卵巢癌術后案*
——名老中醫教學查房實錄（19）

盧嫣 王慶其 黃瑤 陳敏 王曄

1上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院 上海 200437 2上海中醫藥大學 上海 201203

名醫查房

卵巢癌術后案*
——名老中醫教學查房實錄（19）

盧嫣1王慶其2#黃瑤1陳敏1王曄1

1上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院 上海 200437 2上海中醫藥大學 上海 201203

卵巢癌 腹痛 腰椎間盤突出 中醫教學 醫案

1 住院病史

張某某，女，60歲。入院時間：2017年3月14日。患者因“卵巢癌術后近1年，下腹脹痛2月”入院。患者2016年4月發現雙側卵巢混合性包塊，即行卵巢癌根治術（病理診斷：高級別漿液性癌），術后行紫杉醇+卡鉑化療8個療程，效不顯，兩月前出現下腹脹滿，不欲飲食，形體羸瘦，為求進一步診治而入院。刻下：患者失神，目光呆滯，語聲低微，形體羸瘦，但腹脹如鼓，不能觸碰，惡心嘔吐，不欲飲食，稍動即感胸悶心慌，大便偏干，小便黃，尿少，夜寐尚可。舌光無苔，脈細弱無力。體征：T：37.5℃、P：120次/分、R：18次/分、BP：105/60mmHg，形體羸瘦，呈惡液質，腹部外形膨隆，無腹壁靜脈曲張，觸診腹壁緊張，輕壓痛，肝脾觸診不滿意，全腹部叩診濁音，有移動性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫。患者10年前有右側乳腺癌手術史。輔助檢查：2017年2月3日：糖類抗原125：113.4U/ml，糖類抗原153：26.83U/ml，ROMA：42.7；2017年2月7日腹部CT：卵巢癌術后，局部復發可能，盆腔及下腹膜、腹膜轉移，盆腔大量積液。

中醫診斷：癥瘕病。西醫診斷：卵巢癌術后；右乳腺癌術后狀態。

2 查房記錄

2.1 關于病名：中醫學將此歸屬于“癥瘕”之“癥”病，現代中醫內科學也有直接將其歸入“癌癥”范疇；若惡性腹水嚴重，亦可將其納入“臌脹”范疇，本案屬水臌、血臌。中醫證型：該患者屬氣陰兩虛，胃氣衰敗。《素問·湯液醪醴論》中對于此類癌癥晚期失治的病患描述為“神不使”，患者失神狀態，且舌光無苔，乃“胃氣絕”，《內經》云：“失神者亡。”臌脹主要可分為“水臌”“氣臌”“血臌”三類，古代也有“蟲臌”一說；早期癌癥主要以“水臌”多見，而中晚期出現血性腹水，則以“血臌”居多。

2.2 辨治思路：患者癌病已至極期，氣血衰敗，神氣索然，胃氣將亡。《素問·標本病傳論》說：“間者并行，甚者獨行。”病重者本急治本，標急治標。此病患者當以扶助胃氣、扶助正氣為挽救生命的第一要義，切忌攻伐，不可貿然使用軟堅散結、活血化瘀、清熱解毒一類藥物抗瘤治療。《溫熱經緯》有云“若留得一分津液,便有一分生機”，在此胃氣存亡之際，當重視固護陰液，挽救胃氣。歷來醫家養陰不過三類：甘寒養陰，用沙參、麥冬、玉竹、石膏、石斛等藥物；滋陰填精，用熟地黃、山茱萸、制首烏、枸杞子、桑葚子、黃精等藥物；咸寒養陰，用制龜版、炙鱉甲等藥物。此患者胃氣絕，當治以甘寒養陰酌加補氣藥為主。葉天士的養胃湯更合適。患者同時有腹水存在，目前不宜以峻劑利水除脹，恐傷陰分，越利越傷。

國醫大師裘沛然先生對晚期癌證治療主張“有形癌腫不能速除，無形元氣所當急固”，希望“先留人再治病”。無獨于偶，國醫大師何任教授治療腫瘤三原則，值得借鑒：“不斷扶正，適時祛邪，隨證治之”，實為行之有效的經驗之談。筆者在此也遵循何老的治癌法則，探討患者的辨證治療。

2.2.1 不斷扶正：目前中醫面臨的癌證大都發現已屆晚期，往往已經失去了手術的機會，也有部分患者不愿意手術；患者經過手術后氣血大傷者；或者患者不能忍受放、化療的毒副作用而中止治療者；或者邊進行放、化療，邊服中醫藥者。但就整個治療過程來說，扶正法應該貫穿于治療癌癥的始末，其主要的作用不僅能延長生命、改善生活質量，減輕放、化療的毒副作用，更能夠一定程度上預防腫瘤的轉移和復發。扶正當以陰陽氣血為綱，或養陽、或養陰、或補氣、或補血，因病制宜。特別對于食欲不振或者胃氣虛弱者，尤其應該先調養胃氣。王老師的經驗，若針對僅胃納欠佳的患者，或以辛甘化陽法調養胃氣，取桂枝湯合四君子湯加減，老師認為桂枝湯是調理脾胃的圣藥，加四君子湯健脾補氣，效果滿意；若遇脾陰、胃陰不足的患者，則以甘淡養胃，可以用葉天士養胃湯加減主之，方中山藥更是被譽為甘淡養陰之圣藥，甘則能補，淡則能滲，甘淡屬土用補脾陰；另外根據《內經》“土得木而達”的理論，老師在養胃治療的同時加入疏肝藥物如柴胡、枳殼、陳皮、制香附、砂仁等，能獲得增進食欲之效。現患者已處于胃氣存亡之際，當以補氣養陰為主，尤其是滋養胃陰。針對此類胃陰不足的患者，老師善用葉天士之甘寒養陰之養胃湯少加補氣藥主之。

