后路跨傷椎與經傷椎內固定治療胸腰椎骨折療效分析

王硯軍+劉鐵軍+胡明恩

【摘要】目的：分析跨傷椎內固定和經傷椎內固定治療胸腰椎骨折的手術療效。方法：胸腰椎骨折行后路椎弓根系統內固定術，按手術方法分為A組18例和B組14例。分別計算手術時間、術中出血量、測量椎體前緣高度比、 Cobb角。結果：所有椎弓根螺釘均順利植入，螺釘長度及內固定穩定可靠。A組手術時間、術中出血量數據優于B組，有統計學意義（P<0.05）；術后兩組椎體前緣高度比， Cobb角沒有明顯差別，無統計學意義（P>0.05）。結論：脊柱短節段后路跨傷椎與經傷椎椎弓根系統內固定在傷椎高度的重建、后凸畸形的矯正以及維持效果相近，而在圍手術期手術時間、術中出血量、術后輸血量跨傷椎內固定比經傷椎內固定更具優越性。

【關鍵詞】跨傷椎內固定；經傷椎內固定；胸腰椎骨折

【中圖分類號】R687 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）07-0-01

隨著現代交通與工業發展，胸腰椎骨折發病率逐年增高，胸腰椎骨折通常有保守治療和手術治療兩種方法，穩定的胸腰椎骨折適宜非手術治療[1]，不穩定性胸腰椎骨折則需要手術治療。臨床上把胸腰椎骨折后脊柱不穩定理解為在生理負荷情況下不能夠維持椎體之間的正常生理解剖關系，從而引起脊髓或神經根的機械性創傷和繼發性損害，也會發展為功能障礙性畸形愈合或由于脊柱結構改變而導致的疼痛[2]。后路椎弓根釘內固定系統在胸腰椎骨折內固定治療中得到廣泛應用，經大量病例資料證實椎弓根釘內固定系統具有操作簡單，固定牢固，椎管減壓徹底，并發癥少，是一種成熟的脊柱內固定系統。在對胸腰椎骨折進行椎弓根螺釘固定過程中，傷椎是否需要置釘存在一定爭議。筆者對2011年1月至2014年1月本院收治的32例胸腰椎骨折患者采用經傷椎和跨傷椎內固定治療進行分析，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①患者經X射線、CT、MRI檢查為胸腰椎骨折；②無手術禁忌癥；③無需椎管減壓；

排除標準：①年齡小于18歲或大于65歲；②嚴重骨質疏松；③術后影像學資料不完整

隨機將32例患者分為A組和B組，A組18例，男15例，女3例，年齡27～61歲，平均（38.34±4.12）歲，損傷節段：T111例、T12，7例、L1，7例、L2，2例、L3，1例。；B組14例，男12例，女2例，年齡31～59歲，平均（37.45±3.85）歲，損傷節段：T111例、T12，6例、T1，6例、L2，1例。兩組患者年齡、性別、損傷節段等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 跨傷椎置釘

全身麻醉，取俯臥位。手術全程在C型臂透視下進行，以傷椎棘突為中心，沿各棘突連線縱行切開，顯露傷椎及其上下各1個椎體，按照Weinstein解剖定位法確定進釘點，在傷椎上下各一個椎體的兩側椎弓根，置入合適長度的4枚椎弓根螺釘，透視證實椎弓根螺釘位置、長度滿意，安裝連接棒，行椎間撐開復位并固定，安裝橫向連接桿。為避免傷椎撐開后會出現“空殼”改變，于傷椎椎弓根處用植入小顆粒骨，植骨來源使用同種異體輻照骨。術后常規放置引流管，于48小時內拔除。

1.2.2 經傷椎置釘

在跨傷椎置釘的基礎上，同樣方法在傷椎植入2枚椎弓根螺釘（共6枚）。

1.3 評定方法：計算術中出血量（ml）、出血時間（min），術后輸血量（ml）、椎體前緣高度比，Cobb角。

1.4 統計學方法

使用SPSS13.0進行數據處理。數據符合正態分布，各指標用（±s）描述，采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗。顯著性水平a=0.05。

