannii strains were resistant to imipenem and meropenem, respectively. Compared to the data of year 2014, the prevalence of extensively-drug resistant P. aeruginosa and K. pneumoniae strains increased. Conclusions The antibiotic resistance of clinical bacterial isolates is growing. The emerging and increasing prevalence of multi-drug or pan-drug resistant strains poses a serious threat to clinical practice and implies the importance of strengthening infection control.

bacterial resistance surveillance; antimicrobial susceptibility testing; multi-drug resistant bacterium; children

R378

A

1009-7708 ( 2017 ) 04-0413-08

10.16718 / j.1009-7708.2017.04.012

2016-11-24

2017-01-15

重慶醫科大學附屬兒童醫院檢驗科，兒童發育疾病研究教育部重點實驗室，兒科學重慶市重點實驗室，重慶市兒童發育重大疾病診治與預防國際科技合作基地，重慶 400014。

景春梅（1979—），女，碩士，主管技師，主要從事細菌耐藥和細菌致病機制的研究。

王偲，E-mail：550418610@qq.com。