2.2.2 適時祛邪：所謂適時，也就是在正氣尚能忍受攻伐的時機進行祛邪治療。對癌癥來說，邪氣主要有三類：痰凝、血瘀、毒聚。對腫瘤病人之痰凝，主要治法有：理氣化痰、清熱化痰、溫化寒痰、通絡化痰及散瘀化痰，根據其治療原則，因機選藥。祛瘀主要治法有：清熱活血、活血止血、化瘀止痛、軟堅散結等。老師將活血化瘀藥物主要分為三類：其一為養血和血，如當歸、丹參、雞血藤等；其二為活血化瘀，如川芎、紅花、澤蘭葉、留行子、桃仁、赤芍等；其三則為破血化瘀類，如三棱、莪術、炮山甲、水蛭等。臨床應用時可以靈活使用，不可拘泥。關鍵是根據病邪之輕重，正氣之盛衰。腫瘤病人之毒聚，其毒可為放化療之藥物毒，也可為病理產物凝聚之癌毒。若病人正氣尚足時，治療中可采用以毒攻毒治法，以毒性藥物攻毒治之。老師認為，使用有毒中藥必須遵循三個原則：一是根據《素問·六元正紀大論》之“有故無殞亦無殞”的原則，“有是病用是藥”，誠如張介賓所說“藥之為用，因毒而能”“有病服藥，藥之毒性有病相當，無病服藥，只有元氣相當”。二是應該“中病即止”，不僅能減少藥毒的蓄積，同時也為下次的攻邪保存實力，避免決堤之勢。其三，《素問·五常政大論》中提到“大毒治病，十去其六”，在治療時應注意掌握用藥的劑量，不可孟浪從事；再則在治療此類患者時要斟酌藥物之配伍，以期達到減毒增效之功。

2.2.3 隨證治之：張仲景在《傷寒論》第十六條曰：“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。”在癌證治療中除了掌握辨證論治的原則外，根據癥狀，隨證治之。如針對消化道反應，以扶助胃氣為主（方法如前所述）；針對放化療后的骨髓反應，以補氣養精法，藥用黃芪、黨參、太子參、白術、茯苓、山藥、甘草、黃精、女貞子、當歸、雞血藤、桑葚子之類；針對肝腎功能毒性，采用補養肝腎，佐以清熱解毒之法，如一貫煎、六味地黃丸等，加生甘草、綠豆、干姜等；針對麻木、疼痛之類的感覺障礙，則往往采用活血養血祛風之法，藥用當歸、丹參、紅花、川芎、桃仁、赤芍、王不留行、澤蘭葉、木瓜、地龍、地鱉蟲等。

3 脈案

本病患者因“卵巢癌術后近1年，下腹脹痛2月”入院，刻下：神氣消索，目光呆滯，語聲低微，形體羸瘦，呈惡液質，但腹脹如鼓，不能觸碰，惡心嘔吐不欲飲食，稍動即感胸悶心慌，大便偏干，小便黃，尿少，夜寐尚可。舌光、無苔，脈細弱無力。四診合參，乃癥瘕病，證屬氣陰兩虛、胃陰虧耗證。病已至癌證晚期，恐回天乏力，亟宜治以補氣養陰、扶助胃氣，冀垂危于萬一，以盡人事。方擬養胃湯合四君子湯消息。藥用：西洋參、扁豆各15g，北沙參、麥冬、玉竹、石斛、枳殼、白芍各12g，茯苓、山藥、白術、炒谷芽、炒麥芽各30g，竹茹、甘草各6g。3劑。水煎服，每日2次。

按：患者癌病已至晚期，陰陽氣血俱虛，尤在涇《金匱要略心典》：“欲求陰陽之和者，必求之于中氣。”患者目前“留得一分胃氣，便有一分生機”。本方以補氣養陰為主。方中以西洋參、北沙參、麥冬、玉竹、石斛之甘寒養陰藥物養胃陰之虧耗，久損重虛，重用茯苓、山藥之甘淡藥以補脾陰，白術、谷芽、麥芽、扁豆以其開胃健脾之效，佐以枳殼、白芍、甘草，酸甘化陰，緩急調理。

2017-03-20

告作者

國家中醫藥管理局王慶其全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目，編號：國中醫藥人教發〔2013〕47號；上海市中醫藥發展三年行動計劃丁氏內科學術流派裘沛然學術思想傳承規律和模式研究，編號：ZY3-CCCX-1-1001

#通訊作者：王慶其，E-mail：wang_qin_qi@sina.com

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