2.結果

所有椎弓根螺釘經C型臂透視位置良好，內固定穩定。術后兩組均未出現椎弓根螺釘松動、斷裂，未出現嚴重手術相關并發癥。無患者出現脊髓神經癥狀等情況，B組術后有3例輸血患者。

A組出血量（310.7±24.5）ml，手術時間（85.1±15.5）分鐘，B組出血量（438.2±29.1）ml，手術時間（107.1±20.1）分鐘，兩組比較差異有統計學意義（P0.05），A組術后沒有輸血病例，B組術后有3例輸血病例，兩組比較差異有統計學意義（P

3.討論

胸腰段骨折發病率較高，屬于多發性損傷。不穩定性胸腰段骨折多數需要手術內固定治療。Roy.Camille等發明的經椎弓根鏍釘固定技術在臨床上已經得到廣泛應用[3]。后路椎弓根鏍釘同定因其特有的生物力學優勢，應用指征廣泛，從外傷引起的脊柱不穩，到脊柱腫瘤、感染和退變性疾病均可應用[4-8]。經大量病例資料證實后路釘棒內固定系統具有操作簡單，固定牢固，椎管減壓徹底，并發癥少。

有文獻報道經傷椎置釘可以避免平行四邊形效應，6枚螺釘固定比4釘穩定性好，能最大限度地減少術后傷椎高度丟失，但傷椎置釘也有一些缺陷[9]：傷椎螺釘擠壓椎弓根及椎體后份骨折塊，可能加重椎管內骨塊的移位而造成脊髓神經損傷；傷椎螺釘在椎體內向前移動可能造成骨塊復位丟失或前方軟組織損傷；傷椎螺釘延長了手術時間，增加了出血和感染機會；椎弓根骨折擰入螺釘容易偏離方向，可能進入椎管或錐體外而造成神經血管損傷；由于傷椎關節突及其附近的骨折，可能造成椎弓根入釘點的判斷困難或進釘失敗。

跨傷椎置釘存是否存在平行四邊形效應，正確植入椎弓根螺釘可以有效避免平行四邊形效應，增加穩定性，椎弓根螺釘置釘方向應為上一個鄰近椎置釘方向由后上向前下達椎體前緣中下三分之一交界處好，傷椎下方的置釘方向由后下向前上達椎體前緣中上三分之一交界處好，這樣能活動較長的杠桿力臂，避免平行四邊形效應，后柱骨折復位時應盡可能撐開，能最大程度復位骨折塊和糾正后凸角[10]。術后正確佩戴支具，康復訓練，對避免傷椎高度丟失、內固定失效起到非常重要的作用。盡管術后即刻傷椎恢復正常高度，但由于局部粉碎松質骨吸收而形成空化區域，這在合并骨疏松的患者尤其常見[11] ，若患者過早下地，此時內固定會承擔很大應力，內固定容易產生疲勞，可能出現松動斷裂，甚至椎高度進一步丟失[12] 。患者（尤其是骨質疏松）術后均應佩戴支具臥床8周，限制患者半臥或坐起，可自由翻身，2個月后開始坐輪椅或在人幫助下下地活動。支具使用約12周，臥床均在支具保護下逐漸活動，并維持支具保護10周左右。由于支具能限制患者前屈后伸，使應力始終通過脊柱的中柱向下傳導，而不通過前柱傳導，避免椎弓根螺釘過度承重，減少內固定疲勞斷裂、松動發生率[13] 。而且支具保護可以分擔傷椎受力及內固定系統受力，保護傷椎及內固定系統，在空化區新骨形成前和（或）骨折線消失前減少傷椎高度丟失及斷釘斷棒發生率。

綜上所述，A組在手術時間、出血量、輸血量等指標均要明顯優于B組，差異有統計學意義（PO.05），因此跨傷椎椎弓根螺釘內固定是一種治療胸腰椎骨折安全可靠的方法。

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